Seit seiner Einführung hat ART zu einem signifikanten Rückgang der AIDS-assoziierten Morbidität und Mortalität geführt . Diese Vorteile sind zum Teil auf eine teilweise Wiederherstellung des Immunsystems zurückzuführen, die sich in einem Anstieg der CD4+ T-Lymphozytenzahl und einer Abnahme der HIV-1-Viruslast im Plasma äußert ., Nach Beginn der ART treten opportunistische Infektionen (OI) und andere HIV-bedingte Ereignisse immer noch als Folge einer verzögerten Wiederherstellung einer angemessenen Immunität auf .
Bei einigen Patienten, die ART initiieren, treten während der Wiederherstellung des Immunsystems einzigartige Symptome auf. Bei diesen Patienten tritt eine klinische Verschlechterung trotz erhöhter CD4+ T-Lymphozytenzahlen und verminderter HIV-1-Viruslast im Plasma auf . Diese klinische Verschlechterung ist das Ergebnis einer Entzündungsreaktion oder „Dysregulation“ des Immunsystems auf intakte subklinische Erreger und Restantigene ., Die resultierenden klinischen Manifestationen dieses Syndroms sind vielfältig und hängen vom infektiösen oder nichtinfektiösen Agens ab. Diese Manifestationen umfassen Mykobakterien-induzierte Lymphadenitis, paradoxe Tuberkulose-Reaktionen , Verschlechterung der progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie (PML), Wiederauftreten von Kryptokokkose und Pneumocystis jirovecii Pneumonie (PCP), Cytomegalovirus (CMV) Retinitis , Gürtelrose und Virushepatitis sowie nicht infektiöse Phänomene .,
Da während der Immunregeneration eine klinische Verschlechterung auftritt, wurde dieses Phänomen als Immunwiederherstellungskrankheit (IRD), Immunrekonstitutionssyndrom (IRS) und paradoxe Reaktionen beschrieben. In Anbetracht der Rolle der Entzündungsreaktion des Wirts bei diesem Syndrom wurde der Begriff Immunrekonstitutions-Entzündungssyndrom (IRIS) vorgeschlagen und ist der am weitesten verbreitete und akzeptierte Begriff zur Beschreibung der klinischen Entität geworden. Mögliche infektiöse und nichtinfektiöse Ätiologien der IRIS sind in Tabelle 1 zusammengefasst.,
Bis heute wurden keine prospektiven therapeutischen Studien zur Behandlung von IRIS durchgeführt. Alle Beweise für das Management von IRIS in der Literatur beziehen sich auf Fallberichte und kleine Fallserien, die über die Verwaltungspraxis berichten., Dies stellt keine zuverlässigen Anhaltspunkte über die Sicherheit oder Wirksamkeit dieser Ansätze ist, sondern lediglich eine Orientierungshilfe für die Praxis der anderen bei der Bewältigung dieser schwierigen Zustand. In schweren Fällen, in denen das Absetzen von ART eine Möglichkeit ist, sollten die potenziellen Nachteile der Therapieeinstellung, wie die Entwicklung einer Virusresistenz oder AIDS-Progression, in Betracht gezogen werden.
Pathogenese der IRIS
Trotz zahlreicher Beschreibungen der Manifestationen der IRIS bleibt ihre Pathogenese weitgehend spekulativ., Aktuelle Theorien über die Pathogenese des Syndroms beinhalten eine Kombination der zugrunde liegenden antigenen Belastung, den Grad der Immunwiederherstellung nach HAART und die genetische Anfälligkeit des Wirts. Diese pathogenen Mechanismen können interagieren und hängen wahrscheinlich von der zugrunde liegenden Belastung durch infektiöse oder nicht infektiöse Erreger ab.
Ob durch einen infektiösen oder nichtinfektiösen Erreger ausgelöst, erscheint das Vorhandensein eines antigenen Stimulus für die Entwicklung des Syndroms notwendig. Dieser antigene Stimulus kann intakte,“ klinisch stille “ Organismen oder tote oder sterbende Organismen und deren Restantigene sein., IRIS, die als Folge der „Entlarvung“ einer klinisch stillen Infektion auftritt, ist durch atypische überschwängliche Entzündungen und/oder eine beschleunigte klinische Präsentation gekennzeichnet, die auf eine Wiederherstellung der antigenspezifischen Immunität hindeutet. Diese Eigenschaften unterscheiden IRIS von anderen opportunistischen Infektionen, die auf ART als Folge einer verzögerten adäquaten Immunität auftreten.
