下肢骨病変は、良性および悪性骨腫瘍によって共有される複雑なプレゼンテーションだけでなく、重複する特 これらの課題を考えると、これらの著者は、異なるイメージングモダリティの長所と短所を議論し、骨肉腫と線維肉腫から骨芽細胞腫と一院性骨嚢胞に至るまでの骨病変の様々な上の重要な洞察を提供しています。
骨腫瘍の評価は、いかなる開業医にとっても挑戦であり得る。, 目的はオフィスまたは病院の設定の悪性の骨の損害から良性骨の損害を識別することです。 骨病変を有する患者を評価する際には、複数の要因を考慮することが重要である。 通常、患者の年齢、体内の病変の位置、骨内の病変の位置、およびx線所見に基づいて、腫瘍が良性または悪性である可能性を狭めることができます。1
ただし、これは必ずしも一様に真実ではないことに注意することが重要です。, 特定の良性腫瘍も同様の特徴を示すことがありますが、積極的な病変は悪性である傾向があります。2また、病変が”原発性”腫瘍であるか、または身体の別の領域から転移した”二次性”骨腫瘍であるかを判断することも同様に重要である。 特徴的に、多くの悪性腫瘍は、病変に関連する痛みの臨床症状を有するが、これはまた、いくつかの良性腫瘍に当てはまることができる。
骨病変を評価するための最も有用なモダリティは、プレーンフィルムx線写真である。, X線写真の利点は、原発病変を評価するときに、骨腫瘍のサイズ、位置および攻撃性に関する重要な情報および特性を提供できることです。1,3,4のレントゲン写真の調査結果は鑑別診断を確かに助けることができ、骨の破壊およびperiosteal応答のパターンへの注意を指示することは重要です。
疑われる病変が攻撃的で悪性である可能性が高いと判断した後、他の画像診断法を利用する。, 磁気共鳴画像法（MRI）は、問題の病変が悪性である可能性が高い場合、”選択のモダリティ”と考えられています。1MRIの利点は、骨髄の変化および病変の程度を評価する能力である。 MRIの欠点は、”浮腫、膿および腫瘍”浸潤を表すことができる低T1および高T2シグナルの所見を有する多くの病変のために特異性を欠くことがあ1
コンピュータ断層撮影（CT）スキャンはまた、単純なx線写真が表すことができるよりも微妙な骨の変化を観察するのに有益であり得る。, コンピュータ断層撮影スキャンはまた、骨生検に有用であり得る。1,5
特に転移性病変の症例に関しては、骨シンチグラフィーは別のイメージング技術であり、Tc-99mビスホスホネートによる骨ターンオーバーの検出に非常に敏感である。6疑いが残っている場合は、骨生検を介して骨病変の確定診断を確認してください。,
攻撃的および良性の骨病変のX線写真プレゼンテーションへのガイド
骨病変のx線写真の外観および骨破壊のパターンは、特定の病変の 骨膜反応も同様に病変の攻撃性へのガイドすることができます。 しかしながら、良性および悪性の骨病変は、”高度の重なり”を有し得、攻撃的な病変は、比較的良性の出現する骨膜反応または全くないことを有し得る。,”1,7これはまた、あまり攻撃的でないように見える病変に関連して骨破壊のパターンに当てはまります。
骨破壊パターンには、地理的、蛾食べ、浸透性の三つのタイプがあります。
良性骨病変は、典型的には地理的骨破壊を示す。 このタイプの病変は、通常、明確に定義されたマージンを有する成長が遅い腫瘍である。 より厚い硬化性縁を示す病変もまた、あまり攻撃的でない傾向がある。,2このパターンは通常良性ですが、このパターンは悪性疾患、骨髄炎および転移性病理にも存在する可能性があることに注意してください。 従って、このパターンのない良好なプロセス。2
骨破壊の蛾を食べたパターンは、より積極的な病変を示しています。 典型的には、正常骨と異常骨との間のより長い転移領域が存在し得、これは急速に成長する病変を示すものである。 悪性腫瘍および骨髄炎は、このパターンを表示することができます。
浸透性骨破壊は、マージンの定義が不十分な悪性プロセスを示す。, これらの病変は急速に成長しており、画定が不十分である。
骨膜反応は、問題の病変の相対的攻撃性に関する骨病変の評価を助けることができる。 典型的には、骨膜バットレスおよび骨膜の肥厚は、腫瘍が新しい骨膜骨形成を伴う骨の皮質をゆっくりと”侵食”する過程を伴うゆっくりと成長する病2
