手掌乾癬の治療への洞察

健康関連の生活の質

PPPの物理的な影響、および治療の難しさを考えると、症候性の軽減が得られれば、病変の完全なクリアランスは、一部の患者にとって必須ではないかもしれない。 議論されているが、多くの報告では、PPPの身体的制限は、手と足の関与のない患者よりも大きいと述べている。,11,17足と手のひらの裏の亀裂は、特に利き手が影響を受けている場合、毎日の活動を痛みに続くことを困難にします。3,39逆に、いくつかの出版物は、健康関連の生活の質（HRQL）への影響は、pppを有するものでは一般化された乾癬を有するものよりも大きくなく、代わりに、手8従って、開業医がプラークの整理を達成し、それにより苦痛および身体障害を減らすことができれば完全な整理は必ずしも要求されません。, 従って、不必要で不利な薬剤の反作用をもたらす全身の薬物の線量を高めることは避けられるかもしれません。8さらに、放射線療法またはinterferential流れを含む非伝統的な療法は療法-処理し難いpalmoplantar病気のオプションであるかもしれません。 これらの様相が大きい臨床試験でまたは長期副作用のために調査されなかったので、これらは危険および利点が重量を量られた後やっと最初ライ,掌形成性乾癬（PPP）は、乾癬の局所形態であり、主に膿疱性病変から肥厚した角質増殖性プラークおよびその間の何かに至るまで、多くの異なる形態学的パターンで現れることがある。 5PPPは、紅斑、周囲の苔癬化および粗い鱗屑を伴う角化症を特徴とし、剥離、水ぶくれ、痂皮、亀裂および出血をもたらす。 これらの症状は、活動を著しく妨げ、患者が手を閉じたり足を快適に歩いたりすることを妨げ、主要な障害および生活の質の低下につながる可能性が, 3,5,6,7PPP病変は、しばしば他の場所で乾癬性プラークと関連しているが、孤立して発生する可能性がある。 5,8一般化された乾癬がなければ、PPPは診断を困難にさせる刺激剤および/またはアレルギーの接触皮膚炎、dyshidrotic eczema、アトピー性皮膚炎、真菌症のfungoides、白癬の伝染およびpalmoplantar keratodermaのような皮膚炎のeczematous形態に、同様に示すかもしれません。 3,9乾癬のこの形態はで始まるか、またはKoebner現象によって悪化することができ、患者はスケールを物理的に取除かないように言われるべきです。, 10PPPと手皮膚炎の区別は組織学的にも困難であり、組織学的所見のかなりの重複がある。 9PPPは、いくつかの試験であるため、疾患に関連付けられている顕著な罹患率の尋常性乾癬よりも大きいと考えられている機能および社会的障害をもたらすことができます。 6,8,11靴底またはフィートの乾癬を持っていることの物理的な制限を与えられて、これらの患者は頻繁に大きい物理的な不能および不快に苦しみ 5,7,12手のひらと足の裏は比較的小さな体表面積を表していますが、それらの関与は重度の病気につながる可能性があります。, PPPは生活の質に壊滅的な影響を与えますが、この状態を研究する大規模な無作為化比較臨床試験は非常に少ないです。 10,13治療の選択は、乾癬の重症度および位置、ならびに投薬の副作用、患者の好み、および財政的制約によって決定される。 本レビュ,

局所療法

局所療法は、身体の特定の領域、特に頭皮、手のひらおよび足の裏、および筋間領域で困難であり、治療レジメンはこれらの領域に合わせて調整されなければならない。 14,15特に、PPPは、手掌および足底皮膚の厚さに部分的に起因する可能性が高い、最も強力な局所療法に対しても比較的抵抗性である。 乾癬のための3,5,11,16,17の一般的な項目薬物は副腎皮質ホルモン、ビタミンDのアナログ、keratolytics、anthralin、コールタールおよびtazaroteneを含んでいます。, それらは、個々にまたは様々な組み合わせで使用され得、閉塞下で使用され得る。 PPPには18タールが使用されており、閉塞下の局所ステロイドの有無にかかわらず粗コールタール軟膏が有効であることが報告されている。19,20Kumarらによるある研究では、76.5％の患者の6％の粗コールタール軟膏で8週間毎晩閉塞下で治療された患者は、報告された副作用なしで50％以上の改善を示 これは白いワセリンおよびサリチル酸と扱われる患者の45.5%だけと比較されました。, 19同様に、PPPの39人の患者は6週間同じ軟膏の閉塞夜通しまたは二度毎日の項目非閉塞性適用の下で週二回カルシポトリオールの軟膏を与えられまし 治療終了時に，結果の分析により，週二回閉塞性カルシポトリオール軟膏が毎日二回適用と同じくらい有効であることが示された。 さらに、有意な有害作用は認められなかった。 21カルシポトリエンの活性は、ケラチノサイトの増殖の用量依存的な減少に関連しており、表皮過増殖の障害のための良い選択肢となっている。, 22項目methotrexateのゲルはまた失望した結果を用いるPPPの処置のために、調査されました。 23

