Összefoglalás
- Körülbelül három minden négy magzat Down-szindrómás nőtt a tarkóredő (NT), ami nagyobb, mint a normál kiépítése folyadék hátul a nyakad.,
- az NT ultrahangmérése 11 és 14 hetes vemhesség között, az anya életkorával és a placenta biokémiai markerek szintjével kombinálva a vérében, a Down-szindrómás magzatok körülbelül 84% – ának kimutatására használható.
- az NT mérés pontosságát befolyásolja a magzati pozíció, a mérési technika, az alkalmazott kockázatszámítási szoftver típusa, valamint a szonográfus tapasztalata és technikai szakértelme.
- az NT méréshez szigorú szabványosítási és minőségbiztosítási rendszerre van szükség, mielőtt az NT ultrahang használatával végzett bármely vizsgálatot egyetemesen felkínálnák., Az ilyen program létrehozásának költsége ismeretlen.
A technológia
az emberi embrió 22 autoszomális kromoszómát és egy nemi kromoszómát (X vagy Y) kap minden szülőtől. Néha az embrió két kromoszóma helyett három példányt kap (triszómia néven ismert állapot). Ezen állapotok közül a leggyakoribb a 21-es triszómia, más néven Down-szindróma, amely 700 csecsemő közül egyet érint.,1,2 Bár a súlyos problémák között változik az egyének, a Down-szindróma általában kapcsolódó konkrét arcvonások, értelmi fogyatékosság, szívfejlődési, gyomor -, illetve mozgásszervi rendellenességek, csökkent látás, hallás, valamint a pajzsmirigy problémák.1,2
a terhesség első trimeszterében (0-14 hét) kis mennyiségű folyadék (ödéma) gyűlik össze a bőr alatt a magzati nyak hátsó részén (nuchal terület), amíg az érlelő nyirokrendszer végül el nem üríti.,3-7 ezt az ödémát, amely ultrahangvizsgálaton látható, mint a magzati nyak mögötti áttetsző helyet a 14 hetes terhességig, nuchal áttetszőségnek (nt) nevezik (1.ábra). A Down-szindrómás magzatok körülbelül 75% – a nagyobb, mint a normál NT, ugyanúgy, mint sok magzat a triszómia más formáival.8
NT az 1990-es évek óta használják a Down-szindrómás magzatok azonosításának elősegítésére.3,4 a vemhesség 11. és 13. hete közötti ultrahang segítségével mérik, amikor a magzat 45-84 mm hosszú a koronától a farig (ülésmagasság).,8,9 a normál nt vastagság általában 1,2 mm-től 1,9 mm-ig terjed (koronától a far hosszáig 45 mm, illetve 84 mm).A 6 NT vastagságot általában a “kombinált teszt” részeként alkalmazzák, amely magában foglalja a placenta biokémiai markerek, a szabad béta-humán korionos gonadotropin (hCG), valamint a terhességhez kapcsolódó plazmafehérje-a (PAPP-A) mérését az anya vérében.,6,9 – 11 Ez a szűrővizsgálat a Down-szindrómás magzatok 84% – ának (95% – os konfidencia intervallum, 80% – 87%) kimutatására használható 5% – os rögzített hamis pozitív sebességgel (100 egészséges csecsemőből 5 helytelenül minősül Down-szindrómának).1,3,4,12,13 a kombinált teszt csak azokat az egyéneket azonosítja, akiknél nagyobb a Down-szindrómás magzat kockázata (vagy 13 vagy 18 triszómia). A szűrővizsgálat eredményének megerősítéséhez további diagnosztikai vizsgálatokra van szükség.,14
12 hetes magzat normál NT
Trisomy 21 fokozott nt
kép jóvoltából fetalis Medicine Foundation Canada
szabályozási állapot
egy hiba 0,5 mm egy nt mérés csökkentheti Down-szindróma észlelési arány 82% – ról 67%. Tart legalább 80 vizsgál egy szonográfus, hogy pontos, reprodukálható eredményeket.,8,15,16 következésképpen, a Fetal Medicine Foundation (FMF) az Egyesült Királyságban (FMF UK) és az amerikai székhelyű MaternalFetal Medicine Foundation, amely fut a Nuchal Translucency Quality Review Program, meghatározott iránymutatások mérésére nt vastagsága.17,18 mindkét szervezet képzést, hitelesítést és folyamatos minőségbiztosítást nyújt.
