Frontiers in Medicine (日本語)

はじめに

Neuropathic pruritus(NP)は、神経系の求心性感覚経路に沿った任意の時点で神経またはグリア損傷(1)に関連している(2). それは、一般集団（のために非常に高い慢性pr痒を持つ人々の-8％に影響を与えるが、それは、多くの場合、under診断されている3）。 中枢神経系（ＣＮＳ）および末梢神経系（ＰＮＳ）障害の両方がＮＰを誘発し得る。, 現在、NPの病因にはさらなる解明が必要である（4）。

NPの診断は困難な場合があります。 診断を確定するには、傍臨床検査（CTスキャン、MRI、または皮膚生検）に関連する皮膚科学的および神経学的検査が必要な場合があります（5）。 例えば、MRIまたはCTスキャンは、根の圧縮（識別するために腕輪そう痒またはnotalgia parestheticaで推奨されています3、6）。

いくつかの感覚は、時折NPに関連付けられていることが報告されている：燃焼、濡れた感覚、感電、ピンと針、および痛み（3、7）。, 臨床検査はまたallknesis(すなわち、通常非pruriceptiveである刺激によって誘発されるかゆみまたは掻痒感)またはhyperkinesis(すなわち、正常pruricitic刺激が正常な持続期間および/またはかゆみの大きさよりも大きい引き出す異常なpruriceptive状態)を決定することができる(2,5)。 Alloknesisは非有害な刺激が苦痛を引き起こすことができるneuropathic苦痛の共通現象のallodyniaにかなり類似しています。 一般的な鎮痒薬はしばしばNP（抗ヒスタミン作動性、局所ステロイド）に対して無効であるため、治療はまた困難である。,

私たちの目的は、以前に神経因性pain痛のために作られたようなNPのスクリーニングアンケートを開発することでした。 実際、痛みの質的側面（灼熱痛または電気ショックなど）の口頭での自己報告に基づく簡単なアンケートの開発は、過去十年間における神経因性pain痛の診断および管理を劇的に改善した（8）。

我々の知る限り、神経因性および非神経因性そう痒症（NNP）の症状を比較する研究はない。 本研究の目的は、新しいNP診断アンケートを開発するために、NPとNNPの両方の特性を比較することでした。, 私たちはBouhassira et al.の方法論に触発されました。 彼らは神経因性pain痛の診断のためのDouleur Neuropathique4（DN4）アンケートを開発したとき（8）。

患者および方法

患者

国内法および制度上の要件に従って、この研究には倫理的レビューおよび承認は必要ありませんでした。

少なくとも中等度の重症度（数値スケールで平均または実際の≥3のうち10）の掻痒を有する成人を研究に含めた。, ＮＰ群における包含基準は，小線維神経障害（ＳＦＮ），多発性神経障害，痛覚不全症，放射線治療後，腕かゆみ，後頚部脊髄症のうちＮＰと診断された。 診断は臨床検査に基づいており，必要に応じて傍臨床検査によって確認された：ＳＦＮのための遠位脚の表皮内神経線維密度の減少を示す皮膚生検、ＣＴスキャン、またはＭＲＩでは痛覚知覚または腕神経そうようの病因を探すために、多発性神経障害のための電子神経筋造影であった。, ＮＮＰ群では，包含基準はかゆみ皮膚炎（乾癬，湿疹など）または心因性かゆみの診断であった。 除外基準は、18歳未満の患者、認知または身体障害のためにアンケートを完了することができないこと、および未知または混合起源の掻痒であった。

NNP患者は、NPを含む各患者について募集された。 患者はブレスト，レンヌ，ナント，クインパーの四つのセンターの皮膚科で入院または相談中に募集され，アンケートが直接与えられた。,

この研究は、すべての患者の書面による同意を得て行われた。

アンケートの開発

臨床経験と文献の分析に基づいて、この調査を構築するためにNPに関連する可能性のある徴候と症状のリストを報告した（2-4、7、9）。 このリストから得られたアンケートには、症状の病歴、そう痒の特徴、頻度、局在化、強度、およびそう痒の調節因子を決定するための質問が含まれていた。,

そうようの特徴に関して、以下の感覚記述子の存在を評価した：痛み、ピンと針、うずき、twinges、ピンチ、燃焼、電気ショック、しびれ、痛みを伴う寒さ。

さまざまな悪化要因と緩和要因についての質問も行われました。 このアンケートは網羅的であることを意図しておらず、意図的に最小限の簡単な質問に制限されていました。 調査は患者のインタビューのみに基づいており、2ページの長さでした。 アンケートに記入するための推定時間は約5分でした。,

