意識のvel

急性の精神状態の変化

同義語：精神状態の変化、うつ病の精神状態、嗜眠、obtunded、意識レベルの変化

関連トピック：低酸素症、高カルビア、不整脈、せん妄、うつ病、毒性摂取、低血糖、尿毒症、脳症、脳卒中、頭蓋内出血、敗血症、認知症、睡眠不足、薬物離脱

問題の説明

急性の精神状態の変化は非常に広い話題であり、軽度の興奮からせん妄、または眠いから昏睡まで、任意の数の状態を包含することができる。, 多くの患者、特に高齢者において、ある程度の慢性、進行中の、認知障害、精神疾患、または認知症が存在し得る。 しかし、覚醒レベルの低下は、原発性精神疾患を有する患者であっても典型的ではなく、これは通常、医学的原因を指している。 急性の精神状態の変化を伴う緊急治療室に提示する患者の約85％は、代謝的または全身的な原因のいずれかを有する。,

患者の精神状態は、心臓、循環器系、肺、代謝系、内分泌系、免疫学的、アレルギー性、および神経学的または精神医学的な実質的にあらゆる臓器系によって影響を受けることができる。 したがって、急性の精神状態の変化を有する患者を治療する際には、広範な差異を有するが、最初は容易に矯正できる、または最も生命を脅かす問題に

変化した精神状態の程度は非常に多様であり得るので、臨床的特徴の広い範囲が存在し得る。, 患者は、超警戒的で混乱しているか、単に忘れているか、またはobtundedと完全に応答しないことがあります。 精神状態のどの評価でも患者の認知、行動および覚醒を考慮するべきです。 認知とは、自分の環境を理解し、情報を統合して処理できる能力を指します。 行動とは、自分の環境に対する反応を指します。 認知と行動の両方は、自分のレベルの覚醒によって大きく影響されます。, 精神状態の変化および覚醒度の低下を呈する患者では、全身疾患、感染、中毒、急性薬物反応、または外傷などの医学的原因を除外すべきである。 グラスゴーの昏睡状態のスケールは患者の覚醒を正確に測る容易な査定ツール最初にである場合もある。

精神状態の急性変化を有する患者への最初のアプローチは、体系的であり、患者の安定化に焦点を当てるべきである。 ワークアップの最も重要な部分は、歴史と身体（バイタルサインが非常に重要である）です。, 患者が注意深く、協力的であるか、または利用できる家族があれば重要な情報は患者の現在の医学の病気、取られるか、または始められる薬物または可 歴史を得るように試みている間集中された身体検査は得られ、重要脈拍のoximetry、心拍数およびリズム、血圧および呼吸数である徴候を点検されるべきで 目標は、患者に迅速に害を及ぼす可能性のある原因と、より容易に修正可能な原因を迅速に除外することです。,

緊急管理

• バイタルサインを取得し、集中した身体検査を行います。 これは患者を安定させ、蘇生させることの次のステップを導く。 それは患者が即時の介在を必要とするかどうか、または療法を導くためにより多くの情報を集める時間、および必要性があるかどうか定めます。

  –HR、BP、パルス酸素濃度測定、および呼吸数。 これらはすぐに全身の、生命にかかわる生理学状態を除外するのを助けます。,

  –身体検査：すなわち、不整脈、ショック状態、心タンポナーデ、急性呼吸不全、ぜん鳴、緊張気胸になる可能性が最も高い心肺プロセスに焦点を当てるべきで

  –心肺プロセスは、患者を安定させるために即時介入を必要とすることがあり、例えば、除細動/除細動、心膜穿刺、容積蘇生、昇圧、挿管、胸部管、または気管支拡張薬。,

• 実験室での研究

  –動脈血ガスおよび血糖値は、低血糖、低酸素症、高炭酸症、および呼吸性アシドーシスなど、変化した精神状態の多くの生命を脅かすおよび/または修正可能な原因を迅速に排除することができる。 電解質はABGからも迅速に得ることができる。 異常な電解質は、間接的に、心臓伝導系に影響を与えることによって、または高カルシウム血症、低ナトリウム血症、高マグネシウム血症の場合のように、直接のいずれかの急性精神状態の変化に寄与することができる。,

患者の精神状態における急性変化は、頻脈と同様に単なる症状である。 この症状の原因に向かって作業する際には、患者が提示する状況と設定を知るのに役立ちます。 繰り返しますが、これは焦点を当てた歴史と物理的なものが最も重要になる場所です。 彼らの年齢によってコミュニティでから示す患者は、打撃のような条件、または薬物、伝染、または薬物中毒への不利な応答を経験して本当らしいです。, すでに入院している患者、特に手術周囲の患者は、心筋梗塞、不整脈、オピオイドの過剰摂取、呼吸不全、または創傷感染に関連する精神状態の変化を示す可能性がより高い。 精神状態の患者の激しい変更の原因を見つけることへのキーは患者の提示に導くでき事のよい歴史を得ることに大きく頼っている。