PUVAおよびNB-UVB

光療法は、311nmから313nmの範囲の広帯域UVB（BB-UVB）および狭帯域UVB（NB-UVB）を含む乾癬のための十分に確立された治療モダリティである。 24しかし、PPPでこれらのモダリティを調べる臨床試験はほとんど存在しません。 局所ソラレンプラス紫外線A（PUVA）療法もPPPの治療に有効であることが示されているが、局所NB-UVBの有効性および安全性についてはほとんど知られて, 6つの二国間の比較研究では、NB-UVBとPUVAは9週間の期間にわたって週に三回を与えられました。 PUVA処理側は61％の改善を示したNB-UVB処理側の43％と比較して（n=25）。 6これらの結果は、11人の患者が局所PUVA治療側で中等度から顕著な改善を報告したNordalらによる同様の小さな試験で裏付けられた。 25Davidらによる別の試験では、局所ソラレン-紫外線療法は、患者の40％を平均2.8ヶ月および27.3回の治療の後に効果的にクリアした。, なお、患者の別の40%にこの処置の彼らの病気で改善がありました。 26NB-UVBとPUVAの有効性は、プラーク型乾癬で比較されており、臨床的有効性の格差が少なく、手掌皮膚の肥厚した角質層を通るPUVAに比べてNB-UVBの浸透が低いことによって説明される可能性がある結果である。 27PUVAの副作用には、光毒性および色素沈着過多および低色素沈着を含む色素変化のリスクが含まれる。 27,28NB-UVBの主なリスクは、発癌、特に非メラノーマ皮膚癌である。, しかしながら、NB-UVBによる発癌性は議論の余地のあるトピックである。

エキシマレーザー

308nmで発光する単色エキシマ光（MEL）は、様々な用途を有するNB-UVBの一形態である。 いくつかの研究では、PPPの有効な治療法としてのMELの使用が検証されています。 MELに健康な皮の区域への不必要な紫外線損傷を、より短い処置の時間およびより速い整理避ける目標とする、より正確な損害を含む多くの利点が、および高く忍耐強い承諾あります。, 29,30Melの作用の提案された仮説的なメカニズムは、アポトーシス関連分子、重要なT細胞枯渇、およびケラチノサイトの増殖の減少の変化が含まれます。 31Niticoらは、PPP患者の50％以上において完全寛解率を報告した。 31 12週間の週あたりのセッションの平均と4J/cm2から12.5J/cm2の総用量範囲は、臨床応答のために必要とされました。 Hanらは、PPPを有する30人の患者において同様の改善を示し、16nm MELで週二回治療を完了した308人または週に一度投与された25人の治療を完了した。, Cappugi et alおよびCampolmi et alによって30のより良い結果が得られ、PPP患者においてMELで75％から100％までの改善を示し、16週間のフォローアップ期間中再発しなかった。 32,33別のレポートでは、手掌膿疱性乾癬を有する17人の患者は、プラーク型乾癬を有するものよりも有意に高かった79％の平均改善を示した。29MELは250mJ/cm2から350mJ/cm2までの範囲であり、5.3治療の平均であった。, これらの研究では、MELは、より選択的に乾癬プラークを標的とする能力のために、より高い流暢さで使用することができ、その結果、治療期間が短く、NB-UVBのような以前の光療法モダリティのそれよりも低い最小紅斑線量が得られた。 24,34Goldingerらの研究によってより最近では矛盾しているが、これらの小さな試験の肯定的な結果は、より大きなスケールの研究によって検証されていない。, 35

伝統的な全身療法：メトトレキサート、シクロスポリン、レチノイド

手のひらおよび唯一の疾患は、しばしば、レチノイド、シクロスポリンおよびメトトレキサートなどの全身療法の使用を必要とする。 レチノイド、シクロスポリンおよびメトトレキサートを含む乾癬のための3,5の伝統的な全身療法は、いくつかの利点を示しているが、患者はこれら, 6,17Adisenらによるあるレトロスペクティブ研究では、PPP患者62人および手掌膿疱性乾癬患者52人のチャートがレビューされ、17人の62人の患者は局所コルチコステロイド（n=12）またはカルシポトリオール（n=5）に著しい改善を示した。 残りの患者は全身療法で治療した。 アシトレチン（n=24）は、ローカルPUVA（n=12）とメトトレキサート（n=9）はあまり頻繁に処方されなかったが、最初に使用される最も一般的なエージェントでした。 顕著な改善は、それぞれ、アシトレチン、メトトレキサート、および経口PUVAで治療された患者の53％、47％および53％で見られた。, シロスポリンは第一線では使用されなかった。 5

