Insights on two-stage revision TKA for infection (Deutsch)

Infection treatment protocol

Robert T. Trousdale, MD: Für diesen Fall berücksichtigte Dr. Rodriguez die Krankengeschichte, die körperliche Untersuchung und die Röntgenuntersuchung des Patienten, um eine Diagnose zu stellen., Welche bildgebenden Untersuchungen und Laboruntersuchungen führen Sie routinemäßig durch, um einen Patienten mit einem fehlgeschlagenen totalen Knieersatz zu bewerten, außer die entsprechende medizinische Vorgeschichte zu überprüfen und eine körperliche Untersuchung durchzuführen?

Rodriguez: Ich aspiriere das Knie nicht routinemäßig; Ich werde jedochspirate das Knie, wenn ich vermute, dass sich das Implantat gelockert hat, was in ungefähr 33% bis 50% der Fälle auftritt. Schmerzen sind ein klinischer Indikator für eine Infektion, daher ist es weniger wahrscheinlich, dass ich eine Infektion in Betracht ziehe, wenn ein Patient tagsüber schmerzfreie Momente hat., Es ist jedoch wahrscheinlicher, dass ich eine Infektion in Betracht ziehe, wenn Apatient ein besonders schlechter Wirt ist. In einem solchen Fall werde ich das Knie absaugenund den ESR – und CRP-Level bestimmen lassen.

Trousdale: Die verräterischen Anzeichen einer Infektion sind ständige Schmerzen, Schmerzen seit der Operation, Fieber und Schüttelfrost und Drainage. Wenn ein Patient Symptome hat, die auf eine frühzeitige Lockerung eines Knies hindeuten, führen Sie Tests durchum eine Infektion auszuschließen?

Kirk A., Kindsfater, MD: Einige Infektionen sind offensichtlich und einige sindsubtle, aber frühe Lockerung deutet darauf hin, dass der Knieersatz entweder anfangs nicht gut durchgeführt wurde oder möglicherweise infiziert ist. In diesem klinischen Umfeld, wenndas Knie bleibt warm, hat eine anhaltende Synovitis oder hat chronisch verdicktund / oder steifes Gewebe, eine Infektion muss ausgeschlossen werden. In diesem Fall werde ichtypisch das Knie absaugen und die Synovialflüssigkeit zur Analyse senden, einschließlichweiße Blutzellen (WBC) zählen und für die Kultur. Ich werde auch eine Completeblood Count (CBC), ESR und CRP überprüfen.

James E., Dowd, MD: Oft die klinische Geschichteder Patienten bestimmt mein Infektionsverdacht vor Erhalt objektiver Informationen. Ich verwende routinemäßig die ESR – und CRP-Tests als Bildschirm für Revisionpatienten. Wenn diese Werte erhöht sind, führe ich ein Streben nach Zellzahl und Kultur durch. Ich neige dazu, mich mehr für die WBC-Zählung in der Flüssigkeit und Diedifferential als für die Kultur zu interessieren, weil Kulturen hohe Falsch-Negativerate haben. Die letzte Information ist mein intraoperativer Eindruck undgefrorene Abschnitte aus der Umgebung der Implantate.

Ein-gegen, zweistufige Überlegungen

Trousdale: Bevorzugen Sie eine ein-oder zweistufige Revisionschirurgie?

Rodriguez: Ich bevorzuge ein zweistufiges Verfahren für fast alle Mypatienten, es sei denn, ich habe ein besonders empfindliches Bakterium in einem Wirt identifiziert, der ausreichend robust ist und eine gute Immunantwort auslösen kann, oder wenn es einen guten Grund gibt, eine zweite Operation zu vermeiden.

Kindsfater :Einstufige Re-Implantationen werden bei uns nicht durchgeführt, vor allem wegen der Prävalenz resistenter Organismen.

Dowd: Ich habe nur zweistufige Prozeduren für knowninfections durchgeführt., In seltenen Fällen wird eine intraoperative Kultur nach einer Revision ohne Grund, eine Infektion zu vermuten, wieder positiv. In diesem Fall behandle ich den Patienten mit 6 Wochen IV Antibiotika plus / minus einem zusätzlichenchirurgischen Debridement. Ich nehme an, theoretisch wäre das das selbe wie asingle-stage Revision und Behandlung von Infektionen.