Beispiele für IRIS als Reaktion auf intakte Organismen umfassen, sind aber nicht beschränkt auf die Entlarvung von latenten Kryptokokkeninfektionen und Infektionen mit Mycobacterium avium complex (MAC) ., Die am häufigsten berichteten Irissymptome als Reaktion auf zuvor behandelte oder teilweise behandelte Infektionen umfassen Berichte über eine klinische Verschlechterung und ein Wiederauftreten klinischer Manifestationen von Mycobacterium tuberculosis (TB) und Kryptokokkenmeningitis nach Beginn von Art. Bei nichtinfektiösen Ursachen von IRIS spielt Autoimmunität gegenüber angeborenen Antigenen eine wahrscheinliche Rolle beim Syndrom. Beispiele sind Exazerbation von rheumatoider Arthritis und anderen Autoimmunerkrankungen ., Angesichts der Rolle dieses antigenen Stimulus können die Häufigkeit und Manifestationen von IRIS in einer bestimmten Population durch die Prävalenz opportunistischer und nicht opportunistischer Infektionen zur Einleitung von ART bestimmt werden.
Der Mechanismus, der die meiste Aufmerksamkeit erhält, beinhaltet die Theorie, dass das Syndrom durch den Grad der Immunwiederherstellung nach Art. Bei der Beurteilung dieser Theorie haben die Forscher den Zusammenhang zwischen CD4-Zellzahl und Viruslast und dem Irisrisiko untersucht., Einige Studien deuten auf Unterschiede in den CD4-Basisprofilen oder der quantitativen Viruslast zu Beginn der Kunst oder deren Änderungsrate während des HAART zwischen IRIS-und Nicht-IRIS-Patienten hin, während andere Studien nur Trends oder keinen signifikanten Unterschied zwischen IRIS-und Nicht-IRIS-Patienten zeigen . Diese immunologischen Unterschiede zwischen den Gruppen waren aufgrund einer geringen Anzahl von Irisfällen und fehlender Kontrollgruppen schwer zu überprüfen. Ein alternativer immunologischer Mechanismus kann qualitative Veränderungen der Lymphozytenfunktion oder der phänotypischen Expression von Lymphozyten beinhalten., Zum Beispiel wird nach ART eine Zunahme der Speicher-CD4-Zelltypen möglicherweise als Folge einer Umverteilung aus peripherem Lymphgewebe beobachtet . Dieser CD4-Phänotyp ist grundiert, um frühere antigene Reize zu erkennen, und kann daher für Manifestationen von IRIS verantwortlich sein, die kurz nach Beginn der Kunst gesehen werden. Nach dieser Umverteilung nehmen naive T-Zellen zu und es wird angenommen, dass sie für den späteren quantitativen Anstieg der CD4-Zellzahl verantwortlich sind ., Diese Daten legen nahe, dass IRIS auf eine Kombination aus quantitativer Wiederherstellung der Immunität sowie qualitativer Funktion und phänotypischer Expression zurückzuführen sein kann, die kurz nach Beginn der KUNST beobachtet wurde.
Der dritte angebliche pathogene Mechanismus für IRIS beinhaltet die genetische Anfälligkeit des Wirts für eine überschwängliche Immunantwort auf den infektiösen oder nichtinfektiösen antigenen Reiz bei der Wiederherstellung des Immunsystems. Obwohl die Evidenz begrenzt ist, deutet die Beförderung spezifischer HLA-Allele auf Assoziationen mit der Entwicklung von IRIS und spezifischen Krankheitserregern hin ., Erhöhte Interleukin-6 (IL-6) – Spiegel bei Irispatienten können die überschwängliche Th1-Reaktion auf mykobakterielle Antigene bei Patienten mit klinischer IRIS erklären . Solche genetischen Prädispositionen können teilweise erklären,warum sich die Manifestationen der IRIS bei Patienten mit ähnlicher antigener Belastung und immunologischen Reaktionen auf Art.
