脂肪塞栓症：症例報告とレビュー文献

概要

脂肪塞栓症（FES）は、整形外傷、特に長骨折を有する患者における生命を脅かす合併症である。 脂肪塞栓症の診断は、臨床的特徴のみによって行われ、特定の検査所見はない。 FESは、骨折の早期固定によって予防することができるが、特定の治療を有しておらず、支持的ケアを必要とする。, ここでは，右大腿骨頚部骨折患者におけるＦＥＳの症例を報告し，最初にＧｕｒｄの基準によって診断され，その後脳の磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）における典型的な出現によって確認された。 患者は支持的管理とメチルプレドニゾロンの短い静脈内投与を受けた。

1. はじめに

脂肪塞栓症は、1861年にzenkerによって胸腰圧迫傷を負った鉄道労働者に初めて記述されました。, 1873年に、Ernst von Bergmannは屋根から落ち、遠位大腿骨の粉砕骨折を支えた患者の脂肪質のエンボリズムの臨床診断を最初にしました。

FESは通常、ほとんどの患者において外傷後48時間以内または外科的処置中に起こるが、ほとんどの患者は通常無症候性である。 少数の患者は肺、頭脳および皮を含む印および徴候を表わすかもしれません。 FESの実際の発生率は、診断のための普遍的な基準がないため、<1％から30％の範囲です。

2., ケースプレゼンテーション

高血圧と古い左基底核出血の歴史を持つ57歳の男性は、右股関節手術のためにタマサート大学病院に送られました。 患者はこの評価の10日前まで順調であったが、滑って転倒した。 彼はすぐに右の股関節の痛みを感じました。 彼は民間病院の整形外科医によって右大腿骨頚部の骨折と診断され（図1）、その後タマサート大学病院の選択手術のために彼を紹介しました。, タマサート大学病院の整形外科チームは、患者のための人工股関節全置換術を計画した。 頚動脈二重超音波および経頭蓋ドプラ超音波を手術前に評価したが，有意な異常はなかった。 残念なことに、手術中に、患者は突然の低血圧を発症し、500mlの生理食塩水の負荷で蘇生した。 血圧は安定していた。

手術後一時間後、患者は麻酔薬を離乳した後に反応しなくなった。 医療相談は、永続的な応答しないために要求されました。 コンサルタント医師による評価では，患者は質問に答えたり命令に従ったりすることができず，自発的な開眼はなかった。 温度は36.8℃、血圧は110/60mmHg、心拍数は毎分120拍であった。, 呼吸数は毎分35回の呼吸であり、酸素飽和度は90％から95％の間であり、患者は毎分8リットルの酸素流量で非呼吸バッグを介して呼吸していた。 瞳孔は等しく、丸く、3mmから2mmまでの狭窄を伴う光に反応していた。 モーターパワーはMRCスケールでグレード0/5でした。 Nuchal剛性はありませんでした。 深部けん反射は正常であった。 肺の検査では両下肺野に頻呼吸と細かい裂孔が認められた。, 心臓の検査では持続性頻脈が認められ，それ以外の場合は正常であった。 尿分析は、潜血の2+、白血球エステラーゼの2+、タンパク質の1+、ハイパワーフィールドあたり10-20赤血球、およびハイパワーフィールドあたり5-10白血球を示した。 手術前後の完全な検査室試験結果を表1に示す。静脈内コントラストを投与せずに行った脳のＣＴスキャンでは，急性頭蓋内出血，領域梗塞，頭蓋内腫りゅう病変の証拠はなかった。, 脳のCTスキャンから二時間後に行われたstroke中評価のためのMRIプロトコル（DWI、FLAIR、T2WI、ADC、およびT2β）は、t2wおよびFLAIR画像上に複数の散在した小さな高信号強度の病変を明らかにし、両側大脳半球、右尾状核、および両側小脳半球の皮質および白質を含む制限された拡散を示した（図2）。

図2

MRI脳のDWI（上）とFLAIR（下）。,

胸部x線写真では、両方の肺に圧密が認められ、両方の下肺野でより顕著であり、これは急性呼吸窮迫症候群と一致している（図3）。 患者は挿管され、追加の評価および治療のために集中治療室に移された。 挿管後の動脈血ガスを表1に示す。 胸部ＣＴ血管造影は正常であった。 500mgのメチルプレドニゾロンは、FESおよびARDSの治療のために一日一回静脈内で5日間処方された。,