その間、原因を見つけようとしている間、患者を安定させ、より致命的な原因を迅速に解決するための初期の努力がなされなければならない。,

診断&治療

患者の病歴および検査所見に関連する検査データおよび放射線画像を注文することに加えて、焦点を当てた歴史および身 ABCから始まり、患者を最初に安定させることの方に働くことは最もよいです。 患者が安定すれば、患者の歴史に関係するかもしれないと同時に患者の器官系を通って働きなさい。 以下は、急性の精神状態の変化のより一般的な原因に対するシステムベースのアプローチです。, ただし、システムは患者の歴史から前に得られた情報に基づいて考慮されるべきです。

心臓：MI、心原性ショック、不整脈（Vtach、Vfib、Afib、完全心ブロック、症候性徐脈）

• 患者の脈拍および血圧をチェックする。 EKGを取得する必要があるかもしれません。 患者の電解質（カリウム、カルシウム、マグネシウム、ナトリウム）を確認する。

• 急性不整脈の場合、患者を継続的なモニタリングに残し、ACLプロトコルを活性化し、CPRを開始する必要があるかもしれません。,

• 徐脈または心原性ショックを有する患者は、より侵襲的形態のモニタリングを開始することに加えて、連続的な時変性および変力性薬

• 患者が安定している場合は、さらなる管理のために心臓専門医との相談に加えて、経胸壁心エコー図を入手することが合理的であろう。

• 必要に応じて電解質を正しくしてください。,

肺：急性呼吸不全、高炭酸呼吸、低酸素症、COPD増悪、喘息、肺塞栓、肺水腫（CHFに関連する、または体積過剰）

• 呼吸音を聞き、パルスオキシメトリーを取得し、動脈血ガスを送

• 胸部x線検査は、身体検査が識別することが困難な状況で確認するのに役立つことがあります。

• 患者は、胸部x線の前に緊急挿管が必要な場合があります。,

• 患者は、鼻カニューレ酸素に応答してもよく、またはnon襲的陽圧換気を必要とすることがある。

-高炭酸血症の場合、患者の状況を知ることが重要です。 Hypercapneaはnaloxoneを受け取ることから寄与するかもしれない周術期の間の患者の麻薬性の過量と関連していますか。 それとも、この患者は気管支拡張薬の恩恵を受ける可能性のある悪化、換気不良を抱えている喘息患者、またはCOPD患者ですか？,

–患者が低酸素状態で、呼吸困難で、胸部x線検査でクラックルがあり、肺水腫がある場合、患者は利尿療法の恩恵を受ける可能性があります。

–悪性腫瘍、不動、手術後、または他の凝固亢進状態または危険因子の既往があり、不安および頻呼吸を有する患者は、肺塞栓の疑いがあるはずである。 禁忌がない場合は、抗凝固療法の開始を検討してください。 患者の酸素化をサポートしながら、胸部のスパイラルCT、または血栓のための下肢深部静脈および上肢深部静脈のv/Qスキャンおよび二重を得ること,

循環：低血圧/ショック状態、高血圧性脳症

• 患者の血圧をチェックしてください。 最初に、歴史および身体検査に基づいて患者の容積の状態を測定することを試みて下さい（脈拍のoximetryの粘膜、皮の膨圧、波形の変化を点検して下さい）。

• 静脈内液ボーラスを与え、応答性を測定する。

–血液量減少、分配性、心原性、閉塞性のどのショック状態が最も疑われるかは、病歴および身体によって決定されます。,

–喘鳴、血管浮腫は、歴史から引き出された環境または投薬暴露に加えて、アナフィラキシーを示し、その場合、患者はIVF、エピネフリン、ヒスタミン遮断薬、およびステロイドに対してより敏感になる。

–発熱性、頻脈、併発感染の病歴または徴候は敗血症性ショックを示すであろう。 これは積極的な容積の蘇生、早いソース管理、多分vasopressorsを要求します（存続の敗血症の指針で示されるように）。

–頭頸部、頚椎骨折を伴う外傷の歴史。, 出血の他の潜在的な傷害そしてもとを除外した後おそらくneurogenic衝撃。 徐脈および低血圧は、高い頚椎骨折と一致する身体検査に加えて、身体検査で見出される。 容積の蘇生から始まることができますが昇圧剤やchronotropic薬物を必要とする場合もあります。

–慢性ステロイド使用の歴史、現在は術後、または外傷後、および低血圧および頻脈性。 可能性としては患者が圧力線量のステロイド療法の開始を必要とする場合もあるAddisonianの危機の印を表わすかもしれません。,

–甲状腺機能低下症の病歴、おそらく投薬を受けていない患者、または現在追加の病気がある患者。 上昇したTSH、低T4。 甲状腺機能低下症を示す可能性があります。 甲状腺補充療法の患者を開始することを推奨します。

–呼吸音を聞き、気胸を排除するために気管の位置を見てください。 気胸が疑われるか、またはx線検査で確認された場合は、減圧のために針またはチューブ胸腔切開を進める。,

