absztrakt
zsírembólia szindróma (Fes) életveszélyes szövődmény ortopédiai traumában, különösen hosszú csonttörésekben szenvedő betegeknél. A zsírembólia diagnózisát kizárólag klinikai jellemzők végzik, specifikus laboratóriumi eredmények nélkül. A FES-nek nincs specifikus kezelése, támogató kezelést igényel, bár a csonttörések korai rögzítésével megelőzhető., Itt egy Fes esetet jelentünk egy jobb combcsont nyak törésében szenvedő betegben, amelyet kezdetben Gurd kritériumai diagnosztizáltak, majd ezt követően megerősítették az agy mágneses rezonancia képalkotásának (MRI) tipikus megjelenése. A beteg szupportív kezelést és rövid intravénás metilprednizolont kapott.
1. Bevezetés
a Zsírembóliát először Zenker írta le 1861-ben egy thoracolumbar crush sérüléssel rendelkező vasúti dolgozóban., 1873-ban Ernst von Bergmann először a zsírembólia klinikai diagnózisát végezte egy olyan betegnél, aki leesett a tetőről, és a disztális combcsont aprított törését szenvedte el.
a Fes általában a traumát követő 48 órán belül vagy a legtöbb beteg sebészeti beavatkozása során fordul elő; azonban a legtöbb beteg általában tünetmentes. Néhány betegnél a tüdőt, az agyat és a bőrt érintő jelek és tünetek jelentkezhetnek. A Fes tényleges előfordulási gyakorisága a <1% – tól 30% – ig terjed a diagnózis egyetemes kritériumainak hiánya miatt.
2., Case Presentation
egy 57 éves férfi, akinek kórtörténetében magas vérnyomás és régi bal bazális ganglion vérzés szerepelt, a Thammasat egyetemi kórházba küldték jobb csípőműtétre. A beteg jól volt 10 nappal az értékelés előtt, amikor megcsúszott és elesett. Azonnal érezte a jobb csípőfájdalmat. A jobb combcsont nyakának törését (1.ábra) egy magánkórház ortopédje diagnosztizálta, aki ezt követően a Thammasat Egyetemi Kórházban választható műtétre utalt., A Thammasat Egyetemi Kórház Ortopédiai csapata teljes csípő artroplasztikát tervezett a beteg számára. A carotis duplex ultrahangot és a transzkranialis Doppler ultrahangot a műtét előtt értékelték jelentős rendellenesség nélkül. Sajnos a műtét során a beteg hirtelen hipotenziót váltott ki, majd 500 ml normál sóoldattal újraélesztették. Öt percen belül a vérnyomása stabil volt.
egy órával a műtét után a beteg nem reagált az érzéstelenítő gyógyszerek elválasztása után. A tartós válaszadás érdekében orvosi konzultációt kértek. A tanácsadó orvos értékelése alapján a beteg nem tudott válaszolni semmilyen kérdésre, vagy követni a parancsot; nem volt spontán szemnyitása. A hőmérséklet 36,8°C volt, a vérnyomás 110/60 Hgmm volt, a pulzusszám pedig 120 ütés percenként., A légzéssebesség percenként 35 lélegzet volt, az oxigén telítettség 90-95% között volt, míg a beteg nem lélegző zsákon keresztül lélegzett, 8 liter / perc oxigénárammal. A pupillák egyenértékűek voltak, kerekek, és 3 mm-től 2 mm-ig terjedő szűkülettel reagáltak a fényre.a vestibulo-ocularis és gag reflexek normálisak voltak. A Motor teljesítménye az MRC skálán 0/5 fokozatban volt. Nem volt nuchal merevség. A mély ín reflexek normálisak voltak. A tüdő vizsgálata tachypnea-t és finom crepitációt mutatott ki mindkét alsó tüdőterületen., A szív vizsgálata tartós tachycardiát mutatott, egyébként normális volt. A vizeletvizsgálat 2+ okkult vért, 2+ leukocita-észterázt, 1+ fehérjét, 10-20 vörösvértestet mutatott nagy teljesítményű mezőnként, és 5-10 fehérvérsejtet nagy teljesítményű mezőnként. A teljes laboratóriumi vizsgálati eredményeket a műtét előtt és után az 1.táblázat mutatja.
az agy CT-vizsgálata intravénás kontraszt beadása nélkül nem mutatott akut intracranialis vérzést, területi infarktust vagy intracranialis tömeges elváltozást., Az MRI jegyzőkönyv a stroke értékelése (DWI, HANGULATTAL, T2WI, ADC, illetve T2∗) végzett, két órával azután, hogy a CT, az agy, kiderült, több, szétszórt, kis beteg-meghatározott magas jel intenzitása elváltozások T2W éppen a képek korlátozott diffúziós bevonásával a cortex-fehér kérdés kétoldalú agyi félteke, igaz caudális mag, valamint a kétoldalú kisagyi félteke (2.Ábra).