生物製剤

PPPは、しばしば従来の治療に耐性がある。 アダリムマブ、エタネルセプト、アレフェセプト（それぞれヒュミラ、エンブレル、アメバイブ）などの生物学的薬剤は、アシトレチン、メトトレキサート、シクロスポリンなどの従来の薬よりも忍容性が向上したより標的療法を提供すると一般に信じられている。, 17,36,37複数の試験はまた、中枢神経系のまれで通常は致命的な疾患である進行性多巣性白質脳症（PML）のリスク増加との関連に基づいて市場から引き出されているエファリズマブ（Raptiva）による難治性PPPの治療を検討して行われた。 11,38,39現時点では利用できませんが、この薬剤はしばしば短い時間で病変のクリアランスをもたらしました（27％から33％がPASI75を治療の12週間後に達成し、治療された患者の44％がPASI75を治療の24週間後に達成した）。, 40,41エタネルセプト、アレフェセプト、アダリムマブなどの生物学的薬剤が、この論文でカバーされていない別個の実体である手掌膿疱症患者に対して効果を調べる多くの試験が実施されたことに注意することが重要である。 42-46PPP患者は乾癬患者の総人口のわずかな割合を占めており、疾患は限られており、全身試験の10％包含基準を下回ることが多いため、この分野では多くの作業が必要である。,

その他の治療法

従来の全身薬および生物製剤に加えて、コルヒチンを含む多くの薬物がオフラベルで使用されている。 16,47また、干渉電流および放射線療法の有効性を示す孤立した症例報告がされている。 7,48これらの治療法でPPPを治療するための文献が不足していることを考えると、提供者はこれらの選択肢を認識していないか、またはそれらを提供, 全身療法のpalmoplantar病気を評価する大きい臨床調査は他の所で介入のない純粋なPPPが5%よりより少しボディ表面積に影響を与える、ほとんどの全身の試験のための10%のボディ表面積の条件の下で下る規準、および部分的にこの形態の乾癬が処置にとても反抗的であるので部分的にないので、ありません。, 3PPPを治療するためのアルゴリズムはないが、一般に、プラーク型乾癬が治療されるのと同じくらい、ビタミンD類似体のような非ステロイドと組み合わせた局所コルチコステロイドを含む局所薬で最初に治療されることが合意されている。 7満足な処置が時機を得た方法で達成されなければ、acitretinのような全身のretinoidsは第一選択療法として、加えられます。 5つの成功率は53%まで達成されました。 文献はその有効性について相反するものであるが、前者が有効でない場合、5PUVAをレジメンに加えることができる。, 5さらに、これらの全身療法が重要な毒性と関連付けられ、一般に第一線として考慮されないがmethotrexateかcyclosporine療法は考慮することができます。 あるいは、生物製剤は、多くの小さな試験および症例報告において、PPPに有効であることが示されている。 最近では、エキシマレーザーのようなレーザーは、人気を得て、項目か全身療法と共に使用することができます。, 49

結論

結論として、PPPは、以前は”手のひらと靴底の反抗的な噴火”と呼ばれていた多形性の、歴史的に治療が困難な乾癬の形態である。 3″患者の大部分は全身療法を必要とし、文献におけるアシトレチン、メトトレキサートおよび経口PUVAの成功率はそれぞれ約53％、47％および53％である。 アレフェセプト、アダリムマブ、エタネルセプトなどの生物製剤も有用であり得るが、PPPのために完了した研究の大部分はエファリズマブを調べたが、これはもはや市場に出回っていない。, これらの選択肢は容易に入手できないかもしれないが、治療不応症例では干渉電流および放射線療法のような代替療法も試みられるかもしれない。 しばしば、有意なクリアランスを達成するために併用療法が必要であるが、プラーク寛解の達成が障害の減少と同じくらい重要であるかどうかは、文献ではまだフラッシュされていない。 一つのことは確かであり、より大規模な無作為化比較臨床試験は、この困難な疾患を治療する開業医のための治療アルゴリズムを提供するために, フランケル博士は、ニューヨーク州ニューヨークのMount Sinai Medical Centerの皮膚科の臨床皮膚薬理学研究員です。 博士ゴールデンバーグは、皮膚科と病理学の助教授、皮膚科学部の実践の医療ディレクター、ニューヨークの医学のマウントシナイスクールです。 彼は皮膚科学およびDermatopathologyで証明される板である。 開示：著者は、この記事で見つかった任意の材料との利益相反を持っていません。