–逆に、こもった心音が認められ、患者が頸静脈dis満を有する場合、ベッドサイド心エコー検査は、心タンポナーデの出入りを排除するために保証され得る。

–冠状動脈性心疾患、CHF、新発症の胸痛の歴史。 心エコー検査所見、または他の侵襲的監視に基づいて、患者は心原性ショック状態にあり、その場合、血管再建後（必要に応じて）、患者はinotropes、chronotropes、後負荷低減剤、および潜在的に大動脈内バルーンポンプ反脈動の組み合わせから利益を得ることができる。,

–さらに、慢性高血圧症の患者は、脳の自己調節曲線にシフトし、その場合、脳灌流を維持するために正常よりも高い血圧を必要とすることがある。

–逆に、極端な高血圧の患者は、血液脳関門の崩壊を発症し、脳浮腫に寄与する血漿および血漿タンパク質のオーバーフローを経験することがある。 これらの場合、患者は連続的に滴定された血管拡張剤による血圧の急性低下を必要とする。,

患者が安定しており、患者の精神状態の急性変化の原因が心肺または循環器性ではないことを確認した後、患者の過去の病歴に基づいて以下のシステムを考慮する必要があります。

代謝：電解質障害（ナトリウム、カルシウム、リン酸、マグネシウム）

• 初期安定化時には、矯正が迅速に開始できるように基本的な電解質を送る。,

• 電解質の矯正時には注意が必要であり、電解質（特にナトリウム）を急速に矯正することも精神状態の変化につながる可能性がある。

• いくつかのビタミン欠乏はまた、特にアルコール性患者では、脳症につながる可能性があります。 そのような場合には、チアミン欠乏症を修正する必要があります。

内分泌：甲状腺嵐、粘液水腫昏睡、褐色細胞腫、低または高血糖、糖尿病性ケトアシドーシス

• 血糖値をチェックしてください。

  –低血糖は容易に修正可能である。, 高血糖は頻繁にアシドーシスおよび他の電解物の異常の原因となるには十分に厳しいです。 そして状況によってはそれが根本的な伝染と関連付けられるかもしれま

• 患者の病歴、現在の投薬をレビューする。

• TSH、遊離T4、尿カテコールアミンおよび代謝産物を病歴および症状に応じてチェックしてください。

GI/肝臓：肝不全、肝性脳症、核核症

1。 肝臓の酵素、ビリルビンのレベル、アンモニアレベルを点検しなさい。

–患者は、アンモニアレベルの補正のためにラクツロースによる急性治療を必要とすることがある。,

–患者はまた、肝臓のクリアランスを必要とする鎮静薬で容易に過剰投与されることがある。

腎臓：尿毒症性脳症

1. 基礎代謝パネルでパンをチェックします。

–腎不全および尿毒症の患者は、緊急の血液透析を必要とすることがある。

免疫学的：髄膜炎、重度の敗血症または敗血症性ショック、SIRS、または関連する重度の温熱療法

1。 培養物（血液、痰、尿）をチェックし、尿検査を受け、経験的な広域スペクトルの抗生物質を開始する。,

Drug-related: Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, sedative effect or withdrawal, opioids, anticholinergic agents, illicit drugs, corticosteroids, local anesthetic toxicity (lidocaine, bupivacaine, etc), digitalis, anti-arrhythmic agents (procainamide, quinidine), serotonin syndrome, neuroleptic malignant syndrome, residual anesthesia

1. Review history of drug ingestion/intoxication, new medications started or dosages increased.,脳性脳症、くも膜下出血、頭蓋内出血、水頭症、脱髄疾患、脳浮腫（頭蓋内腫りゅうに関連する可能性がある）、髄膜炎

• 完全な神経学的検査の後、コントラストを伴う脳のCTまたはMRI

• 脳波

• 腰椎穿刺および脳脊髄液評価

精神科：うつ病、躁病、統合失調症、精神病、緊張病、および精神医学的薬物関連（セロトニン症候群、神経弛緩性悪性症候群）、せん妄、認知症、睡眠不足

1., ICUの人口では、せん妄が非常に流行する可能性があります。 せん妄を発症する危険因子には、高齢、基礎となる認知症、重度の病気、電解質障害、栄養失調、外傷、薬物効果、感染、睡眠不足/断片化、痛みが含まれる。

–せん妄は症状であるだけでなく、ICU集団における死亡率の増加の予測因子であることも示されている。

急性精神状態の変化を有するICU患者に対する診断アプローチは、任意の患者と同じである。,

• 最近与えられた薬物、およびその他の危険因子を含む集中歴

• 集中身体検査、および完全な神経学的検査

• ラボテスト：ABG、電解質（Na、K、Cl、Ca、Mg）、グルコース、培養物、LFT（アンモニアを含む）、CBC

• 薬物スクリーン：尿毒性スクリーン

• コントラストを有する脳のctまたはmri

• 原因がまだ見つからない場合、脳波、lpおよびcsf研究/培養

病態生理

表Iを参照, 精神状態変化の病因に関連する徴候および症状

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看護および同盟医療専門家のための特別な考慮事項。

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証拠は何ですか？

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