Insights Into Treating Palmoplantar Psoriasis

Eine abgeben. Psoriasis ist eine chronische, entzündliche, immunvermittelte Multisystemerkrankung mit einer Prävalenz von etwa 1% bis 3% weltweit.1 Chronische stabile Plaque-Psoriasis oder Psoriasis vulgaris ist die häufigste Form der Erkrankung, die 85% bis 90% der Fälle ausmacht. Gemeinsame Beteiligung ist üblich und betrifft überall von 6% bis 42% der Patienten mit Psoriasis. 2 Andere Phänotypen umfassen intertriginöse, Kopfhaut -, Palmar -, Plantar-und seborrhoische, und Patienten können mehrere Formen aufweisen., derzeit gibt es jedoch keine heilende Therapie und der klinische Verlauf ist typischerweise chronisch remittierende und rezidivierende Erkrankung mit gut umschriebenen, erythematösen, indurierten Plaques mit Skala.

Die palmoplantäre Psoriasis (PPP) ist eine lokalisierte Form der Psoriasis und kann sich in vielen verschiedenen morphologischen Mustern manifestieren, von überwiegend pustulösen Läsionen bis hin zu verdickten, hyperkeratotischen Plaques und allem dazwischen. 5 PPP ist gekennzeichnet durch Erythem, Hyperkeratose mit umgebender Lichenifikation und grobem Schuppen, was zu Peeling, Blasenbildung, Krustenbildung, Fissuren und Blutungen führt. Diese Symptome können die Aktivitäten erheblich beeinträchtigen, Patienten daran hindern, ihre Hände zu schließen oder bequem auf den Füßen zu gehen, was zu schweren Behinderungen und einer Verringerung der Lebensqualität führt., 3,5,6,7 PPP-Läsionen sind häufig an anderer Stelle mit psoriatischen Plaques assoziiert, können jedoch isoliert auftreten. 5,8 In Ermangelung einer generalisierten Psoriasis kann PPP ähnlich wie ekzematöse Formen der Dermatitis auftreten, wie reizende und / oder allergische Kontaktdermatitis, dyshidrotisches Ekzem, atopische Dermatitis, Mykose fungoides, Tinea-Infektionen und Palmoplantar-Keratodermie, was die Diagnose erschwert. 3,9 Diese Form der Psoriasis kann mit dem Koebner-Phänomen beginnen oder durch dieses verschlimmert werden, und den Patienten sollte geraten werden, die Waage nicht physisch zu entfernen., Die Unterscheidung zwischen PPP und Handdermatitis ist auch histologisch schwierig, mit erheblichen Überlappungen der histologischen Befunde. 9 PPP kann zu funktionellen und sozialen Behinderungen führen, von denen in einigen Studien angenommen wird, dass sie aufgrund der mit der Krankheit verbundenen ausgeprägten Morbidität größer sind als Plaque-Psoriasis. 6,8,11 Angesichts der körperlichen Einschränkungen bei Psoriasis an den Sohlen oder Füßen leiden diese Patienten häufig unter großen körperlichen Behinderungen und Beschwerden. 5,7,12 Während die Handflächen und Fußsohlen eine relativ kleine Körperoberfläche darstellen, kann ihre Beteiligung zu schweren Erkrankungen führen., Obwohl PPP verheerende Auswirkungen auf die Lebensqualität hat, gibt es nur sehr wenige randomisierte kontrollierte klinische Studien in großem Maßstab, in denen dieser Zustand untersucht wird. 10,13 Die Auswahl der Behandlung wird durch den Schweregrad und den Ort der Psoriasis sowie durch Nebenwirkungen von Medikamenten, Patientenpräferenzen und finanzielle Einschränkungen bestimmt. Diese Überprüfung zielt darauf ab, die verfügbaren Daten zur Behandlung von Palmoplantar-Psoriasis und ihre einzigartigen Herausforderungen zu untersuchen.,

