オルダーソン博士は放射線科のフェローであり、ヒルトン博士は放射線科の臨床教授であり、CTセクションの共同チーフであり、Papanicolaou博士はペンシルベニア大学フィラデルフィア病院の放射線科の教授であり、CTセクションの共同チーフである。,
上部尿路のイメージングは、伝統的に静脈内（IV）尿路造影の範囲であったが、最後の十年にわたって、コンピュータ断層撮影尿路造影（CTU）は、尿路のイメージングにおける選択のモダリティとなっている。 いくつかの例外を除いて、最も顕著なのは急性側面痛および石疾患に対して行われた非補強CTのものであり、多くの泌尿器科の症状および状態がCTU, 新しいCTスキャナーの空間分解能と速度の改善を続け、高度なマルチプラナーとボリュームレンダリング画像再構成と組み合わせることで、CTUは腎臓と上部収集システム、尿管、および膀胱を一つの設定で評価することができる包括的な検査を行った。
CTUの適応症は進化し続けている。 一般にCTUのために参照される条件は腎臓および尿管の尿の微積分の病気、血尿、フランクおよび腹部の苦痛、疑われた腎臓またはurothelial新生物、いろいろ炎, 膀胱癌の治療のために最も頻繁に尿路転用を伴う膀胱切除術を受けた患者の経験は増加し続けており、CTUはリスクのある患者の尿路上皮のサーベイランスに一般的に使用されている。 現在、膀胱のCT尿路造影評価は、一般的に小さな表在性尿路上皮腫ようを排除するのに十分な正確さとは考えられておらず、膀胱鏡検査は完全なぼうこう評価のために適応されている。 病変を生検および切除する能力は、膀胱鏡検査の利点を加えられる。,
米国泌尿器科協会のベストプラクティスポリシーガイドラインでは、無症候性の顕微鏡的血尿を有する患者の初期画像検査としてIVまたはCT尿1同様に、放射線学のアメリカの大学は血尿の評価の最も適切なイメージ投射プロシージャとしてCTUを評価しました。1さらに、臨床的に重要なそれらのいくつかは、CTUを受けている患者の割合で見つけることができます。,1CTUに対する禁忌は、一般に、腎不全、前の重度の反応、または妊娠のためにヨード化造影を受けることができない患者に限定される。
技術
ほとんどのCTUプロトコルは、非コントラスト画像、拡張画像、および遅延画像を含む三相検査である。腎臓の上からぼうこうを通って伸びる1-3Noncontrastイメージは結石、脂肪containingんでいる損害および実質石灰化のために評価し、損害の強化の査定にベースライン減, 静脈内の対照は管理され、90から100秒の遅れに続いて、腹部および骨盤のスキャンはnephrographic段階の間に行われます。 Nephrographic段階の間の腎臓の同質な強化は小さい腎臓の固まりの検出を最大限に活用する。 最終的な取得は、収集システム、尿管、および膀胱の不透明化および膨張がある12-15分の遅延後の排泄段階の間である。 排泄物のイメージは尿路上皮の評価を可能にする。, 診断不均衡および腎造影の獲得は比較的容易に得られるが、排泄期における尿管の最適な不透明化および膨張はより問題となり得る。 尿管の最適でない膨張および断続的な蠕動波は、一つまたは複数のセグメントの限られた視覚化をもたらす可能性がある。 経口および静脈内水分補給、利尿剤投与、圧縮ベルトの使用、起こりやすい位置決め、および排泄取得前のログローリングを含む、視覚化を改善するための様々な技術が提案されている。,1,3-7
triphasic単一の膠灰粘土CTUの技術への代わりとして、割れた対照の膠灰粘土の技術は対照が単一の高めスキャンが得られる前に2つのbolusesとして与えられるという設計されていました。1目的とされた累積効果は、より小さいボーラスが排泄情報を提供し、第二の、より大きなボーラスが血管解剖学および腎実質に関する情報を提供することである。 このプロトコルの利点は、追加の取得を排除し、放射線量を減少させることであり、欠点は、尿管の信頼性の低い不透明化である。, 理想的なプロトコールは合意されていないが、多くのセンターは、造影剤投与（経口および/またはIV経路）の前に患者を水和させ、造影剤注入時にフロセミドIVを注入する。