その他の骨膜反応は、急速かつおそらく攻撃的な腫瘍増殖を示すものである。, コッドマンの三角形は、骨皮質を通って突出している積極的な病変による骨膜の三角形の隆起である。 サンバーストおよびヘア-オン-エンド骨膜形成はまた、攻撃的な骨腫瘍と関連しており、骨膜骨のspiculesを放射している。 骨膜反応のタマネギの皮パターンは、新しい骨膜骨形成の複数の層のパターンであり、積極的な骨病変と関連している。
骨内の腫瘍の位置は、腫瘍の診断を助けることができる。, 横断面および縦面の両方における病変の位置を確認するためには、複数の単純なフィルムビューを得ることが重要である。
横平野の病変は、中央、偏心、皮質および隣接する皮質のように同定される。 例えば、内軟骨腫は、典型的には、髄質管の中央部に位置し、中枢病変と呼ばれる。 ほとんどの骨腫瘍は、縦平面と同様に横平面における骨内の位置に対する好みを有する。 長骨では、これらの面は骨端、骨幹および骨幹である。, 例えば、骨肉腫および軟骨肉腫は、形而上病変である傾向がある。
反応性骨髄浮腫および腫瘍周囲浮腫の量は、原発性骨病変の攻撃性についての洞察を与えることができる。 MRIの利点はT2および短いtauの逆転の回復(STIR)のイメージ両方の液体に高い感受性である。1つの調査は骨の腫瘍の査定で、より少ない骨髄の浮腫が敵意の高められた確率と相関するかもしれないことが分りました。1,8,9したがって、小さな腫瘍の周りの骨髄浮腫の増加は、良性のプロセスを示す可能性が高い。,1これらの知見は、一般的に非特異的であるが、疑わしい骨腫瘍の分化を助けることができる。
悪性骨腫瘍の適切な概要
ほとんどの骨病変の診断に関しては、多くの要因を考慮する必要があります。 医師は通常、画像所見だけでは正確な診断を行うことはできません。 正確な診断には、臨床症状、患者の年齢、骨病変の位置および部位、およびｘ線所見が重要である。,3,10
Maらによるある研究では、mri研究とプレーンフィルムおよび臨床所見により、悪性および良性腫瘍の診断精度が73パーセントであり、MRI単独では55パーセントだけであることが分かった。1,11次は良性対悪性の骨の腫瘍の微分のpodiatric従業者を助ける臨床およびレントゲン写真の調査結果の表示です。
骨肉腫。 これは多発性骨髄腫を除いて最も一般的な悪性骨腫瘍である。, また、小児期および青年期の最も一般的な原発性悪性骨腫瘍でもあります。 この腫瘍は”小児の全悪性腫瘍の0.2パーセント”を占め、男性と女性の発生率はほぼ等しい。12骨肉腫は、間葉系細胞を形成する骨に由来し、未成熟骨に影響を与える。 これらの腫瘍の約80％が長い管状骨に形成され、病変の40％が大腿骨に形成され、病変の16％が脛骨に発生する。,10
この悪性腫瘍は、思春期の成長中の人生の第二十年のピーク発生率を有する10-25歳の患者において最も一般的である。13病変は、人生のこの段階の間に加速された骨の成長のために、骨の骨幹端領域に最も頻繁に影響を及ぼす。 臨床提示は普通swelling張の可能な不平また更に触知できる固まりの影響を受けた領域上の苦痛を含みます。 また、これらの腫瘍が病変と関連する軟部組織塊を有することも珍しいことではない。, 正常な実験室試験は腫瘍の骨の生産による高められたアルカリホスファターゼのレベルをもたらすかも
この悪性腫瘍に共通するX線所見は、溶解性病変および硬化性病変、および皮質骨破壊の混合物である。13の骨膜反応は、サンバースト反応やコッドマンの三角型反応などの積極的な所見に関連するものである。 をMRIによるT2攪拌加重画像で低信号T1重み付きます。 ガドリニウム投与は、腫瘍のシグナル強度の増強を助ける。,10磁気共鳴イメージ投射はまたepiphysisに積極的な腫瘍の広がりの査定で非常に貴重で、neurovascular介入の決定を援助できます。13
ユーイング肉腫。 小児期および青年期における骨の第二の最も一般的な悪性腫瘍は、ユーイング肉腫である。 これらの腫瘍は、神経外胚葉起源のものであると考えられ、本質的に非常に攻撃的である。 ピーク発生率は15歳であり、これらの新生物の約90パーセントは5歳から30歳の間に発生する。,10ユーイング肉腫は男性でより一般的であり、ほぼ独占的に白人で発生します。