Epidemiologie der IRIS
Trotz zahlreicher Beschreibungen der infektiösen und nichtinfektiösen Ursachen der IRIS bleibt die Gesamtinzidenz des Syndroms selbst weitgehend unbekannt., Studien bis heute sind oft retrospektiv und konzentrieren sich auf spezifische Manifestationen der IRIS, wie Tuberkulose-assoziierte IRIS (TB-IRIS). In einer großen retrospektiven Analyse, die alle Formen der IRIS untersuchte, zeigten 33/132 (25%) der Patienten eine oder mehrere Krankheitsepisoden nach Beginn der KUNST . Andere Kohortenanalysen, die alle Manifestationen von IRIS untersuchen, schätzen, dass 17-23% der Patienten, die ART initiieren, das Syndrom entwickeln werden . Eine weitere große retrospektive Studie berichtete, dass 32% der Patienten mit M. tuberculosis, M. avium complex oder Cryptococcus neoformans coinfection IRIS nach Beginn der ART entwickelten.,
Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung von IRIS in einer Kohorte gehörten männliches Geschlecht, ein kürzeres Intervall zwischen Beginn der Behandlung von OI und Beginn der ART, ein schneller Rückgang der HIV-1-RNA nach ART und ART-naiv zum Zeitpunkt der OI-Diagnose . Andere signifikante Prädiktoren waren auch das jüngere Alter, ein niedrigerer CD4-Zellprozentsatz im Ausgangswert, eine niedrigere CD4-Zellzahl zu Beginn der Kunst und ein niedrigeres CD4-CD8-Zellverhältnis zu Studienbeginn . Es ist anzumerken, dass sich die Kohorten in Studienpopulationen und der Art der IRIS (d. H., TB-IRIS only) untersucht, was Rückschlüsse auf Risikofaktoren für IRIS erschwert. Klinische Faktoren, die mit der Entwicklung der IRIS verbunden sind, sind in Tabelle 2 dargestellt.
Fallberichte, die verschiedene klinische Manifestationen von IRIS beschreiben, treten weiterhin auf und erweitern das klinische Spektrum des Syndroms., Da die Definition der IRIS einer der klinischen Verdachtsfälle ist und noch krankheitsspezifische Kriterien entwickelt werden müssen, wird es schwierig sein, die wahre Inzidenz zu bestimmen. Zusammengenommen deuten diese Studien darauf hin, dass IRIS einen erheblichen Teil der HIV-Patienten betreffen kann, die ART initiieren. Zukünftige epidemiologische und genetische Studien, die in verschiedenen Kohorten durchgeführt werden, werden wichtig sein, um die Bedeutung der Anfälligkeit des Wirts und der zugrunde liegenden opportunistischen Infektionen für das Risiko der Entwicklung von IRIS zu bestimmen.,
Krankheitsspezifische Manifestationen von IRIS
Um Klinikern bei der Behandlung von IRIS zu helfen, überprüfen wir die Epidemiologie, klinische Merkmale und Behandlungsmöglichkeiten für die häufigsten infektiösen Manifestationen von IRIS. Darüber hinaus werden Manifestationen im Zusammenhang mit signifikanter Morbidität und Mortalität wie CMV-assoziierte Vitritis der Immunwiederherstellung (IRV) oder Uveitis der Immunwiederherstellung (IRU) überprüft. Behandlungsmöglichkeiten und ihre Beweise werden vorgestellt., Bis krankheitsspezifische Richtlinien für IRIS entwickelt werden, sollte die Therapie auf vorhandenen Beweisen basieren und entsprechend der Schwere der Präsentation individualisiert werden.
Mycobacterium tuberculosis IRIS
Epidemiologie
Mycobacterium Tuberkulose (TB) gehört zu den am häufigsten gemeldeten Erreger im Zusammenhang mit IRIS. Narita et al. führten die erste prospektive Studie durch, um die Inzidenz paradoxer Reaktionen bei Patienten mit TB-Therapie zu bewerten und anschließend auf Art. Von 33 HIV / TB-koinfizierten Patienten, die sich einer Doppeltherapie unterziehen, entwickelten 12 (36%) paradoxe Symptome ., Die Häufigkeit der Symptome in dieser Gruppe war größer als bei HIV-infizierten Kontrollen, die allein eine TB-Therapie erhielten, und unterstützte die Rolle einer übertriebenen Reaktion des Immunsystems bei der Pathogenese des Syndroms. Retrospektive Studien bestätigen die Feststellung, dass ein signifikanter Anteil der HIV/TB-koinfizierten Patienten, die sich HAART unterziehen, Symptome aufweist, die mit IRIS übereinstimmen, wobei Schätzungen zwischen 7 und 45% liegen .