多数の非常に薄い断面画像は、任意の選択された平面における軸方向に取得されたデータセットの等方的提示を可能にする。 多くの場合、ワークステーション上で、CT urogramsは頻繁にmultiplanar改革、最大強度投影（MIP）、および3次元ボリュームレンダリングされた画像を利用してレビューされます。 尿管の長さに沿った湾曲した平面改質もしばしば有用である。, これらの後処理技術は、放射線科医が病理学的変化をより完全に理解するためにデータと対話することを可能にするだけでなく、参照する医師に所見を伝えるのにも役立ちます。 所望であれば、これらの画像により精通している者のために、ＩＶＵ様投射画像を作成することができる。
放射線量
検査では腹部および骨盤の3つのCTスキャンが行われるため、患者への放射線量が懸念される。 ある研究では、CTUでは14.8mSv+/-90、IVUでは9.7mSv+/-3の平均有効線量推定値が報告されています。,2別の研究では、三相性CTUの総有効線量は20.1msvから66.3msvの範囲であることが報告されている。8したがって、総線量はIVUよりも有意に高くなる可能性があり、CTUの放射線量は1.5-2倍高いと報告されているものが多い。1,2用量を制限するために、腎臓よりも優れた上腹部は、排泄されていないおよび排泄されていない買収について除外される。, さらに、自動チューブ電流変調などの放射線低減技術を採用することができ、チューブ電位およびチューブ電流時間の製品は、画像品質を維持しながら露出過度を制限するために、各患者の体の習慣に自動的にカスタマイズされる。 石疾患の評価のための低用量非コントラストCTを評価する最近の研究は、精度を犠牲にすることなく、特定の患者集団において有意な用量削減が実,9それにもかかわらず、現時点では、ほとんどの著者は、CTUに関連する放射線量がIVUに関連する放射線量よりも大きいと報告しており、不必要な曝露を避けるために患者の選択基準および画像プロトコルの継続的な洗練を行うべきである。 腎および尿路病理
腎実質腫瘤
CTUによって、特に腎造影段階において、様々な良性および悪性の腎腫瘤がよく描出される。, 非コントラスト画像は、石灰化、病変内の巨視的脂肪、および出血性またはタンパク質性嚢胞性病変の高減衰を識別するのに不可欠である。 単純および複雑/複雑な嚢胞に加えて、他の一般的な腫瘤には、腎細胞癌および血管筋脂肪腫が含まれる。 あまり一般的ではない腫瘤には、腎リンパ腫（原発性または続発性）、脂肪性血管筋脂肪腫、多房性嚢胞性腎腫、オンコサイトーマ、および転移性疾患が含まれる。, 各病変のx線写真の特徴の詳細な説明は、このレビューの範囲を超えています。
腎乳頭/髄質異常
乳頭壊死は、鎮痛過剰使用、鎌状赤血球貧血、糖尿病、腎盂腎炎、腎閉塞、および腎静脈血栓症と関連している。10(p89,p151),11(pt3,sec3,p46)排泄期に同定された乳頭壊死は、髄質におけるコントラスト充填裂、一つ以上の乳頭内のコントラストコレクション、または脱落した乳頭からのcaliceal充填欠損を含むいくつかの所見を有することがある(図1)。,10（p89、p151）、11（pt3、sec3、p46）
腎尿細管拡張症は、収集尿細管の非石灰化嚢胞拡張によって特徴付けられる。10(p40)患者はしばしば無症候性であるが、微小血尿を有することがある。 古典的には”ペイントブラシ”の外観を有すると記述されており、コントラストは拡張した細管を不透明にし、その結果、乳頭先端から髄質に延びる密な線条が生じる。3,10(p40)髄様嚢胞性疾患のスペクトルの一部である髄様スポンジ腎疾患を有する患者は、尿石症の有無にかかわらず髄様腎石灰症を関連付けている(図2)。, 収集システム（腎臓、腎臓のpelves、尿管）
calyces、腎臓のpelves、および尿管は、様々な炎症性、外傷性、先天性および腫瘍性のプロセスによって影響され得る。
