脱水治療と管理

水分補給と栄養は、急性下痢の経過に最も大きな影響を与える介入です。 脱水の重症度および再水和の早期開始の評価のための臨床的脱水スケール/スコアの使用は、転帰にプラスの影響を与える可能性がある。

ロペラミド、アヘン剤、抗コリン薬、サブサリチル酸ビスマス、吸着剤などの薬物は、疑わしい有効性および潜在的な副作用のために脱水には推奨されない。,

重度の脱水は、高ナトリウムまたは低ナトリウム状態と同様に、等張生理食塩水による再水和のための入院を保証する。

経口再水和療法（ORT）に耐えられないことは、経鼻胃または静脈内輸液療法のための入院を必要とする可能性がある。

経口補水溶液

胃腸炎の間、腸粘膜は吸収能力を保持する。 正しい割合のナトリウムおよびグルコースは、腸管腔からの流体と受動的に循環に共輸送することができる。, 適切な溶液による迅速な経口再水和は、血管内容積の回復およびアシドーシスの矯正において静脈内輸液療法と同様に有効であることが示されている。

表3. 適切な経口補水溶液の組成（新しいウィンドウで表を開く）

世界保健機関（WHO）および国連国際児童緊急基金（UNICEF）は、経口補水溶液の標準および低浸透圧

表4., WHO-UNICEF経口補水液（新しいウィンドウで開く表）

市販の補水液はすべて、経口補水療法（ORT）に許容される。 それらはグルコースの2-3g/dL、ナトリウムの45-90mEq/L、基盤の30mEq/L、およびカリウムの20-25mEq/Lを含んでいます。 浸透圧は200-310mOsm/Lである。,

重度の急性栄養不良および下痢を有する小児では、低浸透圧経口再水和溶液（ORS）（浸透圧：245、ナトリウム：75mEq/L）を加えたカリウム（20mmol/L）は、世界保健機関が推奨する再水和溶液（ReSoMal）（浸透圧：300、ナトリウム：45mEq/L）と同様に効果的であるが、より迅速に再水和を達成する。 両方の溶液も低カリウム血症に対して正しいが、低ナトリウム血症は低浸透圧ORS製剤で少数の子供に影響を及ぼす可能性がある。, これらの知見は、低浸透圧ＯＲＳがレゾームが利用できない地域（例えば、インド）における選択肢であり得ることを示している。

表5. 不適切な経口補水溶液の組成（新しいウィンドウで表を開く）

従来の透明な液体はORTには適していません。 多くは過剰な濃度のCHOおよび低濃度のナトリウムを含む。 不適切なグルコース対ナトリウム比は吸水を損ない、大きな浸透圧負荷は浸透圧下痢を引き起こし、脱水の程度をさらに悪化させる。,

軽度または中等度の脱水のためのORT

軽度または中等度の脱水は、通常、ORTで非常に効果的に治療することができます。

嘔吐は一般的にORTに対する禁忌ではありません。 腸閉塞、イレウス、または急性腹部の証拠が認められる場合、静脈内再水和が示される。

流体欠損を計算します。 軽度の脱水と一致する身体所見は、乳児では体重の5％、小児では3％の体液欠損を示唆している。, 中等度の脱水は、乳児では5-10％、小児では3-6％の流体欠損で起こる（表1および表2参照）。 流体欠損は4時間にわたって交換する必要があります。 重量の文書化された最近の変更は価値が利用できれば流動欠損を計算するための標準に残る。 （彼らは体重チェックを含む比較的頻繁によく保育訪問を持っているので、これは乳児に特に有用です。）

経口補水溶液は、胃の膨張および反射性vomiting吐を最小限に抑えるために、少量で非常に頻繁に投与されるべきである。, 一般に、毎分5mLの経口補水溶液が十分に許容される。 毎時の摂取量と出力は、介護者によって記録されるべきである。 子供が再水和になると同時に、嘔吐は頻繁に減り、より大きい液体容積は使用されるかもしれません。