Der Zusammenhang zwischen einer kürzeren Verzögerung zwischen TB-Behandlungsbeginn und ART-Beginn ist ein Bereich der Debatte., Während einige Forscher keinen Unterschied in der Zeit von der TB-Therapie bis zum Beginn der KUNST zwischen IRIS-und Nicht-IRIS-Probanden festgestellt haben, haben andere signifikante Unterschiede zwischen Gruppen berichtet . Im Allgemeinen trat IRIS bei Probanden auf, die innerhalb von zwei Monaten nach Beginn der TB-Therapie mit ART begonnen wurden . Basierend auf diesen und anderen Daten ergab eine Entscheidungsanalyse zum Zeitpunkt der Kunsteinleitung bei TB-Patienten, dass die höchsten IRIS-Raten bei Patienten auftraten, die innerhalb von zwei Monaten nach Beginn der TB-Therapie mit ART begonnen wurden ., Das Zurückhalten oder Verschieben von ART bis zu zwei bis sechs Monaten TB-Therapie war jedoch mit einer höheren Mortalität in Szenarien verbunden, in denen die irisbedingte Mortalität weniger als 4.6% betrug. Zukünftige Berichte von großen, prospektiven Beobachtungskohorten können bei der Lösung dieses schwierigen Problems helfen.
Obwohl TB-IRIS hauptsächlich aus Fallberichten besteht , stellt sie ein einzigartiges Problem dar, das das zentrale Nervensystem (ZNS) betrifft. Da die Verfügbarkeit von ART in endemischen Ländern zunimmt, kann die Inzidenz von ZNS-TB-IRIS zunehmen. Daher sollten Kliniker bei der Diagnose wachsam sein.,
Klinische Merkmale
Die häufigsten klinischen Manifestationen von TB-IRIS sind Fieber, Lymphadenopathie und sich verschlimmernde respiratorische Symptome . Lungenerkrankungen wie neue Lungeninfiltrate, mediastinale Lymphadenopathie und Pleuraergüsse sind ebenfalls häufig . Extrapulmonale Präsentationen sind ebenfalls möglich , einschließlich disseminierter Tuberkulose mit assoziiertem akutem Nierenversagen , systemischen Entzündungsreaktionen (SIRS) und intrakraniellen Tuberkulomen ., Pulmonale TB-IRIS kann durch vorübergehende Verschlechterung der Röntgenaufnahmen der Brust diagnostiziert werden, insbesondere wenn alte Röntgenaufnahmen zum Vergleich zur Verfügung stehen. Andere Symptome sind unspezifisch und umfassen anhaltendes Fieber, Gewichtsverlust und sich verschlimmernde Atemwegssymptome. Abdominale TB-IRIS kann mit unspezifischen Bauchschmerzen und obstruktiver Gelbsucht auftreten.
In den meisten Studien tritt TB-IRIS innerhalb von zwei Monaten nach Beginn der Kunst auf ., Unter 43 Fällen von MTB-assoziierter IRIS betrug der mediane Irisbeginn 12-15 Tage (Bereich 2-114 Tage), wobei nur vier dieser Fälle mehr als vier Wochen nach Beginn der antiretroviralen Therapie auftraten . Diese Studien legen nahe, dass der Beginn der mykobakterienassoziierten IRIS relativ bald nach Beginn der KUNST eintritt, und Kliniker sollten während dieser Zeit ein hohes Maß an Wachsamkeit aufrechterhalten.