Matthew S. Austin, MD: Da dieser Patient erheblichen Knochenverlust hat, wäre eine einstufige Revision problematisch., Obwohl bei ausgewählten Patienten mit einstufigen Revisionen gute Ergebnisse erzielt wurden, zeigt die Literatur, dass die Erfolgsrate von zweistufigen Revisionen besser ist-etwa 90%.1 Wenn außerdem bei einem Patienten, der bereits einen signifikanten Knochenverlust aufweist, eine einstufige Revision fehlschlägt, ist die Durchführbarkeit einer weiteren Revision wirksamer. Daher ist es äußerst selten, dass eine einstufige Revision bei einem Patienten mit einem infizierten Implantat durchgeführt wird. Ich habe nicht ein inmehrere Jahre durchgeführt.,

Trousdale: Der Konsens ist, dass die zweistufige Revision der Goldstandard für Patienten mit infizierten Knieimplantaten ist.

Intraoperative Überlegungen

“ Der Konsens ist, dass die zweistufige Revision der Goldstandard für Patienten mit infizierten Knieimplantaten ist.“

— Robert T. Trousdale, MD

Trousdale: Was sind einige Tipps und tricks für die Herstellung der skinincision? Wie setzen Sie das Knie bei ausgeprägter Steifheit frei? In welcher Reihenfolge werden die Komponenten entfernt und wie minimieren Sie den Knochenverlust während der Entfernung der Implantatkomponenten am besten?,

Rodriguez: Um eine optimale Exposition während der Revisions-Knieoperation zu erreichen, hebe ich das Periost der medialen Tibia zurück zur Semimembranosisinsertion und lasse die oberflächliche MCL distal tief bis zur Pes-Insertion frei, ohne die pes zu stören. Ich führe dann die Synovektomie medial durch. Wenn ich das Knie in voller Ausdehnung halte, bringe ich den Streckmechanismus nach vorne, um den tiefen Teil des Streckmechanismus freizulegen, wo ich die oberen und lateralen Synovektomien beginne.,

Nach Abschluss einer gründlichen Synovektomie beuge ich das Knie, entferne den Polyethyleneinsatz und beginne mit der Außenrotation, um die mediale Dissektion so weit posterior und distal fortzusetzen, wie es zur Subluxation der Tibia anterior erforderlich ist. Ich entferne das Implantat und erhalte Zugang zum hinteren Aspektder lateralen Seite der Tibialschnittstelle, um eine oszillierende Säge oder ein Anosteotom zu verwenden, wenn das Implantat gut fixiert ist.

Wenn das Implantat nach der Tibia deutlich sichtbar ist, kann es entfernt werden, ohne dass der Femur entfernt wird., Wenn das Tibialimplantat jedoch nach der Exposition der Tibia nicht deutlich sichtbar ist, kann es erforderlich sein, zuerst die Femurkomponente zu entfernen, bevor das Tibialimplantat entfernt werden kann.

Trousdale: Dieser Patient hatte Stämme., Welchen Ansatz nehmen Sie fürein Patient mit einer Infektion, der Zement in den Tibia-und Femurkanälen hat?Wie stellen Sie die vollständige Entfernung des intramedullären Zements sicher?

: Sobald das Implantat entfernt ist, ist eine direkte Visualisierung generell ausreichend, die nach Bedarf mit dem Mini C-Arm erweitert wird, um eine vollständige Zemententfernung zu gewährleisten. In diesem Fall entfernte ich alle Implantatkomponenten undführte eine Synovektomie durch, einschließlich des hinteren Aspekts des Knies. Ich habe einen statischen Abstandhalter angewendet, weil ich besorgt war über die Fähigkeit des weichen Gewebes dieses Patienten.,

Bei der Herstellung des Abstandshalters,unabhängig davon, ob er statisch oder gelenkig ist, muss eine Person theleg in der Traktion halten, während der Zement polymerisiert. Der Spacer ist mitein Stoß unter dem Knie in leichter Flexion, und 10° Flexionskontraktur ist bewundernswert, um Stabilität zu gewährleisten (Abbildungen 2 und 3). Der Abstandshalter dehnt sich nicht aus, sondern biegt sich um 46° bis 60°, wodurch der Patient bald nach der Operation laufen kann. Ich lege alle meine Patienten für mindestens 2 Wochen in eine Knie-Wegfahrsperre(Bledsoe-Klammer)., Mindestens die Hälfte meiner Patienten entfernt das Gerät nach 2 Wochen und kann gehen, unabhängig davon, ob ein statischer oder artikulierender Spacer verwendet wurde.