a mellkasröntgen mindkét tüdőben konszolidációt mutatott, ami mindkét alsó tüdőmezőben kiemelkedőbb (3. ábra), ami összhangban van az akut légzési distressz szindrómával. A beteget intubálták, és további vizsgálat és kezelés céljából az intenzív osztályra szállították. Az intubálás után az artériás vérgáz az 1. táblázatban látható. A mellkas CT angiogramja normális volt. 500 mg metilprednizolont intravénásan, naponta egyszer 5 napig írtak fel FES és ARDS kezelésére.,
a műtét befejezését követő 24 órában a hőmérséklet 37,6°C volt, a pulzusszám 100 ütés / perc, a vérnyomás 130/80 Hgmm volt, a légzési sebesség 20 légzés / perc volt, az oxigén telítettség 95% és 100% között volt, míg a mechanikus lélegeztetőgépen az inspirált oxigén aránya 40% volt., A beteg visszahúzódott a kéz és a láb fájdalmas stimulációjából. A Motor teljesítménye a jobb oldalon 1/5, a bal oldalon pedig 2/5 volt az MRC skálán. A vizsgálat fennmaradó része változatlan maradt. A mellkasi röntgenfelvétel javult (3.ábra). A transzkraniális Doppler ultrahangot a műtét utáni 1., 3., 7. és 10. napon 30 percig figyelték a mikroembolikus jelek (mes) kimutatására. 10 nagy intenzitású tranziens jelet (találatot) tárt fel az 1.és 2. napon a 3. napon, és eltűntek a 7. és 10. napon (4. ábra)., A jobb-bal shuntot transzkraniális Doppler ultrahanggal és echokardiogrammal értékelték, miután a műtét után az 1.és 7. napon intravénás sóoldatot adtak be. Mindkét vizsgálat nem mutatott rendellenességet.
hat nappal a műtét után a hőmérséklet 37 volt.,0°C, a pulzusszám 80 ütés / perc volt, a vérnyomás 120/75 Hgmm volt, a légzési sebesség 20 légzés / perc, az oxigén telítettség 95-100% között volt, míg mechanikus lélegeztetőgépen az inspirált oxigén frakciója 40% volt. Szomnolens volt, de a hangos verbális ingerekre reagálva kinyithatta a szemét. A Motor teljesítménye a jobb oldalon 2/5, a bal oldalon pedig 3/5 volt az MRC skálán. Más vizsgálatok nem voltak figyelemre méltóak. Stabil oxigéntelítettséget kapott, miközben a környezeti levegőben lélegzett., 5000 egység heparint adtak szubkután 12 óránként a mélyvénás trombózis megelőzése érdekében. Egy Fizikoterapeuta-csapattal konzultáltak a korai rehabilitáció megkezdésére.
tizennégy nappal a műtét után elkezdett engedelmeskedni a parancsoknak, bár enyhe afáziával. Motorteljesítménye jobb és bal oldalon 3/5, illetve 4/5 fokozatra javult az MRC skálán. Stabil életjelei voltak. Ezt követően 7 nap elteltével elbocsátották a kórházból.
3., Vita
a FES leggyakrabban ortopédiai traumával társul, a legmagasabb előfordulási gyakorisággal az alsó végtagok, különösen a combcsont és a medence zárt, hosszú csonttörései között . A kockázati tényezők a férfiak, 10-40 évesek, többszörös törések és instabil csonttörések mozgása. A FES lehetséges okait a 2. táblázat mutatja.
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
a FES előfordulási gyakorisága a<1% – > 30% a diagnózis egyetemes kritériumainak hiánya miatt, valamint számos enyhe Fes eset észrevétlen lehet.