Topische Therapie

Die topische Therapie kann in bestimmten Körperbereichen, insbesondere in Kopfhaut, Handflächen und Fußsohlen sowie in intertriginösen Bereichen, eine Herausforderung darstellen, und die Behandlungsschemata müssen auf diese Bereiche zugeschnitten sein. 14,15 Insbesondere ist PPP relativ resistent gegen selbst die wirksamsten topischen Therapien, was wahrscheinlich zum Teil auf die Dicke der palmaren und plantaren Haut zurückzuführen ist. 3,5,11,16,17 Häufig verwendete topische Medikamente gegen Psoriasis umfassen Kortikosteroide, Vitamin-D-Analoga, Keratolytika, Anthralin, Kohlenteer und Tazaroten., Sie können einzeln oder in verschiedenen Kombinationen verwendet werden und können unter Okklusion verwendet werden. 18 Teere wurden für PPP verwendet, und es wurde berichtet, dass rohe Kohlenteersalbe mit oder ohne topisches Steroid unter Okklusion wirksam ist.19,20 In einer Studie von Kumar et al.zeigten 76,5% der Patienten, die 8 Wochen lang mit 6% Rohkohlenteersalbe unter Okklusion behandelt wurden, eine Verbesserung von mehr als 50% ohne berichtete Nebenwirkungen. Dies wurde mit nur 45,5% der Patienten verglichen, die mit weißem Petrolatum und Salicylsäure behandelt wurden., In ähnlicher Weise erhielten 39 Patienten mit PPP entweder zweimal wöchentlich Calcipotriol Salbe unter Okklusion über Nacht oder zweimal täglich topische nicht okklusive Anwendung der gleichen Salbe für 6 Wochen. Am Ende der Behandlung zeigte die Analyse der Ergebnisse, dass die zweimal wöchentliche okklusive Calcipotriolsalbe genauso wirksam war wie die zweimal tägliche Anwendung. Darüber hinaus wurden keine signifikanten Nebenwirkungen festgestellt. 21 Die Aktivität von Calcipotrien bezieht sich auf eine dosisabhängige Abnahme der Proliferation von Keratinozyten, was es zu einer guten Option für Störungen der epidermalen Hyperproliferation macht., 22 Topisches Methotrexat-Gel wurde ebenfalls zur Behandlung von PPP mit enttäuschenden Ergebnissen untersucht. 23

PUVA und NB-UVB

Die Lichttherapie ist eine etablierte Behandlungsmethode für Psoriasis, einschließlich Breitband-UVB (BB-UVB) und Schmalband-UVB (NB-UVB) im Bereich von 311 nm bis 313 nm. 24 Es gibt jedoch nur wenige klinische Studien, in denen diese Modalitäten in PPP untersucht werden. Es wurde auch gezeigt, dass die lokale Psoralen plus Ultraviolett-A-Therapie (PUVA) bei der Behandlung von PPP wirksam ist, obwohl wenig über die Wirksamkeit und Sicherheit von lokalem NB-UVB bekannt ist., 6 In einer bilateralen Vergleichsstudie wurden NB-UVB und PUVA über einen Zeitraum von 9 Wochen dreimal wöchentlich verabreicht. Die mit PUVA behandelte Seite zeigte eine Verbesserung von 61% gegenüber 43% für die mit NB-UVB behandelte Seite (n = 25). 6 Diese Ergebnisse wurden in einer ähnlichen kleinen Studie von Nordal et al bestätigt, in der 11 Patienten eine moderate bis deutliche Verbesserung mit lokalen PUVA behandelten Seiten berichteten. 25 In einer anderen Studie von David et al., topical psoralen-UV-A-Therapie effektiv geräumt 40% der Patienten nach durchschnittlich 2,8 Monate und 27.3 Behandlungen., Darüber hinaus hatten weitere 40% der Patienten eine Verbesserung ihrer Krankheit mit dieser Behandlung. Die Wirksamkeit von NB-UVB und PUVA wurde bei Psoriasis vom Plaque-Typ verglichen und weist weniger Unterschiede in der klinischen Wirksamkeit auf, was durch eine geringere Penetration von NB-UVB im Vergleich zu PUVA durch das verdickte Stratum corneum von Palmoplantar erklärt werden kann Haut. Zu den Nebenwirkungen von PUVA gehört das Risiko von Phototoxizität und Pigmentveränderungen, einschließlich Hyper-und Hypopigmentierung. 27,28 Das Hauptrisiko für NB-UVB ist die Karzinogenese, insbesondere Nicht-Melanom-Hautkrebs., Die Karzinogenität mit NB-UVB ist jedoch ein kontroverses Thema.