Kanadában a Fetal Medicine International, amely ma Fetal Medicine Foundation Canada (FMF Kanada) néven ismert, az FMF UK égisze alatt elméleti tanfolyamokat, gyakorlati képzést és image auditokat kínál az NT méréshez.,19 több mint 2,000 Kanadai befejezte a tanfolyamot az FMF Canada-n keresztül. Bár az ilyen akkreditáció nem kötelező a kanadai NT méréseket végző szonográfusok számára, a kanadai szülészek és nőgyógyászok Társasága (Sogc) ajánlja.20
Minden terhes nők, Kanada kínálnak egy ultrahang 18-20 hetes vemhesség képernyő jelentős anatómiai rendellenességek, de első harmadában szűrés a kombinált teszt nem rutinszerűen végzett.,14,20 2007 elején az American College of Obstetricians and Gynecologists and SOGC azt javasolta, hogy minden terhes nőt ajánljanak fel nem invazív első trimeszter szűrésre a Down-szindrómára, életkorától függetlenül.20,21
betegcsoport
bármely terhességben kromoszómális hiba léphet fel. Az ismert kockázati tényezők az előrehaladott anyai életkor és az érintett gyermek korábbi születése.1,2 bár a 30-39 éves kanadai anyáknak született csecsemők aránya az 1980-as 21,5% – ról az 1995-ös 41,2% – ra emelkedett, a Down-szindróma prevalenciája stabil maradt az 13-nál.,10 000 születésenként 2.2 ez valószínűleg annak köszönhető, hogy kevesebb Down-szindrómás csecsemő születik olyan anyáknak, akik > 35 évesek a fokozott szűrés és a terhesség megszüntetéséhez való hozzáférés miatt.1,2
jelenlegi gyakorlat
a chorion villus sampling (CVS) és az amniocentesis a Down-szindrómás magzatok és más kromoszóma rendellenességek diagnosztizálására szolgál. A CVS-t az első trimeszterben, a 10-14. hét között, az amniocentesist pedig 15,5 hetes terhesség után végzik., Az amniocentézis, valamint transabdominalis CVS, egy vékony tűt a has ahhoz, hogy egy minta a magzatvíz, vagy placenta szövet, amely általában ugyanaz a kromoszómák, mint a magzat. A transzkervikális CVS-ben placenta szövetmintát kapunk egy katéter behelyezésével a méhnyakon keresztül.8,14 az amniocentézis 0,5% – os vetélés kockázatát hordozza, míg a CVS kockázata 1,5%. Kanadában 2007-ig a kromoszómális rendellenességek invazív vizsgálatát csak akkor kínálták, ha egy nő Down-szindrómás magzatának kockázata meghaladta az eljárással kapcsolatos kockázatot.,20
a nem invazív szűrés célja az invazív vizsgálatokon átesett nők számának csökkentése.14 A hármas teszt, amelyet általában a második trimeszterben végeznek a 15. és 18. hét között, a leggyakrabban használt szűrési technika Észak-Amerikában. A kockázatbecslést az anyai életkor és az anya vérében található három anyag, a hCG, az alfa-fetoprotein (AFP) és a nem konjugált ösztriol alapján kell kiszámítani. A hármas teszt az összes Down-szindrómás eset 60-70% – át 5% – os hamis pozitív sebességgel érzékeli.,14 egy másik marker, az a hormon inhibin hozzáadása képezi a quad képernyő alapját, amely az esetek 75%-át 5% – os hamis pozitív sebességgel képes azonosítani.14,20 nők, akik a képernyő pozitív egy hármas vagy négy képernyőn általában kínálnak invazív vizsgálat, hogy erősítse meg a magzati kromoszóma profil (kariotípus).
a hármas teszt és a quad képernyő nem érzékeli a>A Down-szindrómás esetek 20% – át, és a második trimeszterben, amikor a terhesség megszakítása kockázatosabb.,3 A kombinált teszt 16-25%-kal magasabb kimutatási arányt (1-5% hamis pozitív arányt) mutat, mint a második trimeszter teszteké, egy korábbi eredmény további előnyével.1,3,4,12,13 ez lehetővé teszi a szülők számára, hogy több időt vegyenek igénybe annak eldöntésére, hogy invazív vizsgálatot végeznek-e. Ha a Down-szindróma diagnózisát magzati kromoszóma-elemzés igazolja, a szülőknek lehetősége van a terhesség korai befejezésére vagy több időre, hogy felkészüljenek a Down-szindrómás csecsemő szülésére.