|
|||||||||||||||||||||||||||||
bár a Fes patofiziológiája továbbra is kevéssé ismert, két fő elméletet javasoltak a patológia magyarázatára.1.Mechanikai elmélet, által leírt Gossling et al. , kimondja, hogy a megnövekedett intramedulláris nyomás a sérülés után arra kényszeríti a csontvelőt, hogy a sérült vénás sinusoidokba kerüljön, ami nagy zsírcseppeket szabadít fel a vénás rendszerbe. Ezek a zsírcseppek ezután eljutnak a tüdőbe, és elzárják a tüdőkapillárisokat és a szisztémás érrendszereket., Az artériás keringésbe szabadalmi foramen ovale útján vagy közvetlenül a pulmonalis kapilláris ágyon keresztül is bejuthatnak, ami a FES jellegzetes neurológiai és dermatológiai leleteit okozza.2.Biokémiai elmélet, által leírt Baker et al. , kimondja, hogy a FES klinikai megnyilvánulásai proinflammatorikus állapotnak tulajdoníthatók. A triglicerid emboli szöveti lipáz általi helyi hidrolízise glicerineket és toxikus-mentes zsírsavakat termel., Ezek a köztes termékek a pneumocyták és a pulmonalis endothel sejtek károsodásához vezetnek, ami vasogén és citotoxikus ödémát okoz, ami akut tüdőkárosodás vagy légzési distressz szindróma kialakulásához vezet. A biokémiai elmélet segít megmagyarázni a FES nemortopédiai formáit.
a FES-nek általában a kezdeti inzultus után körülbelül 12-72 órán át tünetmentes intervalluma van, majd ezt követi a megállapítások klasszikus hármasa—légzési elégtelenség, petechiális kiütés és neurológiai megnyilvánulás. A pulmonalis megnyilvánulás a legkorábbi tünet, amely a betegek 75% – ában látható ., A tünetek a dyspnea, a tachypnea, a hypoxaemia pedig az ARDS-ig terjednek. A Hypoxia a leggyakoribb megállapítás, amely a betegek 96% – ánál jelentkezik. A neurológiai megnyilvánulás a betegek 86% – ánál jelentkezik . A tünetek általában nem specifikusak, például fejfájás, akut zavartság, görcs vagy olyan súlyos, mint a kóma. A bőrgyógyászati megnyilvánulást általában 24-36 órán belül észlelik, és általában a test nem függő régióiban, például kötőhártyákban, fejben, nyakban, elülső mellkasban vagy axilláris területeken oszlanak el. A legtöbb kiütés általában egy héten belül eltűnik., Egyéb nem specifikus tünetek: láz, thrombocytopenia, sárgaság, lipuria, haematuria és retinopathia . Súlyos esetekben a FES bonyolult lehet disszeminált intravaszkuláris koaguláció, jobb kamrai diszfunkció, sokk, halál.
nincsenek egyetemes kritériumok a FES diagnosztizálására. A diagnózist a klinikai gyanú és a képalkotó módszerekkel kapcsolatos jellegzetes megállapítások teszik ki. A különböző szerzők azonban korábban három kritériumot javasoltak: Gurd, Schonfeld és Lindeque (3-5.táblázat)., A Gurd kritériumait a legszélesebb körben alkalmazták, és az FES diagnózisához legalább két fő kritériumra vagy egy fő kritériumra, valamint két kisebb kritériumra van szükség. A Lindeque kritériumaiban a Fes csak légzési paraméterekkel diagnosztizálható.
|
||||||||||||||||||
1. Sustained PaO2 < 8 kPa
2. Sustained PaCO2 > 7.3 kPa or pH < 7.3
3. Sustained respiratory rate > 35/min despite sedation
4., A légzés, a nehézlégzés, a kiegészítő izomhasználat, a tachycardia és a szorongás fokozódása
a Fes laboratóriumi eredményei általában nem specifikusak. Egyes betegeknél trombocitopénia, vérszegénység vagy akár hypofibrinogenaemia alakulhat ki. A vizelet és a köpet citológiai vizsgálata zsírgömböket mutathat, de diagnosztikai szerepük továbbra is ellentmondásos. Roger et al. használt bronchoalveolar mosás (BAL) azonosítani zsírcseppek makrofágok olaj vörös o folt., Felfedezte, hogy az OLAJVÖRÖS O pozitív foltos makrofágokat gyakran megfigyelik traumás betegeknél, függetlenül a FES jelenlététől .
