visszatérő meningiómák terápiája
a visszatérő meningiómák újbóli megnyitását és/vagy sugárzást indokolhatnak. A visszatérő meningiómák neurológiai deficitet okozhatnak, és veszélyeztethetik a túlélést az ékesszóló szövetek közvetlen összenyomásával vagy az intrakraniális nyomás növelésével. A megnagyobbodott daganatot, még ha tünetmentes is, kezelni kell, kivéve, ha anatómiai megfontolások, súlyos orvosi problémák vagy korlátozott várható élettartam kizárja azt., Az újbóli működésre vonatkozó döntésnek mérlegelnie kell a visszatérő daganat természetes történetét, annak valószínűségét, hogy neurológiai sérülést vagy halált okoz a beteg várható élettartama alatt, a radikális reszekció elérésének technikai megvalósíthatóságát, a beteg egészségi állapotát, valamint az alternatív kezelések lehetséges hatékonyságát.
az ismétlődés mintája befolyásolja a terápia választását. A kiújulás szinte mindig helyi, bár a daganat terjedése az eredeti helytől eltérő irányban, sőt multifokális ismétlődés is előfordulhat (ábra. 19.2)., A regionális multifokális tumorlerakódások a tumorsejtek elterjedéséből származnak a dura-n keresztül és alatt (ábra. 19.3) (DeVries & Wakhloo 1994). Egy kórtani vizsgálatban a dural farok nyilvánvaló radiológiailag, 15/47 dural farok nyilvánvaló MRI tartalmazott beszivárgó tumorsejtek (Uematsu et al 2005). A visszatérő meningiómák egy sorozatában az esetek 16% – ában (7/45) fordult elő regionális kiújulás; fiatalabb korral, atipikus és rosszindulatú szövettannal, valamint többszöri ismétlődésre való hajlammal társult (Phillipon & Cornu 1991)., Ez a fajta kiújulás kiterjedtebb műtéti expozíciót igényel az újbóli megnyitáskor, és általában posztoperatív sugárzást ír elő.
az ismétlődő daganatok feltőkésíthetik az eredeti daganat növekedési mintáját, vagy másképp viselkedhetnek. Amikor a visszatérő daganat hasonlít a kezdeti daganatra, az újbóli megnyitás sebészeti megfontolásai hasonlóak lesznek az eredeti műtéthez. Sok sebész úgy találta, hogy a műtét után visszatérő daganatok, a sugárzás vagy mindkettő nehezebb reszektálni, és az újbóli megnyitás növeli a szövődmények kockázatát (Sekhar et al 1996)., Ha a visszatérő daganat eltér az eredetitől, más sebészeti megközelítésre lehet szükség:
1
a konvexitás meningioma, amely eredetileg intradurális volt, extradurálisan növekedhet, súlyzó módon terjedhet egy trefináción keresztül, és rontja a fejbőrt(ábra. 19.4); egy ilyen daganat kivágása szükségessé teheti a fejbőr nagyobb szárnyát, a csont darabonkénti eltávolítását, valamint a szövet átadását a lezáráshoz.
2
a falx meningioma kontralaterálisan újra növekedhet, és kétoldalú expozíciót igényelhet.,
3
a parasagittal meningioma teljesen elzárhatja a korábban szabadalmi superior sagittal sinus, úgy, hogy kimetszése a sinus, valamint a teljes eltávolítása a tumor lehetséges. 4
A globoid clinoidal foster megismétlődik, mint egy en-emléktábla daganat kiterjesztése révén az optikai csatorna vagy árasztja el a sinus cavernosus, olyan, hogy egy kiterjedtebb eltávolítását a koponya bázis szükséges (Fig. 19.5).
Ha a műtét nem kivitelezhető, vagy ha a daganat újbóli megnyitás után marad, sugárzást kell adni, különösen akkor, ha a meningioma szövettana atipikus vagy rosszindulatú., A megismétlődés valószínűsége önmagában az újranyitás után 42% 5 év, 10 év után pedig 56%. A kiújulás-mentes időszak rövidebb következő egymást követő műtét: 6 év 3 év 10 hónap, 3 év 1 év 7 hónap után az első, második, harmadik, negyedik műveletek, illetve (Mirimanoff et al, 1985; Phillipon & Cornu 1991) egy sor sphenoid szárny meningiomas, posztoperatív sugárkezelés hozta, hogy a residua 31 daganatok műtét után 11 visszatérő daganatok. A 4 éves követés során nem jelentkezett tumor., A sugárzást nem kapó betegek hasonló csoportjában 16/38, részben resektált tumoros és 5/6 visszatérő tumoros beteg regrowth volt (Peele et al 1997).