手術終conclusion24時間で、温度は37.6℃、心拍数は毎分100拍、血圧は130/80mmHg、呼吸数は毎分20呼吸、酸素飽和度は95％から100％の間であり、機械人工呼吸器では酸素の割合は40％であった。, 患者は手と足の痛みを伴う刺激から撤退していた。 右側のモーターパワーはMRCスケールではグレード1/5、左側の2/5でした。 残りの検査は変わらなかった。 胸部レントゲン写真は改善した（図3）。 経頭蓋ドップラー超音波は、手術後30日目1、3、7、および10の微小塞栓信号（MES）を検出するために監視されました。 10日目に1日目と2日目に3日目の高強度過渡信号（ヒット）が明らかになり、7日目と10日目に消失した（図4）。, 右から左のシャントは、手術後1日目と7日目に攪拌した生理食塩水の静脈内注入後、経頭蓋ドップラー超音波および心エコー図によって評価された。 いずれの検査も異常を示さなかった。

図4

mesが右MCAで検出されました。

手術の六日後、温度は37でした。,0℃、心拍数は毎分80ビート、血圧は120/75mmHg、呼吸数は毎分20呼吸、酸素飽和度は95-100％であり、機械式人工呼吸器では40％であった。 彼は傾眠していたが、大声で言葉の刺激に応答して彼の目を開くことができました。 右側のモーターパワーはMRCスケールではグレード2/5、左側の3/5でした。 他の検査は目立たなかった。 周囲空気中で呼吸しながら安定した酸素飽和度で抜管した。, 深部静脈血栓症を予防するために、5000単位のヘパリンを12時間ごとに皮下投与した。 理学療法士チームは、早期リハビリを開始するために相談されました。

手術後十四日、彼は軽度の失語症であるが、コマンドに従うようになりました。 彼のモーターパワーは、MRCスケールでそれぞれ左右に3/5と4/5のグレードに改善されました。 安定したバイタルサインがあった 彼はその後、7日後に病院から退院した。

3., Discussion

FESは整形外傷に最も一般的に関連しており、下肢、特に大腿骨および骨盤の閉鎖骨折の中で最も高い発生率を有する。 危険因子は、男性、年齢10-40歳、複数の骨折、および不安定な骨折の動きである。 FESの考えられる原因を表2に示します。

FESの病態生理はあまり理解されていませんが、病理学を説明するために二つの主要な理論が提案されました。1.Ｇｏｓｓｌｉｎｇらによって記載された機械的理論。 、傷害の後で増加されたintramedullary圧力が静脈システムに解放されるべき大きい脂肪質のしぶきを引き起こす傷つけられた静脈の正弦波に渡るために骨髄 その後、これらの脂肪滴は肺に移動し、肺毛細血管および全身血管系を閉塞する。, それらはまた、卵円孔を介して、または肺毛細血管床を介して直接動脈循環に入り、FESの特徴的な神経学的所見および皮膚学的所見を引き起こす。2.Ｂａｋｅｒらによって記載された生化学的理論。 、fesの臨床症状は炎症性状態に起因すると述べている。 組織リパーゼによるトリグリセリド塞栓の局所加水分解は、グリセロールおよび毒性のない脂肪酸を生成する。, これらの中間生成物は、急性肺損傷または呼吸窮迫症候群の発症につながる血管原性および細胞傷害性浮腫を引き起こす肺細胞および肺内皮細胞 生化学的な理論はFESのnonorthopedic形態を説明するのを助けます。

FESは、通常、最初の侮辱の後に約12—72時間無症候性の間隔を有し、その後、呼吸不全、点状発疹、および神経症状の所見の古典的なトライアドが続く。 肺の徴候は最も早い徴候で、患者の75%で見ることができます。, 症状は、呼吸困難、頻呼吸、および低酸素血症からARDSまでさまざまである。 低酸素症が最も一般的な所見であり、患者の96％に提示される。 神経学的症状は患者の86％に見られる。 症状は、通常、非特異的であり、例えば、頭痛、急性混乱、けいれん、または昏睡と同じくらい重度である。 皮膚科学的症状は通常24-36時間以内に見られ、通常、結膜、頭部、頸部、前胸郭、または腋窩領域などの身体の非依存領域に分布する。 ほとんどの発疹は通常一週間以内に消えます。, その他の非特異的症状には、発熱、血小板減少症、黄疸、脂尿症、血尿および網膜症が含まれる。 重度の症例では、fesは播種性血管内凝固、右心室機能不全、ショック、および死亡によって複雑になり得る。

FESの診断のための普遍的な基準はありません。 診断は臨床的疑いと画像法に関する特徴的な所見によって行われる。 しかし、異なる著者によって以前に提案された三つの基準がありました：Gurd、Schonfeld、およびLindeque（表3-5）。, Ｇｕｒｄの基準が最も広く用いられ，ＦＥＳの診断には少なくとも二つの主要な基準または一つの主要な基準プラス二つのマイナーな基準が必要であった。 Lindequeの基準では、fesは呼吸パラメータのみを使用して診断することができます。