統計分析

すべてのデータは、RStudioバージョン1.0.136（RStudio,Inc,Boston,MA,USA）を使用して分析した。 我々の研究は、記述的および解析的方法で分析された。 定量的変数は、平均および標準偏差を用いて記述した。 平均をＳｔｕｄｅｎｔのＴ検定と比較した。 質的変数は頻度およびパーセンテージを用いて記述した。 各項目について、陽性応答の割合は、二つの母集団の間で比較されました：Chi2検定または小さなサンプルサイズの場合には正確なフィッシャー検定を, すべての統計分析において、タイプ1の誤差は5%に設定されています。 神経因性そう痒（ＮＰ）と相関する感覚記述子およびそう痒修飾因子を，まず一変量ロジスティック回帰分析を用いて評価した。 潜在的な交絡因子を排除するために、各項目は、多変量前方段階の回帰分析によって独立性のためにテストされました。, 臨床的に独立した予測因子に基づいてＮＰの診断のためのアンケートの予測効率を評価するために，受信機動作特性（ＲＯＣ）曲線を描き，感度／特異性を計算した。

結果

患者はMarch2016とNovember2017の間に含まれていました。 NPグループでは、99のアンケートが送信され、59人の患者が回答した（回答率59.6％）。 そうよう強度が低いため，四つの患者は除外され，二つは参加を辞退した。, NNPグループでは、相談または入院中に35件のアンケートが行われました（ブレストで15件、レンヌで8件、ナントで5件、クインペールで7件）。 ブレスト大学病院の皮膚科で同時期に皮膚科そうようのために入院した包含基準を満たす患者に対して四十四アンケートを送った。 二十から一患者は（応答率47.7％）応答し、二人の患者は、低pruritus強度のために除外されました。 合計107人の患者が含まれていた：NP群で53人、NNP群で54人。, そう痒の人口統計学的特徴および病因は、補足表1に示されている。 NPおよびNNPにおける掻痒の特徴を表1に示す。

単変量解析

感覚記述子に関する、twinges（p=0.030）と電気ショック（p=0.024）が有意にNP（補足図1）に関連付けられていた。, そう痒修飾因子に関して，そう痒に影響を与える可能性のある要因のリストを提案した（そう痒を悪化させる，影響を与えない，または軽減する）。 二つのグループの比較を表2に報告する。 活性はＮＰを有意に悪化させたが，ストレスはＮＮＰを有意に悪化させた。 緩和因子に関しては、二つのグループの比較が報告されている表3：冷たい周囲温度が有意にNPを緩和した。

Multivariate Analysis

五つの臨床的に独立した予測因子

五つの基準は、NNPよりもNPに有意に存在していた：twingesの存在、燃焼の欠如、活動による悪化、ストレスによる悪化、冷たい周囲温度

特異性と感度

五のうち二つの基準のスコアは、76％の感度と77％の特異性を持つNNPからNPを区別するのに最適でした。 誰も五つの基準を持っていませ 多変量モデルでは、曲線の下の面積が0.80になりました。, ROC曲線は、補足図2に示されています。

ディスカッション

私たちの研究は、NPとNNPの臨床的特徴を比較する最初のものです。 本研究の目的は、神経因性または非神経因性起源の痛みに苦しんでいる患者の症状を比較することによって得られたDN4（8）と同様の診断アンケート この10項目のアンケートは、患者のインタビューと臨床検査に基づいています。 各ポジティブアイテムには1のスコアが与えられます。 神経因性pain痛の診断には、合計スコアが4以上である必要があります。, 簡易版（DN4-iと呼ばれる）は単独で忍耐強いインタビューに基づいて使用することができる。 神経因性pain痛の診断のためのカットオフ値は、この簡略化されたバージョンでは3である。 DN4-iは臨床研究および毎日の練習のneuropathic苦痛を識別する有用な用具です。 同様の方法論を使用して、我々はnpとNNPの間の有意差（p<0.05）に基づいて、神経因性そう痒5（NP5）と呼ばれるNPの診断のための新しいツールを提, 5つの質問（肯定的な応答の場合は1ポイント）は次のようになります：

-あなたの掻痒はtwingesに関連付けられています、

-あなたの掻痒は燃焼に関連付けられています、

-あなたの掻痒は活動によって悪化していますか、

-あなたの掻痒は活動によって悪化していますか、

-あなたの掻痒はストレスで悪化しています

-あなたの掻痒は冷たい周囲温度によって緩和されています。,

文献では、NPは痛み、アロディニア、知覚異常、ハイポまたはハイパーエステシア、電気ショックおよびtwinges（3、4、10）を伴うことが示され、これは我々の結果と一致している。 Twingesは、特にヘルペス帯状疱疹関連のかゆみおよび痛み（で報告された10）。 掻痒は、低導電性無髄C繊維（機械的および熱感受性）によって媒介され、痛みの調停に関与するc繊維とは機能的に異なる（5、11）。, 一次求心性Ａδ線維はまた、特にそう痒受容性背角ニューロンへのアクセスによるalloknesisおよびhyperkinesis現象において、そう痒調停に関与している。 脊髄レベルでの痛みとかゆみの伝導との間には複雑な相互作用が存在する（11）。 NPは、おそらく痛みの研究のための国際協会（IASP）の定義によると、開始または神経系の原発病変または機能不全によって引き起こされるすべての痛みを指す神経因性pain痛（4、12）を伴っている。,