Paradoxe ZNS-TB-Reaktionen sind bei HIV-negativen Patienten gut beschrieben und umfassen expandierende intrakranielle Tuberkulome, tuberkulöse Meningitis und Rückenmarksläsionen ., TB-assoziierte ZNS-IRIS wurde auch bei HIV-positiven Patienten berichtet . Im Vergleich zu Nicht-ZNS-TB-IRIS treten die Symptome in der Regel später auf, normalerweise 5-10 Monate nach Beginn der Kunst . Crump et al. beschrieben einen HIV-seropositiven Patienten, bei dem nach fünf Wochen ART eine zervikale Lymphadenopathie entwickelte. Fünf Monate später traten nach Beginn der antituberkulösen Therapie ZNS-Symptome auf, die mit einem expandierenden intrakraniellen Tuberkulom einhergingen. Die signifikante Morbidität zeigt in diesem Fall, wie wichtig es ist, einen hohen klinischen Verdacht für die Krankheit aufrechtzuerhalten, insbesondere in endemischen Gebieten.,
Behandlung
Die Behandlung der mykobakterienassoziierten IRIS hängt von der Präsentation und dem Schweregrad der Erkrankung ab. Die meisten Patienten mit nicht lebensbedrohlichen Präsentationen, die auf die Einrichtung einer geeigneten antituberkulösen Therapie ansprechen. Es werden jedoch eine Reihe lebensbedrohlicher Symptome wie akutes Nierenversagen und akutes Atemnotsyndrom (ARDS) beschrieben, die eine signifikante Morbidität und Mortalität aufweisen. Morbidität und Mortalität können auch in ressourcenbeschränkten Einstellungen, in denen begrenzte Verwaltungsoptionen existieren, größer sein., Da die Pathogenese des Syndroms entzündlich ist, können systemische Kortikosteroide oder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDS) die Symptome lindern. In Studien, in denen eine Iristherapie erwähnt wurde, war die Verwendung von Kortikosteroiden variabel und anekdotisch wirksam. Die Therapien reichten von intravenösem Methylprednisolon 40 mg alle 12 Stunden bis Prednison 20-70 mg / Tag für 5-12 Wochen. Diese Praktiken spiegeln den Mangel an Beweisen aus kontrollierten Studien für die Verwendung von entzündungshemmenden Mitteln in IRIS wider. Eine randomisierte, placebokontrollierte Studie mit Dosen von Prednison 1.,5 mg / kg/Tag für zwei Wochen, gefolgt von 0, 75 mg/kg / Tag für zwei Wochen bei leichter bis mittelschwerer TB-IRIS ist derzeit in Südafrika im Gange. Bis Daten verfügbar sind, ist es sinnvoll, Kortikosteroide für schwere Fälle von IRIS wie Trachealkompression aufgrund von Lymphadenopathie, refraktärer oder schwächender Lymphadenitis oder schweren respiratorischen Symptomen wie Stridor und ARDS zu verabreichen. Eine Unterbrechung der KUNST ist selten notwendig, könnte aber in lebensbedrohlichen Situationen in Betracht gezogen werden.,
Bei HIV-negativen Patienten liefert die adjuvante Anwendung von Kortikosteroiden bei tuberkulöser Meningitis Hinweise auf ein verbessertes Überleben und verminderte neurologische Folgen gegenüber der Standardtherapie allein . Sobald andere infektiöse Ätiologien ausgeschlossen wurden, sollte eine Standard-antituberkulöse Therapie eingeleitet oder fortgesetzt werden, wie es die klinische Situation vorschreibt, und ein Kurs der Kortikosteroidtherapie sollte für ZNS TB-IRIS in Betracht gezogen werden. Die Fortsetzung der KUNST ist wünschenswert, obwohl ihr Absetzen in nicht reagierenden Fällen oder bei Patienten mit fortgeschrittenen neurologischen Symptomen erforderlich sein kann.,
Atypische mykobakterielle IRIS
Epidemiologie
Neben TB werden atypische Mykobakterien häufig auch als Erreger in IRIS gemeldet. Frühe Beobachtungen mit atypischen Präsentationen von Mycobacterium avium-intrazellulare (MAC) wurden zuerst mit Zidovudin-Therapie festgestellt . Berichte über atypische Präsentationen von Mycobacterium tuberculosis (MTB) und MAC nahmen mit der Einführung von Proteaseinhibitoren und Art. In größeren Kohorten bleibt MAC das am häufigsten berichtete atypische Mycobacterium ., Andere atypische Mykobakterien, die selten mit IRIS assoziiert sind, sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Klinische Merkmale
Im Allgemeinen tritt die MAC-assoziierte IRIS typischerweise mit Lymphadenitis mit oder ohne Abszessbildung und Eiterung auf . Andere weniger häufige Symptome sind Atemversagen als Folge des akuten Atemnotsyndroms (ARDS), Lepra , Pyomyositis mit kutanen Abszessen , intraabdominalen Erkrankungen und Beteiligung von Gelenken, Haut, Weichteilen und Wirbelsäule .