結腸diver室は、ほとんど、あるいはまったく意義の付随的所見である。 しかし、まれに、それらは石を含んでいるか、および/または妨害されるようになり、脇腹痛、血尿、または尿崩症を引き起こすことがあります。 萼の小さなアウトパウチングは、萼と連続したコントラストコレクションとして識別されます（図3）。憩室内の10（p43、pp105–106）石はnoncontrastイメージで最もよく識別されます。,
腎盂および/または尿管における小さな上皮下炎症性嚢胞は、それぞれ腎盂尿管炎および嚢胞性尿管炎を特徴付ける。嚢胞は、尿管の近位三分の一に最も一般的に複数の滑らかな充填欠陥として表示され、多くの場合、慢性尿路感染症や石に関連して見られています。6,10（pp191-192）、11（pt3、sec4、p10）所見は、両側対称または非対称または一方的であってもよい。膀胱の関与は膀胱炎cysticaと呼ばれます。, 放射線透過性充填欠損は多巣性尿路上皮癌と区別されるべきであり，通常はそれほど多くない。 尿管偽静脈炎症（図4）は、慢性炎症および尿路上皮新生物と関連している。 多数の小さい対照containingんでいるoutpouchingsは排泄のイメージで明白である。 この所見の意義は、尿路上皮癌のリスク増加との関連が報告されていることである。, 10(p89,p151)
尿管狭窄は、前の手術または器具、石の通過、原発性尿路上皮新生物、貫通傷害、前の放射線療法、虚血、後腹膜線維症、子宮内膜症、転移性腫瘍包囲、または感染症例えば、結核、住血吸虫症などの結果であり得る。).10(pp92,96,183-184,201)CT尿路造影は、狭窄の部位における焦点壁肥厚を診断し、その原因を示すことがある。 悪性狭窄と矛盾する場合，良性狭窄は内腔の不規則性がほとんどなくスムーズにテーパーされるべきである。, 原則として、近位尿路拡張および閉塞が共存する。
尿管に対する外傷性損傷は、最も頻繁に医原性であるが、鈍的または貫通した外傷性損傷に起因する可能性がある。 外傷性損傷後の血尿は、最初の臨床的手掛かりである可能性がある。 壁内血腫は、尿膜周囲脂肪の座礁を伴う壁肥厚として現れる（図5）。 尿管内腔が狭くなると、近位拡張が起こることがあります。 尿管の破裂または裂傷は、排泄画像で特定される排泄されたコントラストが収集系および尿管の外部に蓄積するため（図6および図7）。, しかしながら、疑われる尿管涙を診断する最も信頼できる方法は逆行性腎ogram造影であることに留意すべきである。
線維上皮ポリープは、正常尿路上皮によって裏打ちされた線維血管コアからなる尿管の良性中胚葉腫瘍である。6一般に孤立し、近位尿管で、腫瘍は通常長い茎によって付けられれば異なった獲得の間で動くために見られるかもしれない滑らかで長い満ちる欠,6それにもかかわらず、ポリープは尿路上皮悪性腫瘍と容易に区別されない可能性があり、したがって病理診断のために切除される。
尿路上皮癌の検出は、血尿を有する患者または上部路の監視を必要とする膀胱の尿路上皮腫瘍の病歴を有する患者において、おそらくCT尿路造影の主な役割であると考えられる。 尿路上皮癌、最も一般に移行上皮癌は、最も一般に60より古い男性に影響を与えます。,11(pt3、sec3、p103)危険因子には、喫煙の病歴、特定の染料およびプラスチックへの職業暴露、シクロホスファミドおよびその他の薬物使用の前、および住血吸虫症などの慢性感染症が含まれる。6,11（pt3、sec3、p104）患者は血尿または脇腹痛を報告するか、または閉塞性尿路症を呈することがある。 主に有茎または管腔内の成長および壁画浸潤を伴う固着を含む様々な成長パターンが記載されている。6,11（pt3、sec3、p103）腫瘍は、局在化しているか、尿路上皮に沿って広範囲に広がっているか、または尿路全体に多巣性プロセスとして存在していてもよい。, 腫瘍がcalycesまたは腎盂に発生する場合、中枢腎細胞癌からの分化が困難なことがあります。 浸潤性尿路上皮癌は、通常、腎輪郭に有意な変化はなく、正常腎に比べて減衰が減少した軟部組織新生物として、腎洞脂肪および腎実質に浸潤する傾向がある（図8）。 腫瘍ががくを閉塞する場合、がくは不規則または切断されているように見えることがあります。, 病変はしばしば腎造影段階で増強を示し、充填欠損（図9）または排泄段階で不規則な管腔輪郭として現れる。 尿路上皮肥厚は、しばしば腫瘍の広がりから生じる。