驚くべきことに、我々は痛みがNP群で有意により頻繁であることを見つけられませんでした。 これはおそらく、痛みは、湿疹、アトピー性皮膚炎、乾癬、疥癬、蕁麻疹などのNNPでも頻繁に報告されているためです（13）。 別の最近の研究では、皮膚の痛みは、アトピー性皮膚炎（で一般的かつ負担の症状であることを強調した14）。 したがって、痛みは、神経損傷に伴うかゆみをＮＮＰと区別するために使用することはできない。 同様に、ピンと針、および冷たい水による救済も、二つのグループで同様であった。, 文献では、これらの症状および修飾因子をNP（3、7、15）で記載した。 一方、フランスの研究はまた、刺し傷（すなわち、ピンと針）だけでなく、冷たい水で緩和することは、皮膚科の掻痒（における頻繁な症状であったことを強調7）。 したがって、それらはNPに固有ではありません。

さらに、しびれは特定の基準であり、我々の研究ではNPに有効である傾向があるが、有意な差は見られず、これは低い統計力によるものと考えられる。, 我々はまた、他のトリガー要因は、二つのグループの間で類似していたことに注意する必要があります：発汗、摩擦、いくつかの服を着て、お湯と熱い周囲温度は、(7, 13, 15, 16). さらに，そうよう強度と頻度は両群で類似していた。 スクラッチからの喜びは、NPとNNPでも同様でした。また，ＮＰは冷たい周囲温度で緩和され，活動とともに増加したが，ストレスで悪化しなかった。 Ｈｏｉｔｓｍａ ｅｔ ａｌ．, また、活動がSFN（の悪化因子であったことを報告17）。 この目的はかゆみに特異的ではなく，ＳＦＮのすべての症状に対して特異的であった。 ベルンハルト他 冷たい周囲温度が報告されていなかったが、腕腕そう痒症は、病理学的な”氷パッキングサイン”のように冷たいアプリケーションで緩和することができることを強調した（6）。

ストレスは、文献（における皮膚科そう痒症の一般的な悪化因子である18）。 驚くべきことに、この調節因子は、ストレスが有意にNNPを悪化させるように両群間で有意に異なっていた。, これは、我々のサンプル（NNPの20％）中の心因性そう痒症を有する患者の数が多いことに関連している可能性があります。 文献では、Ｄａｌｇａｒｄ ｅｔ ａｌ． かゆみと心理社会的要因（の間に強い関連があったことを強調18）。 このノルウェーの研究では、かゆみを報告する個人はより苦しんでおり、より否定的な生活事象を経験し、社会的支援がより貧しかった。 別のノルウェーの研究では、青年（と同じ結果を示した19）。

いくつかの研究の制限を考慮する必要があります。, 臨床評価が必要であったため，アロックネーシス，ハイパークネーシス，アイスキューブテストを評価することを選択しなかったが，臨床試験なしのインタビューに基づいて意図的に研究した。 さらなる研究は、日常的な練習におけるNPの診断スコアにつながるために、五つの面接特異的症状について収集された情報を増加させるために、患,

通常、神経因性かゆみの診断は、臨床徴候、異常な感覚および神経学的症状および/または皮膚トームに沿った局在の存在に基づいており、しばしば簡 以前の論文（4）では、”慎重な皮膚科学的および神経学的検査の後、paraclinical検査は、診断および状態の病因を確認するために行われるべきであることを示唆した。 提案されたテストはienf密度を測定するために皮のバイオプシー、また筋電図検査、ひ腹神経の伝導の調査、QSTおよびMRIを含んでいます。,”我々は診断を得るためにこの方法論を使用しました。 私たちの知る限り、NPの合意に基づく診断基準はありません。 我々は、神経因性pain痛に関する研究のために以前に行われたように、神経因性患者との比較を可能にするために、非神経因性患者の異種群を含めることを選択する(8)。

二つのグループ（NPとNNP）の間の統計的差異にもかかわらず、示された違いのいくつかの臨床的関連性は注意して解釈されるべきである。, 特に、NPとNNPの間に統計的有意差があるにもかかわらず、罹患した患者の割合は両方の群でほぼ類似しているように見える燃焼の欠如に関して。 結論として、私たちのツール神経因性そう痒症5（NP5）の五つの質問は、NPを診断するのに役立つように求めることができます。 二つ以上の肯定的な基準は、76％の感度と77％の特異性を有するNPを支持している。 Bouhassira et al. 神経因性pain痛アンケートの開発のためにdid（20）。, NPの診断のための5つの質問の選択は確認される（またはない）。 さらに、神経因性そう痒症の患者および他の状態（腎臓、肝臓の血液学的検査、または他のもの）に関連するそう痒症の患者を比較する他の研究は非常に興味深いであろう。

倫理声明

国内法および制度上の要件に従って、この研究には倫理的なレビューおよび承認は必要ありませんでした。

著者の寄稿

JH、EB、およびLMが原稿を書きました。 EBとLMは作品を設計しました。, すべての著者は、データに対するデータの取得、分析または解釈を行い、原稿を改訂し、コンテンツの公開の承認を行いました。

利益相反声明

著者らは、この研究が潜在的な利益相反と解釈され得る商業的または財務的関係がない場合に行われたと宣言している。

補足資料