Mehrere Studien haben den Zeitpunkt des Auftretens von Mycobacterium-assoziierter IRIS charakterisiert., In einer Studie zur MAC Lymphadenitis war der Beginn einer fieberhaften Erkrankung das erste Anzeichen einer IRIS und trat zwischen 6 und 20 Tagen nach Beginn der antiretroviralen Therapie auf . In einer anderen Studie betrug das mediane Zeitintervall vom Beginn der antiretroviralen Therapie bis zur Entwicklung einer mykobakteriellen Lymphadenitis 17 Tage (Bereich 7-85 Tage) .
Behandlung
Wie bei TB-IRIS sind Hinweise auf eine Behandlung der IRIS aufgrund atypischer Mykobakterien rar. Gelegentlich wird eine chirurgische Exzision von stark vergrößerten Knoten oder Debridement nekrotischer Bereiche anekdotisch berichtet ., Die Heilung ist jedoch oft schlecht und hinterlässt große, anhaltende Nebenhöhlen. Nadelaspiration ist eine weitere Option für vergrößerte, fluktuierende und symptomatische Knoten. Ansonsten ist die Behandlung ähnlich wie TB-IRIS (siehe Mycobacterium tuberculosis IRIS – Behandlung).
Cytomegalovirus-Infektion
Epidemiologie
In der Zeit vor der KUNST hatte die CMV-Retinitis, eine lebensbedrohliche Erkrankung, eine hohe jährliche Inzidenz und war eine der bedeutendsten AIDS-assoziierten Erkrankungen ., Nach der Einführung von HAART beschrieben Jacobson et al. fünf Patienten, bei denen 4-7 Wochen nach Beginn der Kunst eine CMV-Retinitis diagnostiziert wurde. Sie spekulierten, dass eine HAART-induzierte Entzündungsreaktion dafür verantwortlich sein könnte, eine subklinische Infektion zu entlarven . Zusätzlich zur klassischen CMV-Retinitis führte ART bei Patienten, bei denen zuvor eine inaktive AIDS-bedingte CMV-Retinitis diagnostiziert wurde, zu neuen klinischen Manifestationen der Infektion, der sogenannten Immune Recovery Vitritis (IRV) oder Immune Recovery Uveitis (IRU)., Diese Manifestationen unterscheiden sich von der minimalen intraokularen Entzündung der klassischen CMV-Retinitis und weisen eine signifikante Augenentzündung des hinteren Segments auf, von der angenommen wird, dass sie auf das Vorhandensein von verbleibenden CMV-Antigenen oder Proteinen zurückzuführen ist, die als antigener Stimulus für das Syndrom dienen . Klinische Manifestationen umfassen Sehstörungen und Schwimmer.
In einer retrospektiven Kohorte war CMV-bedingte IRIS häufig (6/33 von IRIS-Fällen oder 18%)., In prospektiven Kohorten trat eine symptomatische Vitritis bei 63% (Inzidenzrate 83 pro 100 p-yr) von ART-Respondern auf, die eine vorherige Diagnose einer CMV-Retinitis stellten, zu Beginn der antiretroviralen Therapie jedoch eine inaktive Erkrankung aufwiesen. Die mittlere Zeit von ART Initiation bis IRV betrug (43 Wochen). Eine weitere große prospektive Überwachungsstudie identifizierte 374 Patienten mit einer CMV-Retinitis in der Vorgeschichte mit 539 Augen. Einunddreißig von 176 ART-Respondern (17,6%) wurden mit IRU diagnostiziert., Männliches Geschlecht, Verwendung von ART, höhere CD4-Zellzahlen und Beteiligung des hinteren Netzhautpols als Faktoren, die mit einem verringerten Risiko für die Entwicklung von IRU verbunden sind, während die vorherige Anwendung intravitöser Injektionen von Cidofovir, große Netzhautläsionen und eine ausreichende Immunregeneration bei ART mit einem erhöhten Risiko verbunden waren.