腎臓および尿管の先天性異常
馬蹄腎、交差融合の有無にかかわらず腎異所、バーチンの肥大柱、および腎無形成（時には同側精嚢の起源または嚢胞性拡張を伴う）を含む腎臓の先天性異常は、すべてCT尿路造影によってよく描かれている。,10(pp29-48)、11(pt3、sec3、pp6-15)異常な腎臓は、重複尿管、結石の病気、膀胱尿管逆流、外傷性損傷、および尿管骨盤接合閉塞によって複雑になることがあります(図10)。 ＣＴ尿路造影はこのような合併症を検出するのに適している。
尿管の先天性異常には、完全重複および部分重複、異所性尿管挿入、および同所性または異所性尿管細胞が含まれる（図11）。 しばしば、重複したシステムの上部極部分を排水する尿管は、下部極尿管の挿入に対して内側内側に位置する異所性尿管瘤に排水する。, 古典的には、上極尿管の尿管瘤は閉塞をもたらし、下極尿管の異常な挿入は膀胱尿管逆流をもたらす（Weigert-Meyer規則）。
膀胱疾患
CT尿路造影は、複数の膀胱異常を検出し、特徴付けるのに有用である。 ぼうこう内の結石は上部の地域のそれらに類似して現われ、noncontrastイメージで容易に見られます。, しばしば、結石は尿管尿管接合部またはその近くに見出され、遠位尿管に留まっている結石と、膀胱内腔に入り込み、従属壁に横たわっている結石とを区別する必要があるかもしれません。 これらの状況では、患者を腹臥位に置くことができ、骨盤を通る切片を繰り返すことができる。 尿管ぼうこう接合部に留まった石は位置を変えず、膀胱内にいない石は新しい従属壁に移動する。,
血尿が画像化の適応である場合、特に肉眼的血尿の設定において、膀胱内の管腔内血餅は、通常、尿路上皮腫瘍と区別することができる。 造影剤投与の前に、凝血塊は軟部組織減衰のものであろう。 静脈内造影注入後、凝血塊は増強しないが、尿路上皮腫瘍は通常そうである。
膀胱の憩室はかなり一般的であり、内腔と隣接する膀胱壁の焦点外出として現れる。 彼らは多分先天性、傍尿門（ハッチ）とurachal憩室のように、または取得しました。, 尿うっ滞のために憩室内に結石が形成されることがある。 憩室はまた、尿路上皮腫瘍の感染および発症の素因がある。
骨盤外傷の場合には膀胱破裂が見られることがあるが、膀胱破裂を検出するための推奨される画像法は膀胱造影であり、膀胱へのコントラストの直接点滴と通常のx線撮影またはCTのいずれかによる画像化を用いる。 膀胱損傷のタイプを正しく特定することが重要です。, 最も一般的なタイプである腹膜外破裂は、フォーリーまたは恥骨上カテーテルドレナージで保存的に治療される。 腹腔内破裂は直ちに外科的修復を必要とする。 混合型傷害も正しく識別する必要があります。 CTUおよび/またはCT膀胱造影は、膀胱損傷のタイプおよび後尿道破裂を診断することができる。 さらに、CTUは、下部尿管または膀胱と隣接する腸管または膣との間の瘻孔を診断するために使用される。 膀胱カテーテルを有する患者は、十分な膀胱dis満を達成するために検査中にカテーテルをクランプする必要があります。,
膀胱の尿路上皮腫瘍は、収集系または尿管を含むものと同様に、様々な外観を有し得る。 表在性腫ようは検出できないことがあり、これが膀胱鏡検査が膀胱の評価のためのゴールドスタンダードである理由の一つである。 しかし、データの蓄積は、CTUが膀胱癌の検出に信頼できることを示しています。13,14より進行した腫瘍は、ポリープ様、固着、または限局性またはびまん性の膀胱壁肥厚として存在する可能性がある（図12）。 膀胱周囲脂肪への浸潤は浸潤または不規則な脂肪-ぼうこう壁界面として明らかにされる可能性がある。,
術後患者の評価