számos képalkotó módszer megkönnyítheti az FES diagnózisát, de egyik sem specifikus. Mellkas röntgen megállapítások azt mutatják, diffúz kétoldalú foltos beszűrődés, ami heveny légzési distress szindróma, bár ezt meg kell különböztetni az pulmonalis vérzés, vagy a tüdő ödéma. Egyes betegek mellkasi filmjei normálisak voltak. Az agy nem kontraszt CT-vizsgálata normális lehet, vagy diffúz fehér Anyag petechiális vérzést mutathat ki., Az agy MRI-je érzékeny a FES kimutatására. Megállapításai diffúz, nem befolyásolható és hiperintenzív léziókból állnak mind a fehér, mind a szürke anyagban a diffúz ékképeken, valamint a T2-súlyozott képeken, más néven “csillagmező” mintán. Ezek a sérülések fokozatosan eltűnnek néhány héttől néhány hónapig . Azonban a T2-súlyozott MRI vizsgálatok korlátozott segítséget nyújtanak a hiperakut fázisban, mivel ezek a rendellenességek több napig is eltarthatnak, és az eredmények továbbra is nagyon nem specifikusak. Transzkraniális Doppler ultrahang (TCD) is használható kimutatására mikroembolikus jelek (MES) betegeknél Fes., Silbert et al. felülvizsgált 14 tanulmányt, amelyek TCD-t használtak a mikroembolikus jelek kimutatására ortopédiai műtét során. A mikroembolikus jeleket mind a 14 vizsgálatban észlelték, a betegek 20% – tól 100% – ig terjedő prevalenciával. A nagy intenzitású tranziens jelszám alacsony volt (<10), de néhány betegnél magas szám volt jelen . A MES-t már 36 órával egy hosszú csonttörés után észlelték, és akár 10 napig is fennmaradhatott .
a FES alapkezelése megelőző és támogató., A hypoxemia kiegészítő oxigénnel vagy mechanikus szellőzéssel történő szupportív korrekciójára van szükség, miközben a beteg felépül. Emellett fontos a hemodinamikai állapot monitorozása és a vér térfogatának fenntartása a FES-ben, mivel a sokk súlyosbíthatja a Fes által okozott tüdőkárosodást. Ha a betegek neurológiai beavatkozást mutatnak, fontolóra kell venni a gyakori neurológiai vizsgálatot és a koponyaűri nyomás monitorozását. A sérülésre adott szimpatikus válasz korlátozására szolgáló megfelelő érzéstelenítés szintén előnyös.
specifikus gyógyszer nem ajánlott, vagy erős bizonyítékkal rendelkezik a FES kezelésére., A szisztémás kortikoszteroidok, amelyek csökkenthetik a gyulladást, a perivaszkuláris vérzést és az ödémát, előnyösek lehetnek a tüdőfunkciók romlásában szenvedő betegeknél, de nincs szisztematikus bizonyíték az ilyen előnyök alátámasztására. A heparint FES kezelésként javasolták, mivel stimuláló hatása van a lipáz aktivitására és a lipid clearance-e a keringésből. Mindazonáltal a szabad zsírsavak növekedése a keringésben súlyosbíthatja az alapul szolgáló gyulladásgátló fiziológiát., A szisztémás antikoagulációt a FES-kezelés lehetőségének is tekintették, de a trauma és a már meglévő hematológiai rendellenességek esetén az antikoagulánsok károsak lehetnek. A hosszú csonttörés korai stabilizálása ajánlott a csontvelő embolizációjának minimalizálása érdekében a vénás rendszerbe.
a megelőzés a legfontosabb szempont a hosszú csonttörésekben szenvedő betegeknél. A jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy a kortikoszteroid alkalmazása a FES megelőzésére megfontolandó a kezdeti profilaxis szempontjából., Egy, a közelmúltban meta-analízis hat kis randomizált, kontrollált vizsgálatok azt találták, hogy profilaktikus kortikoszteroid adminisztráció csökken a kockázata a FES-fejlesztési (RR 0.16, 95% CI: 0.08–0.35), valamint hypoxemia (RR 0.34, 95% CI 0.19–0.59) . A műtéti időzítés és a technikák fontos szerepet játszanak a FES megelőzésében. A korai műtéti rögzítés a traumát követő 24 órán belül kisebb kockázattal és súlyossággal jár, mint a késleltetett rögzítés. Külső rögzítés vagy mániája lemez, csavar, egyre kevesebbet termel a tüdőkárosodás mint megszorongatni a medulláris üreg, majd kiengedni a medulláris csatorna során szegező csökkenti a száma, embólia., A kis átmérőjű körmök és a meg nem nevezett szegezés hasznosnak bizonyult a FES megelőzésében .
a FES-ben szenvedő betegek prognózisa általában kedvező. A betegek gyógyulása során a jó szupportív kezelés kevesebb mint 10% – ra csökkentheti a halálozási arányt. A bőrgyógyászati, neurológiai és légzőszervi tünetek általában következmények nélkül megszűnnek .
4. Következtetés
a FES diagnózisát klinikai alapon végezték, specifikus laboratóriumi eredmények nélkül., Azonban azoknál a betegeknél, akiknél magas a Fes gyanúja, a klinikai kritériumok és az agyi MRI kombinációja lehetővé teszi a FES korai és pontos diagnosztizálását.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.