FESにおける検査所見は、通常、非特異的である。 何人かの患者は血小板減少症、貧血症、また更にhypofibrinogenemiaを開発するかもしれません。 尿および痰の細胞学的検査は脂肪球を示すかもしれないが、それらの診断的役割は依然として議論の余地がある。 Roger et al. オイルレッドO染色によるマクロファージ中の脂肪滴を同定するために気管支肺胞洗浄（BAL）を使用した。, 彼は、油赤O陽性に染色されたマクロファージが、fesの存在に関係なく外傷患者に頻繁に観察されることを発見した。

多くの画像モダリティは、FESの診断を容易にすることができるが、どれも特異的ではない。 胸部ｘ線所見では，急性呼吸窮迫症候群と一致するび漫性の両側斑状浸潤を示すことがあるが，これは肺出血または肺水腫と区別されなければならない。 一部の患者の胸部フィルムは正常であった。 脳の非コントラストCTスキャンは正常であるか、またはびまん性白質点状出血を明らかにすることができる。, 脳のMRIはFESを検出するために敏感である。 その調査結果はまた”星場”パターンと呼ばれる拡散くさびのイメージおよびT2重み付けされたイメージの白および灰白質の拡散、nonconfluent、およびhyperintenseの損害から成っています。 これらの病変は数週間から数ヶ月以内に徐々に消失する。 しかし、T2重み付けMRIスキャンは、これらの異常が発症するのに数日かかることがあり、所見は非常に非特異的なままであるため、超急性期においては限られた助けとなる。 経頭蓋ドップラー超音波（TCD）は、FES患者の微小塞栓信号（MES）の検出にも使用できます。, Silbert et al. 月14研究科を用いたTCD検出microembolic信号の中で整形外科手術です。 微小塞栓性シグナルは、すべての14の研究で検出され、有病率は患者の20％から100％の範囲であった。 高強度の過渡信号カウントは低かった（<10）が、高いカウントは、一部の患者に存在していた。 MESは長い骨折の後の36時間には早くも検出され、10日間持続することができました。

FESの主な治療は予防的かつ支持的である。, 患者が回復する間、補充酸素または機械換気による低酸素血症の支持的矯正が必要である。 さらに、ショックはFESによって引き起こされる肺損傷を悪化させる可能性があるため、血行動態の状態および血液量の維持の監視はFESにおいて重要 患者が神経学的関与を示す場合、頻繁な神経学的検査および頭蓋内圧のモニタリングを考慮すべきである。 傷害に対するsympathetic神経反応を制限するための十分な麻酔も有益である。

特定の薬物は推奨されていないか、またはFESの治療のための強力な証拠を有していない。, 炎症、血管周囲出血、および浮腫を減少させる可能性のある全身性コルチコステロイドは、肺機能の低下を有する患者に利益をもたらす可能性があるが、そのような利益を裏付ける体系的な証拠はない。 ヘパリンは循環からの脂質のリパーゼの活動そして整理に対するstimulatory効果によるFESの処置として提案されました。 それにもかかわらず、循環の脂肪酸なしの増加は根本的なproinflammatory生理学を悪化させることができます。, 全身の抗凝固療法はまたFES療法のための潜在性として考慮されましたが、外傷および既存の血液学的異常の設定で、抗凝固剤は有害であるかもしれ 静脈系への骨髄塞栓術を最小限に抑えるために、長骨折の早期安定化が推奨される。

予防は、長い骨折の患者において最も重要な側面である。 現在の証拠はFESの防止のための副腎皮質ホルモンの使用が最初の予防法のために考慮されるかもしれないことを提案します。, 六つの小さなランダム化、比較試験の最近のメタアナリシスは、予防的コルチコステロイド投与は、FES発症（RR0.16、95％CI：0.08-0.35）および低酸素血症（RR0.34、95％CI0.19–0.59）のリスクを減少させることがわかった。 外科的タイミングと技術はＦＥＳを予防するために重要な役割を果たす。 外傷の後の24時間以内の早い外科固定に遅らせられた固定より危険度および重大度があります。 版およびねじとの外的な固定か固定は髄腔を釘付けするよりより少ない肺損傷を作り出し、釘付けの間に髄腔を出すことは塞栓の数を減らします。, 小さい直径の釘およびunreamed釘付けはFESの防止に有用であるとして述べられました。

FES患者の予後は一般に良好である。 患者の回復中の良好な支持療法は、死亡率を10％未満に低下させる可能性があります。 皮膚科、神経学的症状、および呼吸器症状は、一般に結果なしに解決する。

4. 結論

FESの診断は、特定の検査所見なしに臨床的根拠によって行われた。, しかし、FESの疑いの高いインデックスを有する患者では、臨床基準と脳のMRIの組み合わせは、FESの早期かつ正確な診断を可能にするであろう。

利益相反

著者は、利益相反がないことを宣言しています。