表在性またはnon襲性腫瘍はしばしば局所的に治療され、膀胱切除術はより進行した疾患（筋肉浸潤性癌腫または再発 多くの外科技術は膀胱切除後の尿の転換のために利用でき、尿管がanastomosedできる水路か貯蔵所に腸のセクションを形成することによって作成されます。, 転換は水路を形作るのに回腸の隔離されたループを利用して形作られるかもしれません（Bricker、失禁の転換）;カテーテル可能な貯蔵所を形作るのにコロンのセグメント（大陸の転換）;または尿道がanastomosedである同所性neobladder（Studerの袋、大陸）（図13）。 これらの転換はCTUで画像化されるかもしれません。外科と関連している15の複雑化は最初の30日以内に一般に起こり、血腫、膿瘍、水路/貯蔵所のanastomotic漏出、水腎症、虚血および伝染を含んでいます。, 腸吻合が漏れることがあり、または術後のイレウスまたは腸閉塞が起こることがある。 後期合併症には，水腎症を伴う尿管逆流，尿管狭窄，結石形成，袋壊死，腫よう再発が含まれる。
- シルバーマンSG、ライエンデッカー JR、エイミスES。 尿路の評価におけるCT尿路造影およびMR尿路造影の現在の役割は何ですか？ 放射線科 2009;250:309-323. Ｎａｗｆｅｌ ＲＤ，Ｊｕｄｙ ＰＦ，Ｓｃｈｌｅｉｐｍａｎ ＡＲ，ｅｔ ａｌ． CT尿路造影および従来の尿路造影における患者の放射線量。 放射線科 2004;232: 126-132.,
- Joffe SA,Servaes S,Okon S,et al. 血尿の評価におけるマルチディテクタ列ＣＴ尿路造影。 レントゲン写真 2003;23:1441-1456. Ｎｏｒｏｏｚｉａｎ Ｍ，Ｃｏｈａｎ ＲＨ，Ｃａｏｉｌｉ ＥＭ，ｅｔ ａｌ． Multislice CTのurography:最新式。 Br Jラジオール 2004;77,Spec No1:S74-S86. Ｎｏｌｔｅ-Ｅｒｎｓｔｉｎｇ ＣＣ，Ｗｉｌｄｂｅｒｇｅｒ ＪＥ，Ｂｏｒｃｈｅｒｓ Ｈ，ｅｔ ａｌ． 利尿剤注入後のマルチスライスCT尿路造影：初期結果。 ロフォ 2001;173:176-180.
- Kawashima A,Vrtiska TJ,LeRoy AJ,et al. CT尿路造影。 レントゲン写真 2004;24Suppl1:S35-S54;ディスカッションS55-S58.,
- Kim S,Wang LL,Heiken JP,et al. CT尿路造影におけるぼうこうおよび尿管の不透明化：ログローリング法およびpostvoiding残存ぼうこう尿量の効果。 放射線科 2008; 247:747-753. Ｖｒｔｉｓｋａ ＴＪ，Ｈａｒｔｍａｎ ＲＰ，Ｋｏｆｌｅｒ ＪＭ，ｅｔ ａｌ． 空間分解能と64MDCTスキャナーの放射線量は、公開されたCT尿路造影プロトコルと比較しました。 AJR Am Jレントゲノール。 2009;192:941-948. Ｃｉａｓｃｈｉｎｉ ＭＷ，Ｒｅｍｅｒ ＥＭ，Ｂａｋｅｒ ＭＥ，ｅｔ ａｌ． 尿路結石：CTにおける50％および75％の放射線量の減少-感度に対する影響。 放射線科 2009;251:105-111.,
- シルバーマンSG、コーハンRH、eds。 で：CT尿路造影：アトラス。 第1回エディション ペンシルベニア州フィラデルフィア:Lippincott Williams and Wilkins;2007.
- Federle MP,Jeffrey RB,Desser TS,et al. で：画像診断：腹部。 ソルトレイクシティ：Amirsys、2004年。
- ワッサーマンNF,La Pointe S,Posalaky IP. 尿管偽性静脈炎。 放射線科 1985;155:561-566. Ｓａｄｏｗ ＣＡ，Ｓｉｌｖｅｒｍａｎ ＳＧ，Ｏ’Ｌｅａｒｙ ＭＰ，ｅｔ ａｌ． 学術医療センターにおけるCT尿路造影による膀胱癌検出。 放射線科 2008;249:195-202.
- Park SB,Kim JK,Lee HJ,et al., 血尿：膀胱の門脈フェーズマルチ検出器列CT-前向き研究。 放射線科 2007;245:798-805. Ｓｕｄａｋｏｆｆ ＧＳ，Ｇｕｒａｌｎｉｃｋ Ｍ，Ｌａｎｇｅｎｓｔｒｏｅｒ Ｐ，ｅｔ ａｌ． 強化されたCTデジタルレントゲン撮影による尿路転換のCT尿路造影：予備経験。 AJR Am Jレントゲノール。 2005;184:131-138.
トップに戻る