嘔吐が持続する場合、経鼻胃管を介した経口再水和溶液の注入を一時的に使用して再水和を達成することができる。 経口再水和が許容されるまで、静脈内液投与（20-30mL/kgの等張塩化ナトリウム0.9％溶液1-2時間）も使用することができる。, Cochraneシステマティックレビューによると、脱水のためにORTで治療された25人の子供のために、一つは失敗し、静脈内療法を必要とする。

計算された流体欠損を置き換えることに加えて、便および嘔吐による継続的な損失を置き換える（体積を推定して置換する）。

子供が経口摂取に耐えることができるとすぐに、年齢に適した食事を開始することができます。

重度の脱水

実験室での評価と静脈内再水和が必要です。, 脱水の根本的な原因は定められ、適切に扱われなければなりません。

フェーズ1は、緊急管理、血行力学的完全性の回復に焦点を当てています。 重度の脱水は、迅速な治療を必要とする血液量減少ショックの状態によって特徴付けられる。 初期管理には、静脈内または骨内ラインの配置および20mL/kgの等張結晶（例えば、泌乳リンゲル溶液、0.9％塩化ナトリウム）の迅速な投与が含まれる。 脱水の重症度に応じて、追加の液体ボーラスが必要になることがあります。, 子供は頻繁に処置への応答を定めるために再評価されるべきです。 血管内容積が補充されるにつれて、頻脈、毛細血管補充、尿量、および精神状態はすべて改善するはずである。 60mL/kgの流体投与後に改善が観察されない場合は、ショックの他の病因（例えば、心臓、アナフィラキシー、敗血症性）を考慮すべきである。 血行動態モニタリングおよび変力性支持が示され得る。

フェーズ2は、フェーズ1の後の未処理赤字交換、メンテナンス液の提供、および継続的な損失の交換に焦点を当てています。, 維持の流動条件はinsensible流動損失と測定された流動損失（尿、腰掛け）と等しい。 通常の不感流体損失は約400-500mL/m2体表面積であり、発熱や頻呼吸などの要因によって増加する可能性があります。,

• 10kg未満=100mL/kg

• 10-20kg=1000+50mL/kg各kgについて10kgを超える

• 20kgを超える=1500+20mL20kg以上の各kgの/kg

臨床検査による重度の脱水は、幼児の体重の10-15％および高齢の小児の体重の6-9％の体液欠損を示唆している。, 毎日の維持の液体は流動欠損に加えられる。 一般に、推奨される投与は、この量の半分を8時間にわたって投与し、残りを次の16時間にわたって投与することである。 継続的な損失（例，嘔吐，下痢）は速やかに交換しなければならない。

子供がイソナトリウム（130-150mEq/L）である場合、発生したナトリウム欠損は、フェーズ1プラス維持後の残りの液体欠損を5％のデキストロースとして0.45-0.9％塩化ナトリウムに投与することによって一般に修正することができる。, 尿の排出が確立され、血清のカリウムのレベルが安全な範囲の内にあればカリウム（20mEq/L塩化カリウム）は維持の液体に加えられるかもしれません。

欠損療法アプローチに対する代替アプローチは、迅速な補充療法である。 このアプローチでは、重度の等ナトリウム脱水を有する小児に、等張塩化ナトリウム溶液または授乳中のリンゲル溶液の20-40mL/kgを15-60分間投与する。 灌流が回復するにつれて、子供は改善し、残りの再水和のために経口再水和溶液を許容することができる。, このアプローチはhypernatremicまたはhyponatremic脱水のために適切ではないです。

低ナトリウム脱水

低ナトリウム脱水のフェーズ1管理は、等ナトリウム脱水のそれと同じである。 20mL/kgの等張（0.9％）塩化ナトリウム溶液または授乳中のリンゲル溶液による急速な体積expansion張を投与し、灌流が回復するまで繰り返すべきである。

重度の低ナトリウム血症（<130mEq/L）は、水分損失を超える追加のナトリウム損失を示します。, フェーズ2管理では、イソナトレミック脱水と同様に再水和が計算されます。 付加的なナトリウムの欠損は計算され、再水和の液体に加えられなければなりません。 欠損は、ナトリウムを130mEq/Lに回復させるために計算され、以下のように48時間にわたって投与され得る：