臨床的提示は骨肉腫と非常によく似ており、痛みが一般的な所見である。 さらに、腫脹および体重減少も起こり得る。 この腫瘍に骨のmetadiaphyseal地域で一般に腿骨および脛骨に影響を与えるより低い先端の長い骨のための好みがあります。13ユーイング肉腫の単純なx線所見は非常に積極的です。 これらの変更は皮層の腐食および悪い骨の差益を用いる骨のosteolysisを含んでいます。, これらの病変は、タマネギの皮およびヘアオンエンドパターンのような積極的な骨膜反応を示す。 MRI所見は、T1イメージング上の低信号強度を有する骨肉腫に非常に類似しているが、T2およびSTIR画像上の感度を増加させた。13
線維肉腫。 これは、人生の第三から第六十年に発生するまれな、悪性結合組織腫瘍です。 これらの腫瘍は男性および女性に均等に起こり、ケースの70パーセントを占める長い骨のmetaphyseal地域にありがちです。,患者における10の臨床所見は、可能性可動域の制限を伴う痛みおよび腫脹の愁訴である。 線維肉腫はまた骨のepiphyseal地域に伸びるために知られ、ケースの80パーセントまで膝のまわりで起こります。10
x線写真の提示は、典型的な骨破壊的なパターンを有する積極的な骨病変のものである。 これらの病変は、骨膜反応がほとんどまたは全く存在しない積極的な骨破壊を有する傾向があることに注意することは興味深い。
軟骨肉腫。, 軟骨肉腫は、人生の第三から第六十年の間に発生する悪性の軟骨形成腫瘍である。 これらの腫瘍は、大腿骨が最も一般的である長骨に発生する症例の45％を有する男性においてより頻繁に発生する。 これらの腫瘍は、最も一般的に骨の骨幹端領域に位置するが、骨端にも広がることが知られている。 臨床提示は可能な柔らかいティッシュ固まりを明らかにする身体検査の苦痛の徴候を含んでいます。 さらに、患者の3パーセントまで病理学のひびと示すことができます。,10
軟骨肉腫は、複数のx線所見に基づいて低から高品位の腫瘍であると定義されている。 低悪性度の腫瘍は良性軟骨内腫と非常によく似た所見を有する傾向があり、ｘ線写真、組織学的検査および臨床検査で診断することは困難である。14単純なレントゲン写真検査は、複数の所見に基づいてこれらの腫瘍の診断を支援することができます。 典型的には、腫瘍内のよく組織された石灰化および石灰化性の”輪”は、より低悪性度の軟骨肉腫を示すものである。,10長い管状骨では、散乱石灰化を伴う骨溶解および骨内骨破壊のx線写真の外観が明らかであり得る。 これらの腫瘍のこれらのｘ線写真の外観は様々であり、骨破壊またはゆっくりと進行する所見の外向きに積極的な特徴を有し得る。
良性骨腫瘍について知っておくべきこと
悪性骨腫瘍と同様に、骨病変の最も可能性の高い診断を決定する際には、臨床的およびx線, ほとんどの良性骨病変は、下肢の悪性病変と同様の積極的な骨破壊パターンまたは骨膜反応を示さない。 したがって、足病医は、鑑別診断を絞り込み、患者にとって最良の行動方針を決定することが容易にできるべきである。 以下は、足および下肢に見られる一般的な良性骨病変およびそれらの特徴的なx線所見の例である。
骨軟骨腫。 最も一般的な良性骨腫瘍である骨軟骨腫は、すべての原発性骨病変の最大15％を占めています。,15これらの腫瘍は、人生の最初から第三十年の間に発生する傾向があります。 これらの軟骨によって覆われる骨の多い投射は長い骨のmetaphysisに起こりがちで、ケースの10パーセントで手またはフィートの小さい骨を含みます。10
臨床所見は、通常、痛みを伴わない、成長が遅い塊のものである。 放射線学的には、これらの骨の隆起は近くの関節から離れて成長する傾向があります。 骨軟骨腫はほとんど非常に低い発生のchondrosarcomasに変形するために注意されませんでした。,15,16MRI所見は、T2重み付け画像上の強度の増加を示し、疑わしい悪性腫瘍の場合における軟骨キャップの変化を決定するために使用され得る。15足では、骨軟骨下外骨症は骨軟骨型の病変である。 典型的には、この病変は、痛みおよび腫脹の臨床的患者所見を伴う遠位外反母趾の最も背側側面で生じる。