Ha egy visszatérő jóindulatú daganat kicsi (< 10 cm3 térfogatban), diszkrét és nehezen resectálható, a sztereotaktikus sugársebészet kiváló alternatívája a mikrosebészeti és frakcionált sugárterápiának (ábra). 19.6) (Muthukumar et al 1998; Chang & Adler 1997; Shafron et al 1999; Colombo et al 2009)., Stereotactic radiosurgery a sinus cavernosus meningiomas után fennmaradó radikális műtét nyújtott 100% – os ellenőrzési arány a medián utánkövetési 2 év (tartomány 6-54 hónap): 19/34 (56%) daganatok visszahúzódtak; 24% – a a betegek neurológiai javulás; 70% – a változatlan, két beteg (6%) alakult ki állandó új neurológiai deficit (Duma et al 1993). Ugyanazon intézmény egy későbbi jelentése 93,1% – os kontrollarányt mutatott a tipikus meningiómákra mind az 5, mind a 10 éves nyomon követés során., 83 olyan beteg esetében, akik egyedüli kezelési módként radiosurgery-t kaptak, az 5 éves kontroll arány 96, 9% volt (Lee et al 2002). A 41 tentoriális meningióma hasonló kezelése, amelyből 44% 1-4 műtét után visszatérő volt, 98%-os tumorszabályozási arányt eredményezett 3 éves átlagos követés mellett. Tizenkilenc beteg javult klinikailag, 20 stabil maradt, kettő pedig romlott, egy a tumor növekedéséből, egy pedig a sugárzási sérülésből (Muthukumar et al 1998)., Újabban, szakaszos vagy frakcionált sztereotaktikus radiosurgery használták kezelésére visszatérő meningiómák nagyobb méretű vagy nagyobb közelsége sugárérzékeny normál struktúrák, mint korábban biztonságosnak gondolták (Pendl et al 2000; Adler et al 2008).
Ha a daganat nagy, rosszindulatúbbnak tűnik, és diffúz módon növekszik, a frakcionált sugárterápia, amely még nagyobb térfogatok kezelését teszi lehetővé, megfelelő (Carella et al 1982; Barbaro et al 1987; Goldsmith et al 1992; Milosevic et al 1996)., Egy sor olyan benignus meningiómában szenvedő beteg alcsoportjában, akiknek a kezelései CT vagy MR képalkotáson alapultak, 5 év alatt 98%-os aktuáriusi progressziómentes túlélési arányt értek el (Goldsmith et al 1992). A legtöbb esetben az újbóli megnyitás után fennmaradó atipikus vagy rosszindulatú daganatokat is besugározni kell (Hug et al 2000; Modha et al 2005). Az eredeti besugárzás területétől és dózisától, valamint a beavatkozási időintervallumtól függően lehetséges az újrairradiáció (1.ábra). 19.7) (Milker-Zabel 2009).,
a visszatérő meningiómák esetében figyelembe vett orvosi terápiák közé tartozik a hormonterápia, a kemoterápia és az immunterápia (Sioka & Kyritsis 2009). A progeszteron, az ösztrogén és a szomatosztatin receptorainak kimutatása a meningioma mintákon vagy sejteken a tenyészetben arra késztette a receptor aktivitásának orvosi változását.,
két harmad, majd háromnegyede, a meningiomas van a progeszteron receptorokat; festés a progeszteron receptorokat sokkal gyakoribb a jellemző, mint az atipikus vagy anaplasztikus típusok, így prognostically kedvező (Pravdenkova et al 2006; Roser 2004; Huisman et al 1991). Mindazonáltal az antiprogeszteron szer, a mifepriszton (RU486, 200 mg/nap) csak korlátozott tumorellenes aktivitást mutatott (8/28 (29%) részleges válaszú betegek) (Grunberg et al 2006)., Az antiösztrogén, a tamoxifen a betegek nagyobb arányában (90%, 9/10) hasonlóan elnémult választ adott, annak ellenére, hogy a tumorok (19%) alacsonyabb arányban vannak ösztrogén receptorokkal (Huisman et al 1991; Goodwin et al 1993). A szomatosztatin potenciális hasznosságát, amelyet receptorainak a legtöbb meningiómára való megállapítása javasolt, 6 hónapos kezelés után 44% – os tumorszabályozási Arány támogatta (Chamberlain et al 2007).
a kemoterápia kevés értéket mutatott a visszatérő meningiómák esetében. Kezdeti biztató jelentések a hidroxiurea aktivitásáról (napi 15-20 mg/kg o.,) visszatérő, nem reszektálható meningiómákkal szemben (a részleges válasz kumulatív aránya vagy stabilitása 78% (két vizsgálatban 26/32 beteg; Mason et al 2002; Newton et al 2004; Newton 2007) olyan fázis II vizsgálatokat váltott ki, amelyek nem erősítették meg a jelentős hatékonyságot (19/54 vagy 35% részleges válasz, vagy gyakrabban stabilitás; Fuentes et al 2004; Loven et al 2004; Weston et al 2006). A négy atipikus vagy rosszindulatú meningióma egy részhalmaza nem mutatott választ., Hasonlóképpen, a temozolomid (n = 16) vagy az irinotekán (n = 16) fázisú vizsgálata nem mutatott jelentős daganatellenes aktivitást mindkét szer esetében (Gupta et al 2007; Rockhill et al 2007). A telomeráz aktivitás sokkal gyakoribb az anaplasztikában, mint a tipikus meningiómákban; még a tipikus meningiómák egy csoportján belül is korrelál a rossz prognózissal (Langford et al 1997). A telomeráz inhibitorok ésszerű stratégia lehet.
az immunterápia kevés tesztet látott., Összesen 18 nem reszekábálható vagy visszatérő meningióma kezelését, amelyek közül néhány rosszindulatú volt, az interferon α-2b-vel a betegség stabilitása (legfeljebb 8 évig)követte két vizsgálatban (Kaba et al 1997; Muhr et al 2001). Tekintettel a hormonális és kemoterápiás stratégiák kiábrándító eredményeire, az ilyen immunterápiás szereket tovább kell tanulmányozni (Sioka & Kyritsis 2009).