Trousdale: Ich verwende einen statischen Abstandshalter bei einem Patienten wie diesem, derhat eine Sinuskur und einen Gefäßkompromiss im Kniebereich (Abbildung 4). Dr. Rodriguez, warum haben Sie einen antibiotischen Stab in der Tibia verwendet, aber nicht in Thefemur?

Rodriguez: Ich dachte,dass ein gewisses Maß an Bewegung wertvoll ist, im Gegensatz dazu, dass das Knie vollständig fixiert ist., Ich werde im Allgemeinen ein gewisses Maß an Bewegung zulassen, wenn ich einen statischen Spacer verwende, während ich eine Flexioncontracture-Position suche. Ich benutzte einen Stab in der Tibia, um einen Anschein vonSchutz, weil es der Ort des Defekts ist.

Dowd: Ich habe gesehen, wie schlecht konstruierte Abstandshalter nach vorne dislozieren und die Patellasehne sowie die Weichteilhülle beeinträchtigen. Ich habe erhebliche Schwierigkeiten, Stäbe am Femur und an der Tibia zu entfernen, wenn sie aggressiv mit großen Mengen Zement gefüllt waren., Ich denke jedoch, dass Sie möchten, dass der Spacer genug in den Knochendefekt der Tibia Undfemur investiert, um genügend Stabilität zu bieten, um nicht zu dislozieren oder auszuspinnen. Ich setze auch kleine, vollständig ausgehärtete Stäbchen in die Diaphyse ein, um eine Extraktion sinnvoll zu machen.

Trousdale: Wie lange warten Sie vor der Re-Implantation?

Rodriguez: In den meisten Fällen warte ich 6 Wochen vor der erneuten Implantation.Während dieser Zeit werden Serumentzündungsmarker überwacht. Dieser Patienthad Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus, so wollte ich mindestens 3 Monate vor der Durchführung der Re-Implantation., Der Patient entschied, dass 6 Monate besser wären, also war das, wenn die Re-Implantation durchgeführt wurde.

Chirurgischer Ansatz

Rodriguez: Die Metaphysenhülsen sorgten für eine gute Rotationskontrolle, was angesichts des Grades des Knochenverlusts, den dieser Patient hatte, wichtig war. Dieser Patient war ein ehemaliger NBA (National Basketball Association)Spieler und war ungefähr 6 Fuß 8 Zoll groß. Daher verwendeten wir lange Stiele, um einen guten diaphysealen Kontakt zu erhalten, um das kortikale Abutment und die Erosion zu verhindern, die zuvor aufgetreten waren (Abbildung 5).,

Trousdale: Ich bevorzuge es, ein RP zu verwenden, wenn ich increasedconstraint benötige. Das RP entkoppelt die einschränkenden Kräfte und entlädt die femor-tibialen Komponenten., Besprechen Sie Ihre Erfahrungen mit einem RP-Implantat Mitmetaphysenhülsen.

Kindsfater: Die Verwendung von metaphysischen Hülsen sorgt für eine gute axiale und Rotationsstabilität des Konstrukts. Die Ärmel können so platziert werden, dass sie alle knöchernen Defekte aufnehmen, während die Tibialschale unabhängig von der Hülse für die bestmögliche Abdeckung des Tibialplateaus berotiert werden kann. Dies spielt in die Stärke der RP-Technologie. Die Hülsen,Schalen und Tibialgelenke können alle eine unterschiedliche Rotationsorientierung haben, die femoral–tibiale Artikulation kann jedoch kongruent bleiben., Die Fähigkeit zur biologischen Fixierung ist auch ein Vorteil der Verwendung von metaphysischen Hülsen. Die Fixierung der Hülsen ist so, dass oft Stiele nicht benötigt werdenzusätzliche Stabilität für das Konstrukt. Dies vereinfacht die Revisionsoperationsignifikant.

Rodriguez: Metaphysische Hülsen können die Rotationsstabilität verbessernzu der Fixierungsoberfläche.

Austin: Die Metaphysenhülse ermöglicht ein hohes Maß Anflexibilität beim Ausgleich von knöchernen Defekten. Das System könnte fürrelativ geradlinige Revisionen durch eine komplexe Revision verwendet werden, die ahinged Prothese erfordert.,