エンコンドロマ。 軟骨腫は、手および足に頻繁に発生する良性の硝子軟骨腫瘍である。 これらの腫瘍に女性の配分に等しい男性があり、生命の第一そして第三十年の間に起こります。, 内軟骨腫は、大腿骨および脛骨などの骨の形而上領域に存在する傾向がある。 手と足では、これらの腫瘍は骨の骨幹領域でより多く発生する可能性があります。 非常にまれに、これらの腫瘍は軟骨肉腫に変わることがあります。 Ｘ線写真では，病変は孤立性のよく縁縁のある腫瘍であり，骨内皮質浸食を示す可能性がある。 MRIの調査結果は高いT2信号の強度および低いT1信号の強度の明確に定義された損害を示します。10
類骨骨腫。, これは、良性の骨形成腫瘍であり、人生の第一および第二の数十年の間に男性においてより頻繁に発生する。 病変は、骨硬化症の外側のゾーンを有するコア血管組織で構成される。 古典的な臨床提示はサリチル酸塩と取り除かれる夜苦痛のそれです。 これらの腫瘍は、主に長骨の骨幹を伴い、まれに大腿骨、脛骨および足の骨に見出されることはない。 放射線学的には、これらの病変は、骨硬化症および皮質肥厚に囲まれた放射線透過性の皮質病変であり、通常は直径1cm未満である。,
骨芽細胞腫。 比較的良性の骨腫瘍である骨芽細胞腫は、攻撃的で悪性になることがあります。 これらの腫瘍は生命の第二そして第三十年の間の男性に最も一般に発生します。 患者の臨床的存在と夜の痛みのためにはこれを免れることができないとsalicylates. 骨芽細胞腫は最も頻繁に長骨の骨幹に局在し、症例の10パーセントは手足の骨に位置する。10
単純なx線写真では、これらの病変は広がりや骨溶解性であり、骨硬化症および骨膜炎も存在する。, しかし、x線写真の提示は診断を困難にし、戻る病変は悪性骨芽細胞腫を表す可能性があります。
巨細胞腫瘍。 巨細胞腫瘍は、結合組織、間質細胞および巨細胞からなる攻撃的な腫瘍である。 これらの腫瘍は生命の第四及び第五十年の間の女性でより頻繁です。 臨床的に、患者は病変部位で痛みおよび腫脹を経験する。 これらの病変は、大腿骨を含む症例の30％および脛骨を含む25％を有する下肢では珍しいことではない。,10腫瘍は骨幹端に由来することがあるが、通常は長骨の骨端領域にまで及ぶ。
単純なフィルムでは、これらの膨張性病変は骨溶解性であり、軟骨下骨に広がり、皮質の薄化も示す傾向がある。 病変の余白は、よくまたは不十分に定義することができ、かなり大きくなる傾向があります。 病変の磁気共鳴画像は、病変の程度を決定し、高いT2信号強度を示すのに役立ちます。
一院骨嚢胞。, これは生命の第一および第二十年の間の男性により頻繁に発生する未知の起源の良性腫瘍です。 これらの病変は、通常、本質的に無症候性であり、典型的には病理学的骨折後に発見される。
下肢において、これらの腫瘍は、大腿骨および脛骨の長い管状骨の骨幹端領域に位置し、流体で満たされている。 20歳以上の患者の病変は、無名骨および踵骨に位置する傾向がある。, これらの病変の単純ｘ線写真は、皮質薄化およびいくつかの骨の拡張を伴う放射線透過性の中央に位置する腫瘍を示す。10
踵骨病変は、通常、明確に定義され、骨の中立三角形に位置する。 倒れた断片徴候は、病理学的骨折を伴う典型的なものであり、嚢胞の従属的側面に”浮遊する”骨折した骨の断片を表す。
結論として
骨腫瘍は、最も経験豊富な放射線科医または腫瘍専門医にとっても挑戦することができる。, 良性と悪性の可能性のある病変とを区別するための鍵は、両者の基本的なx線写真の違いを理解することです。 足病医は、患者の臨床所見、年齢、骨における病変の位置および腫瘍のｘ線写真の外観に基づいて鑑別診断を絞り込むことができるはずである。
これを確認した後、医師は、患者に可能な限り最良の予後を与えるための最良の行動方針を決定することができる。, 必要ならば、これらの腫瘍の処置と経験される外科医は正確な診断および処置の養生法を定めるのを助けるように骨のバイオプシーを得るかもし
博士ドルチェは、足病医学のオハイオ大学で足病外科の部門の元会長です。 オハイオ州ノーウォークで個人練習をしている。
博士ブラウンはウースター、オハイオ州のクリーブランドクリニック財団のスタッフ医師です。,
さらなる読書については、今日の足病学のAugust2004号の”下肢の悪性骨腫瘍の診断”またはMay2004号の”下肢の良性腫瘍の診断方法”を参照してください。 アーカイブにアクセスするには、www.podiatrytoday.com.