ドキュメントは二つの非常に重要な目的を果たしています。 まず、それは刑務所からあなたを保ちます。 さて、さて、投獄は完全に現実的ではないかもしれませんが、医療提供者としてのあなたの行動が疑問視されるかもしれないシナリオがたくさんあり そして、医療の世界では、あなたがそれを書き留めなかった場合、それは起こりませんでした。 身体検査のあなたの調査結果だけでなく、ケアの計画のための推論を文書化することは、イベント別のプロバイダー、患者などの防衛として機能します。 あなたの行動に同意しない。,
第二に、ドキュメントはケアの継続性に役立ちます。 あなたは別のプロバイダが唯一の彼らは患者の状況に関してチャート全体に走り書き手書きチキンスクラッチの二行以上を残して見つけるために その人になるな 患者のためのあなたの調査結果そして計画を文書化することは他の提供者があなたの不在の個人を気遣い続けることを可能にする。 または、それは他が心配の計画のあなたの部分と干渉しないであなたと共に心配を提供することができるように可能にする。, くの皆様にはループを文書に試験の結果、次の手順になりました。※
実際に身体検査を文書化することは、あなたが学校で学んだように必ずしも正確に起こるとは限らないことに注意することが重要です。
効率的であるという圧力の下で、ほとんどのプロバイダは身体検査の文書を必需品だけに省略しています。 ありとあまりにも多くの時間にポ含んでお書です。 の支払額がいくらまでするルールについては、それぞれの患者に出会い、ご本人が書くのを手を抜きには直接影響します。, 時代におけるバランスではどのくらいにはどのようにほとんど含ます。
ほとんどの場合、あなたは一人ひとりの身体システムのためのドキュメントを検査し、提供する必要はありません。 一般的な概要の目的のために、このテンプレートでは、各ボディシステムのダウンと汚れた概要を提供します。 実際には、主に患者の病歴とプレゼンテーションに関連するシステムについて文書化する必要があります。
最後に（免責事項アラート！）、この投稿は網羅的な文書参照ではありません。, それはあなたが臨床現場で使用できる実用的なツールであることを意味しています。 特定の患者では、このサンプルの書き込みに含まれていない所見に注意する必要がある場合があります。
あなたは繁栄する準備ができていますか？
一般的覚醒状態アラートおよびます。 急性の苦痛はありません。 よく発達し、水分補給され、栄養を与えられます。 年齢を記載して表示されます。
皮膚：発疹や病変のない、暖かく乾燥した無傷の皮膚。 民族性のための適切な色。 チアノーゼやクラブなしのネイルベッドピンク。
頭部：頭部は、圧痛、目に見えるまたは触知可能な腫瘤、くぼみ、または瘢痕化を伴わない正常頭症および非外傷性である。, 毛は正常な質および均等に配られてです。
目：視力は矯正用レンズなしで20/20です。 結膜は滲出液または出血なしに明確である。 強膜は非ictericです。 EOMは無傷です、PERRLA。 Fundiは視覚ディスクおよび容器を含んで正常現われます。 眼振の兆候はありません。 眼瞼は、腫脹または病変のない外観が正常である。
耳：外耳および外耳道は柔らかくなく、腫れもありません。 運河は排出なしで明確である。 鼓膜は正常なランドマークと光のコーンで外観は正常です。, 聴覚はささやいた声に良い鋭敏さとそのままです。
鼻：鼻粘膜はピンクで湿っています。 鼻中隔は正中線である。 Naresは両側に特許です。
喉：口腔粘膜はピンクで湿っており、歯列は良好である。 病変のない外観で、良好な対称運動を有する舌は正常である。 頬結節または病変は認められない。 咽頭は、扁桃の腫脹または滲出液のない外観で正常である。
首：首は腺症なしでしなやかです。 気管は正中線です。 甲状腺は腫瘤なしで正常です。 頸動脈パルス2+ブルートなしで両側。 JVDなし。,
心臓：外胸部は、リフト、ヒーブ、またはスリルなしで外観が正常である。 PMIは目に見えず、中鎖骨線の第5肋間腔で触診される。 心拍数とリズムは正常です。 いいえ雑音、ギャロップ、または摩擦は聴診されていません。 S1およびS2は聞こえ、正常な強度である。
呼吸器：胸壁は対称であり、変形はない。 外傷の兆候はない 胸壁は非柔らかいです。 呼吸困難の兆候はありません。 肺音は、ラレス、ronchi、または喘鳴なしで両側にすべての葉で明確です。, 共鳴はすべての肺野の打楽器に正常です。
腹部：腹部は柔らかく、対称的であり、膨満感のない非柔らかい。 目に見える病変や傷跡はありません。 大動脈は、bruitまたは目に見える脈動のない正中線である。 臍はヘルニアのない正中線である。 腸音は四つの象限すべてに存在し、正常である。 腫瘤、肝腫大、または脾腫は認められない。
性器/直腸：正常な直腸括約筋のトーン。 外的な固まりか損害無し。 便は外観上正常である。 グアチャールストン,
外性器は、病変、腫脹、腫瘤または圧痛のない外観が正常である。 膣はピンクで湿っており、病変や排出はありません。 子宮頸部は、病変またはびらんのない非柔らかいです。 子宮はanteflexed、非柔らかく、正常なサイズである。 卵巣は触知可能な固まりか拡大なしで非柔らかいです。
背骨：首と背中には変形、外部の皮膚の変化、または外傷の徴候がありません。 頚部脊柱、胸部および腰神経脊柱の湾曲は正常な範囲の内にあります。 肩と腰の骨の特徴は、両側的に等しい高さである。, 姿勢は直立しており、歩行は滑らかで安定しており、正常範囲内である。
棘突起の触診に圧痛は認められなかった。 棘突起は正中線である。 頚部、胸部および腰神経のparaspinal筋肉は柔らかくないし、痙攣なしでありません。
頸椎の屈曲、伸展、および左右の回転による不快感は認められず、全範囲の運動が認められる。 胸部および腰神経脊柱の屈曲、延長およびサイド-ツー-サイドの回転を含む動きのフルレンジは不快なしで注意され。
ストレートレッグレイズテストは両側陰性である。, 上肢および下肢への感覚は両側的に正常である。 クローヌスは記録されていない。 握力は両側的に正常である。 背筋/足底屈曲は両側正常である。
四肢：上肢および下肢は、圧痛または変形のない外傷性である。 腫れや紅斑はありません。 動きのフルレンジはすべての接合箇所に注意される。 筋力は5/5両側性である。 腱機能は正常である。 毛管結め換え品はすべての先端の3秒よりより少しです。 パルスは触知可能です。 安定した歩行が注目される。,
航海術：患者は目を覚ましており、注意深く、正常な発言で人、場所、時間を指向しています。 運動機能は両側上肢および下肢に筋力5/5で正常である。 感覚はそのまま両側にあります。 反射2+両側面。 脳神経は無傷です。 小脳機能はそのままです。 記憶は正常であり、思考プロセスはそのままである。 歩行異常は認められない。
精神医学：適切な気分と影響。 よい判断および洞察力。 視覚または聴覚幻覚はありません。 自殺または殺人念慮はありません。