Excimerlaser

Monochromatisches Excimerlicht (MEL), das bei 308 nm emittiert, ist eine Form von NB-UVB mit einer Vielzahl von Anwendungen. Mehrere Studien haben die Verwendung von MEL als wirksame Therapie für PPP validiert. MEL hat viele Vorteile, darunter ein genaueres Läsionsziel, die Vermeidung unerwünschter UV-Schäden an Bereichen gesunder Haut, eine kürzere Behandlungszeit und eine schnellere Clearance sowie eine hohe Patientenkonformität., 29,30 Vorgeschlagene hypothetische Wirkmechanismen des MEL umfassen Veränderungen in Apoptose-bezogenen Molekülen, signifikante T-Zell-Erschöpfung und verminderte Proliferation von Keratinozyten. 31 Nistico et al berichteten über eine vollständige remission rate in mehr als 50% der Patienten mit PPP. 31 Für ein klinisches Ansprechen war durchschnittlich eine Sitzung pro Woche für 12 Wochen und ein Gesamtdosisbereich von 4 J/cm2 bis 12,5 J/cm2 erforderlich. Han et al zeigten eine ähnliche Verbesserung bei 30 Patienten mit PPP, die entweder 16 Behandlungen mit dem 308 nm MEL zweimal pro Woche oder 25 einmal wöchentlich verabreichte Behandlungen abschlossen., 30 Bessere Ergebnisse wurden von Cappugi et al und Campolmi et al erhalten, die eine Verbesserung von 75% bis 100% mit MEL bei Patienten mit PPP ohne Rückfall während einer 16-wöchigen Nachbeobachtungsperiode zeigten. 32,33 In einem anderen Bericht zeigten 17 Patienten mit palmoplantärer pustulöser Psoriasis eine mittlere Verbesserung von 79%, die signifikant höher war als bei Psoriasis vom Plaque-Typ.29 Die MEL reichte von 250 mJ/cm2 bis 350 mJ/cm2 und einem Mittelwert von 5.3 Behandlungen., In diesen Studien konnte MEL aufgrund seiner Fähigkeit, selektiver auf die psoriatische Plaque abzuzielen, mit einer höheren Fließfähigkeit angewendet werden, was zu einer kürzeren Behandlungsdauer und einer geringeren minimalen Erythemdosis führte als bei früheren Lichttherapiemodalitäten wie NB-UVB. 24,34 Obwohl in jüngerer Zeit durch die Arbeit von Goldinger et al. widersprochen wurde, müssen die positiven Ergebnisse dieser kleinen Studien noch durch größere Studien validiert werden., 35

Traditionelle systemische Therapien: Methotrexat, Cyclosporin, Retinoide

Palm-und Sole-Krankheit erfordert häufig die Verwendung systemischer Therapien wie Retinoide, Cyclosporin und Methotrexat. Einige traditionelle systemische Therapien gegen Psoriasis, einschließlich Retinoide, Cyclosporin und Methotrexat, haben einen gewissen Nutzen gezeigt, aber die Patienten unterliegen den gleichen systemischen Toxizitäten, die mit einer generalisierten Psoriasis-Behandlung mit diesen Therapien verbunden sind., 6,17 In einer retrospektiven Studie von Adisen et al.wurden die Diagramme von 62 Patienten mit PPP und 52 Patienten mit palmoplantärer pustulöser Psoriasis überprüft, und 17 von 62 Patienten zeigten eine deutliche Verbesserung gegenüber topischen Kortikosteroiden (n=12) oder Calcipotriol (n=5). Die übrigen Patienten wurden mit systemischen Therapien behandelt. Acitretin (n=24) war anfangs das häufigste Mittel, während lokales PUVA (n=12) und Methotrexat (n=9) seltener verschrieben wurden. Eine deutliche Verbesserung wurde bei 53%, 47% und 53% der Patienten beobachtet, die mit Acitretin, Methotrexat bzw., Cylosporin wurde nicht in erster Linie verwendet. 5

Biologika

PPP ist oft resistent gegen konventionelle Therapie. Obwohl es keine direkten Studien gibt, wird allgemein angenommen, dass biologische Wirkstoffe wie Adalimumab, Etanercept und Alefacept (Humira, Enbrel bzw. Amevive) eine gezieltere Therapie mit verbesserter Verträglichkeit gegenüber herkömmlichen Wirkstoffen wie Acitretin, Methotrexat und Cyclosporin bieten., 17,36,37 Es wurden auch mehrere Studien durchgeführt, in denen die Behandlung von refraktärem PPP mit Efalizumab (Raptiva) untersucht wurde, das seitdem aufgrund eines Zusammenhangs mit einem erhöhten Risiko für progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML), eine seltene und in der Regel tödliche Erkrankung des Zentralnervensystems, vom Markt genommen wurde. 11,38,39 Obwohl zu diesem Zeitpunkt nicht verfügbar, führte dieses Medikament in einer oft kurzen Zeit zu einer Clearance von Läsionen (27% bis 33% erreichten PASI 75 nach 12-wöchiger Behandlung und 44% der behandelten Patienten erreichten PASI 75 nach 24-wöchiger Behandlung)., 40,41 Es ist wichtig anzumerken, dass viele Studien durchgeführt wurden, in denen die Auswirkungen von biologischen Wirkstoffen wie Etanercept, Alefacept und Adalimumab auf Patienten mit Palmoplantarpustulose untersucht wurden, was eine eindeutige Einheit ist, die in diesem Papier nicht behandelt wird. 42-46 Da Patienten mit PPP einen kleinen Prozentsatz der Gesamtbevölkerung von Psoriasis-Patienten ausmachen und die Krankheit begrenzt ist und häufig die 10% igen Einschlusskriterien für systemische Studien unterschreitet, ist in diesem Bereich viel Arbeit erforderlich.,