A bizonyítékok
néhány olyan tényezőt, amely befolyásolhatja az NT mérés pontosságát, hivatalosan értékelték.,
Delta-NT versus NT-MoM Method
annak meghatározása, hogy mi minősül abnormálisan nagy NT – nek, magában foglalja a delta érték kiszámítását: az NT mérés és az adott terhességi kor normál medián nt vastagsága közötti különbség. Egy másik módszer, amelyet a medián (Anya) többszörösének neveznek, a vérvizsgálatok eredményeire szolgál. A koncentrációt a biokémiai marker életkor-specifikus medián értékével osztjuk meg nem érintett terhességekben.8,9,20 vita van arról, hogy az NT mérések hasonlóan kezelhetők-e a biokémiai adatokkal, és átalakíthatók-e MoM értékekké., Egy 128 030 nem érintett és 428 Down-szindrómás terhességgel végzett vizsgálat ezt az átalakulást vizsgálta.22 míg az NT-MoM és a delta-NT módszerek hasonló általános kimutatási arányt biztosítottak, addig az előbbi 11 héten túlbecsülte a kockázatot, és 13 héten belül jelentősen alábecsülte azt.
képméret
egy prospektív esettanulmány értékelte a különböző ultrahangos képméretek hatását az NT vastagságának mérésére.120 felvételből 23-an úgy állították be a képeket, hogy a magzat fej-nyak nézete a képernyő 60% – át, 100% – át vagy 200% – át foglalja el., A nagyítás 60% – ról 200% – ra történő módosításakor az NT-mérés átlagos 29% – os változása következett be. A 100% – os képméret olyan anyát hozott létre, amely a legközelebb állt az 1.0 ideáljához. Ugyanazon csoport egy másik tanulmánya értékelte a képméret hatását az egyéni kockázati becslésekre 350 terhes nő esetében.24 az NT mérése átlagosan 8% – kal volt alacsonyabb a 200% – os kép használatával, szemben a 100% – kal, valószínűleg azért, mert az NT határai homályosabbak voltak, és nehezebb volt egy nagyobb képet meghatározni. Ez azt eredményezte, hogy 55% – kal csökkent a Down-szindrómás magzatra pozitívnak bizonyult nők száma., Azonban egyik tanulmány sem értékelte a képméret hatását az észlelési sebességre, és az FMF UK által az ultrahangos képernyőképek elmosódásának csökkentésére javasolt bizonyos kiigazításokat nem végeztek.24
magzati pozíció
egy 85 magzatból álló esettanulmány megállapította, hogy a méhben – arccal lefelé, szemben felfelé – betöltött pozíciójuk nem befolyásolta az NT mérését.25 egy másik esettanulmány arról számolt be, hogy az NT mérései nagyobbak voltak, amikor a magzati nyak meghosszabbodott, és a nyak hajlításakor alacsonyabb volt, mint a semleges helyzet.,26 nt mérések, amelyeket akkor végeztek, amikor a nyak semleges volt, a legnagyobb reprodukálhatósággal rendelkeztek.
Calliper Elhelyezés
A leggyakoribb módszerek a helymeghatározási a mérési callipers az ultrahang képet, vagy on-to-be (mindkét callipers helyezni a belső szélén a fehér vonalak határos az ÚSZ-ben), majd-hogy-ki (egy calliper helyezni a belső szélén egy fehér vonal, a másik helyezni a külső széle a szemközti fehér vonal). A 282 magzatban ezt a két módszert összehasonlító tanulmány 0,95 mm-es átlagos különbséget talált a mérésekben (standard deviáció 0,14 mm)., E különbségek kockázatértékelésre gyakorolt hatását nem értékelték.27
szoftver
a kockázati profilok kiszámításához használt algoritmusok és szoftverek befolyásolják az eredményeket. Egy esetben sorozat tanulmány 94 terhes nők mutatott jelölt közötti különbségek számszerű kockázat becslése szerint származnak két szoftver csomagok, FMF szoftver, Wallac-Perkin-Elmer szoftver, amely általánosan használt számítani a kockázat a Down-szindróma.28 a biokémiai markerek esetében statisztikailag szignifikáns különbségek voltak a jelentett valószínűségi arányokban (p = 0.,01), NT mérések (p<0,0001), és mindkét paraméter együtt (p=0,003). Ez a tanulmány nem értékelte ezeknek az eltéréseknek az észlelési sebességre gyakorolt hatását.