単純化されたアプローチは、5％のデキストロースを0.9％の塩化ナトリウムを補充液として使用することである。 ナトリウムは注意深く監視され、流体中のナトリウムの量は遅い補正を維持するように調整されます（約<0.5mEq/L/h、補正目標は8mEq/l24,

補正中に血清ナトリウムレベルを頻繁に再評価することが不可欠である。 慢性低ナトリウム血症（>2mEq/L/h）の迅速な矯正は、中枢橋骨髄溶解に関連している。 徴候の低ナトリウム血症の急速で部分的な訂正は悪影響と関連付けられませんでした。 したがって、子供が症候性（発作）である場合、より迅速な部分矯正が示される。 高張（3％）塩化ナトリウム溶液（0.5mEq/mL）は、症候性低ナトリウム血症の迅速な部分矯正に使用することができる。, 4mL/kgのボーラス用量は、血清ナトリウムを3-4mEq/Lによって上昇させる。

高ナトリウム脱水

高ナトリウム脱水の第1相管理は、等ナトリウム脱水のそれと同じである。 等張塩化ナトリウム溶液または授乳中のリンゲル溶液の20mL/kgによる急速な体積expansion張を投与し、灌流が回復するまで繰り返すべきである。

様々なレジメンが正常に重度の高ナトリウム血症（>150mEq/L）の補正を達成するために従うことができる。, フェーズ2の管理では、最も重要な目標は、ステージ1ですでに行われていない場合は血管内容積を再確立し、血清ナトリウムレベルを基準範囲に10mEq/L/24h以下に戻すことです。

最も慎重なアプローチは、48時間にわたる流体欠損のゆっくりとした修正を計画することです。 十分な血管内容積の拡張の後で、再水和の液体は5%の右旋糖と0.9%の塩化ナトリウムで始められるべきです。, 血清ナトリウムレベルの観点から評価されるべきである毎に2 4時間です。 ナトリウムが0.5meq/L/h未満に減少した場合、再水和液のナトリウム含有量は減少する。 これはhypernatremic状態の遅い制御された訂正を可能にする。

高血糖および低カルシウム血症は、時には高ナトリウム脱水と関連している。 血糖値やカルシウム濃度を上昇させる緊密に監視されるべきである。,

薬理学的管理

以下に注意してください：

• 下痢止め剤は、嗜眠、呼吸抑制、昏睡などの副作用の発生率が高いため、推奨されません。

• ルーチン経験的抗生物質は避けるべきであり、いくつかの特定の下痢性疾患（例えば、溶血性尿毒症症候群、クロストリジウム-ディフィシル）を悪化させる可能性がある。

• 眠気や経口補水の障害などの副作用のため、市販制吐薬は推奨されません。,

• 170歳の3ヶ月から5歳の急性下痢で嘔吐と脱水を伴う研究では、経口オンダンセトロン（n=85）および標準脱水プロトコルの単回投与で治療を受けた人は、プラセボおよび脱水の標準管理（n=85）を投与された人よりも速い再水和、嘔吐エピソードの少ない、および介護者の満足度が高かった。,

• 救急部の研究では、オンダンセトロンは嘔吐の可能性を減少させ、経口摂取を増加させ、救急部の滞在期間を減少させることが示されているが、入院率または長期的な転帰に有意な影響を示さなかった。,

• 急性胃腸炎を持つ1313人のイタリアの子供のより最近の研究では、研究者は、最初の経口再水和が失敗した子供では、オンダンセトロンの単回経口用量は、静脈内水和の必要性だけでなく、嘔吐し続けた人の割合を減少させることがわかりました。 比較して，ドンペリドンは急性胃腸炎の間のおう吐の症候性軽減には効果がなかった。

• ジメンヒドリネートは、ヨーロッパおよびカナダで使用されているが、経口再水和を改善することは見出されていない。