Klinische Merkmale & Behandlung
Die Diagnose von Augenmanifestationen der IRIS erfordert einen hohen Verdacht., Zu den entzündlichen Symptomen gehören neben Anzeichen einer Retinitis Vitritis, Papillitis und Makulaödem, was zu Symptomen eines Verlusts der Sehschärfe und Floater in den betroffenen Augen führt. Die Behandlung der IRIS-assoziierten CMV-Retinitis und IRV kann eine Anti-CMV-Therapie mit Gancyclovir oder Valgancyclovir beinhalten. Das Auftreten von IRU bei Patienten, die eine Anti-CMV-Therapie erhalten, stellt jedoch dessen Verwendung in Frage . Die Anwendung systemischer Kortikosteroide war erfolgreich, und IRV kann periokulare Kortikosteroidinjektionen erfordern ., Aufgrund seiner signifikanten Morbidität und unterschiedlichen zeitlichen Präsentationen sollten Kliniker ein hohes Maß an Wachsamkeit für Augenmanifestationen der CMV-assoziierten IRIS aufrechterhalten.
Varicella-Zoster-Virusinfektion
Epidemiologie
Mit der Einführung von Proteaseinhibitoren wurden bei HIV-infizierten Patienten erhöhte Herpes-Zoster-Raten festgestellt. Zwei Studien, in denen ART-und Nicht-ART-Patienten verglichen wurden, berichteten über erhöhte Fälle von Zoster und Raten, die auf 6, 2 bis 9, 0 Fälle pro 100 Personenjahre geschätzt wurden, drei – bis fünfmal höher als die in der Prä-HAART-Ära beobachteten Raten ., Während eine andere Studie keinen Unterschied in der Gesamtinzidenz zwischen HAART-Epochen berichtete (3, 2 Fälle pro 100 Personenjahre), war die Verwendung von HAART mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit verbunden, einen Incident-Zoster-Ausbruch zu entwickeln (OR = 2, 19, 95% Konfidenzintervall: 1, 49 bis 3, 20). Diese Studien legen nahe, dass ART eine Rolle bei der Erhöhung des Zoster-Risikos spielen kann, was sich in großen Beobachtungs-IRIS-Kohorten widerspiegelt, in denen dermatomale Varicella zoster 9-40% der Irisfälle ausmacht . Der mittlere Krankheitsbeginn ab Beginn der KUNST betrug 5 Wochen (Bereich 1-17 Wochen) , und vor 4 Wochen der Therapie traten keine Fälle auf ., Beide Studien identifizierten einen signifikanten Anstieg der CD8-T-Zellen als Risikofaktor für die Entwicklung von dermatomalem Zoster.
Klinische Merkmale & Behandlung
Obwohl Komplikationen wie Enzephalitis, Myelitis, Schädel-und periphere Nervenparese und akute Netzhautnekrose bei immungeschwächten HIV-Patienten auftreten können, zeigt die überwiegende Mehrheit der Patienten eine typische oder atypische dermatomale Beteiligung ohne Verbreitung oder systemische Symptome .,
Eine randomisierte, kontrollierte Studie zeigte, dass orales Aciclovir bei HIV-infizierten Patienten bei dermatomalem Zoster wirksam ist, was die Heilung erleichtert und die Zeit von Zoster-assoziierten Schmerzen verkürzt . Seine Verwendung bei Varicella zoster IRIS scheint klinisch von Vorteil zu sein . Der Nutzen von Kortikosteroiden in Kombination mit Acyclovir bei akutem Varicella zoster wurde in zwei großen randomisierten, kontrollierten Studien nachgewiesen., Die Kombination von Kortikosteroiden und Acyclovir verringerte die Heilungszeiten, verbesserte akute Schmerzen und Lebensqualität, hatte jedoch keinen Einfluss auf die Inzidenz oder Dauer der postherpetischen Neuralgie . Die Inzidenz von postherpetischer Neuralgie bei immunkompetenten Personen unterscheidet sich nicht signifikant von HIV-infizierten Patienten, sondern nimmt mit zunehmendem Patientenalter zu ., Eine erfolgreiche symptomatische Behandlung mit Opioiden, trizyklischen Antidepressiva, Gabapentin und topischen Lidocain-Pflastern einzeln oder in Kombination hat sich als vorteilhaft erwiesen und sollte bei HIV-Patienten mit postherpetischer Neuralgie als Komplikation von Herpes zoster IRIS versucht werden.