Andere Behandlungen

Neben traditionellen systemischen Wirkstoffen und Biologika wurden viele Medikamente off-Label verwendet, einschließlich Colchicin. 16,47 Es gab auch Einzelfallberichte, die die Wirksamkeit von Interferenzstrom und Strahlentherapie zeigten. 7,48 Angesichts des Mangels an Literatur zur Behandlung von PPP mit diesen Therapien sind sich die Anbieter dieser Optionen möglicherweise nicht bewusst oder verfügen über die entsprechenden Einrichtungen., Große klinische Studien zur Bewertung der systemischen Therapie der Palmoplantar-Krankheit gibt es nicht, zum Teil, weil reines PPP ohne Beteiligung an anderer Stelle weniger als 5% der Körperoberfläche betrifft, ein Kriterium, das bei den meisten systemischen Studien unter den 10% der Körperoberfläche liegt, und zum Teil, weil diese Form der Psoriasis der Behandlung so widerspricht., 3 Obwohl es keinen Algorithmus zur Behandlung von PPP gibt, wird allgemein vereinbart, dass Patienten zunächst mit topischen Medikamenten behandelt werden, einschließlich topischer Kortikosteroide in Kombination mit nichtsteroidalen Medikamenten wie Vitamin-D-Analoga, ebenso wie Psoriasis vom Plaque-Typ behandelt wird. 7 Wenn eine zufriedenstellende Behandlung nicht rechtzeitig erreicht wird, werden systemische Retinoide wie Acitretin als Erstlinientherapie hinzugefügt. 5 Erfolgsraten von bis zu 53% wurden erreicht. 5 PUVA kann dem Regime hinzugefügt werden, wenn ersteres nicht wirksam ist, obwohl die Literatur über ihre Wirksamkeit ambivalent ist., 5 Zusätzlich kann eine Methotrexat-oder Cyclosporin-Therapie in Betracht gezogen werden, obwohl diese systemischen Therapien mit einer signifikanten Toxizität verbunden sind und im Allgemeinen nicht als Erstlinientherapie angesehen werden. Alternativ wurde gezeigt, dass Biologika in vielen kleinen Studien und Fallberichten für PPP wirksam sind. In letzter Zeit gewinnen Laser wie der Excimerlaser an Popularität und können in Verbindung mit topischer oder systemischer Therapie eingesetzt werden., 49

Schlussfolgerung

Zusammenfassend ist PPP eine pleomorphe, historisch schwer zu behandelnde Form der Psoriasis, die früher als „widerspenstiger Ausbruch der Handflächen und Fußsohlen“ bezeichnet wurde. 3″ Die Mehrheit der Patienten erfordert eine systemische Therapie, und die Erfolgsraten von Acitretin, Methotrexat und oralem PUVA in der Literatur liegen bei etwa 53%, 47% bzw. Biologika wie Alefacept, Adalimumab und Etanercept können ebenfalls nützlich sein, obwohl die Mehrheit der für PPP abgeschlossenen Studien Efalizumab untersuchte, das nicht mehr auf dem Markt ist., Alternative Therapien, wie Interferenzstrom und Strahlentherapie, können auch in refraktären Behandlungsfällen versucht werden, obwohl diese Alternativen möglicherweise nicht ohne weiteres verfügbar sind. Oft ist eine Kombinationstherapie erforderlich, um eine signifikante Clearance zu erreichen, obwohl in der Literatur noch nicht geklärt ist, ob das Erreichen einer Plaque-Remission so wichtig ist wie die Verringerung der Behinderung. Eines ist sicher, es sind mehr randomisierte kontrollierte klinische Studien in großem Maßstab erforderlich, um einen Behandlungsalgorithmus für Praktiker bereitzustellen, die diese schwierige Krankheit behandeln., Dr. Frankel ist eine klinische dermatopharmacology fellow in der Abteilung für Dermatologie am Mount Sinai Medical Center, New York, NY. Dr. Goldenberg ist Assistenzprofessor für Dermatologie und Pathologie, ärztlicher Direktor der Dermatologischen Fakultät der Mount Sinai School of Medicine in New York. Er ist Board Certified in der Dermatologie und Dermatopathologie. Offenlegungen: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte mit Material in diesem Artikel gefunden.