Cryptococcus neoformans Infektion
Epidemiologie
Genaue Inzidenz von C. neoformans-assoziierten IRIS ist unbekannt. Es wird selten in den gesamten IRIS-Kohorten berichtet, und viele Fälle erscheinen als Einzelfallberichte., Die Mehrzahl der Kryptokokken-IRIS-Fälle stellt eine Reaktivierung zuvor behandelter Fälle dar, was entweder auf eine immunologische Reaktion auf eine unvollständig behandelte Krankheit oder auf eine Entzündungsreaktion auf Restantigene hindeutet. Obwohl Berichte über Kryptokokken-Lymphadenitis und Mediastinitis berichtet wurden , treten die meisten Fälle von Kryptokokken-IRIS als Meningitis auf. Von 41 gut dokumentierten Fällen von Kryptokokken-IRIS-Meningitis führen 33 (80%) zu einer Reaktivierung von C., neoformans Meningitis, veranschaulicht die Bedeutung der Aufrechterhaltung eines hohen klinischen Verdachts für Patienten mit einem Risiko für Kryptokokken-IRIS, auch in den zuvor behandelten.
Klinische Merkmale
C. Neoformans-induzierte IRIS-Meningitis-Symptome treten im Zeitraum von sieben Tagen bis zehn Monaten nach Beginn der Kunst auf, wobei 20 (49%) innerhalb von vier Wochen nach der Therapie auftreten . In einer Studie wurden Patienten mit C. neoformans-bedingter Irismeningitis mit typischer AIDS-bedingter C. neoformans-Meningitis verglichen. Patienten mit C., neoformans-bedingte IRIS-Meningitis zeigte keinen Unterschied in der klinischen Präsentation. C. neoformans-bezogene IRIS-Patienten zeigten jedoch höhere Plasma-HIV-RNA-Spiegel und höhere CSF-Kryptokokken-Antigen-Titer, Öffnungsdrücke, WBC-Zählungen und Glukosespiegel. Darüber hinaus hatten IRIS-Patienten mit größerer Wahrscheinlichkeit innerhalb von 30 Tagen nach der zuvor diagnostizierten C. neoformans-Meningitis eine Artitis. Die meisten dokumentierten Fälle von C. neoformans-induzierter Irismeningitis traten bei Patienten mit CD4-Zählungen auf <100 Zellen/mm3 .,
Behandlung
Eine kürzlich durchgeführte Studie untersuchte antimykotische Kombinationstherapien bei der Behandlung von C. neoformans Meningitis bei HIV-Patienten. Obwohl bei allen Kombinationen signifikante Log-Reduktionen in koloniebildenden Einheiten beobachtet wurden, blieb eine beträchtliche Anzahl von Patienten 2 Wochen nach der Therapie kulturpositiv. Es kann wichtig sein, die KUNST zu verzögern, bis die CSF-Sterilität mit wirksamen antimykotischen Kombinationen wie Amphotericin B und Flucytosin erreicht werden kann. Allerdings ist der genaue Zeitpunkt der KUNST und ob das Erreichen CSF Kultur Sterilität wichtig ist IRIS zu vermeiden, ist unbekannt., Dies wird durch Fälle von Reaktivierungs-Kryptokokken-Meningitis veranschaulicht, die bei vier Patienten beschrieben wurden ,die vor Art. Es ist sinnvoll, systemische Kortikosteroide zu verabreichen, um nicht reagierende Entzündungseffekte zu lindern, da bei diesen Patienten anekdotische Vorteile beobachtet wurden . Darüber hinaus können serielle Lumbalpunktionen erforderlich sein, um anhaltende CSF-Druckerhöhungen bei diesen Patienten zu behandeln . Obwohl die Fortsetzung der KUNST sicher durchgeführt wurde, kann eine Unterbrechung der antiviralen Therapie in schweren oder nicht reagierenden Fällen erforderlich sein.,
Andere Ätiologien
Andere weniger häufige infektiöse Ätiologien sowie nichtinfektiöse Ätiologien sind in Tabelle 1 aufgeführt. Da diese anderen infektiösen und nicht infektiösen Ätiologien selten sind, gibt es keine Empfehlungen für ihr Management.