képzés
az NT vastagságát 161 magzatban mérték különböző pár szonográfusok egy ötfős csoportból, akik NT ultrahangban tapasztaltak, négy pedig nem.29 Az intézkedés a megállapodás a gazdasági szereplők között változatos, a 0.83, hogy 0.95 az öt tapasztalt sonographers, majd 0.47, hogy 0.83 a többiek (1.0 képviseli teljes megállapodás). Az értékek között mozgott 0,74 hogy 0.,95 pár tapasztalt szonográfus számára. Egy pár tapasztalatlan szonográfus 0,51 pontot szerzett.
egy másik vizsgálatban 15 013 terhesség nt-méréseit és vérvizsgálati eredményeit értékelték. Ezeket az adatokat 264 szülész szerezte meg, akik közül az egyik FMF gyakornok volt.10 a gyakornok képernyő-pozitív aránya 4, 4% volt, szemben a többiek 3% – ával. NT méréseket alábecsülték a képzetlen szülészek, különösen az alacsonyabb értéktartományban, ennek következtében nagyobb számú negatív szűrési eredmény. Ezeknek az eredményeknek az egyedi kockázati becslésekre gyakorolt hatását nem jelentették., Egy későbbi, ugyanazon csoport által végzett vizsgálat hasonló eredményeket mutatott.30
káros hatások
ultrahangvizsgálat, amelyet terhes nőknél>40 évig alkalmaztak, biztonságosnak tekinthető.8,14,31 az NT méréssel kapcsolatos kockázatok egy hamis pozitív eredmény következményeire vonatkoznak, ami szükségtelen invazív vizsgálatokhoz, a terhesség esetleges megszüntetéséhez, valamint pszichológiai stresszhez vezethet. A hamis negatív eredmény félrevezető megnyugtatást adhat., Az első trimeszter tesztelésének másik hátránya, hogy bár az információ hasznos lehet a későbbi genetikai tanácsadáshoz, egyes esetekben klinikailag szükségtelen lehet, mivel a Down-szindrómás magzatok legfeljebb 30% – a spontán megszakad.8,14,31
Adagolás és költség
Az első trimeszter szűrése a kombinált teszttel költséghatékonyabb, mint a második trimeszter tesztelése.32-34 a megfelelő képzés, tapasztalat és a szabványos és reprodukálható technika betartása elengedhetetlen ahhoz, hogy az NT mérés megbízható szűrőeszköz legyen., Ehhez nemzeti hitelesítési és képzési programra, valamint folyamatos minőségirányítási folyamatra van szükség, amely magában foglalja a visszajelzéseket.4,7 egyetlen tanulmány sem értékelte az ilyen program létrehozásával kapcsolatos adminisztratív kihívásokat vagy költségeket, amelyek jelentősen befolyásolhatják az NT ultrahangon alapuló vizsgálatok költséghatékonyságát.
egyidejű fejlesztések
a PAPP-A-t és hCG-t 30 percen belül mérő automatizált gyors immunvizsgálati technikákat fejlesztettek ki a közelmúltban., Ez lehetővé teszi egyablakos klinikák létrehozását a kockázatértékeléshez, az úgynevezett OSCAR-hoz, ahol a leendő szülők egy irodai látogatás során kaphatják meg a vérvizsgálati és NT mérési eredményeket. Az Oscar Down-szindróma kimutatási aránya 92%.8,35
a magzati orr ultrahangvizsgálatát a triszómia másik lehetséges mutatójaként vizsgálják, mivel a Down-szindrómás legtöbb magzatban az orrcsont fejletlen.8 az ígéretes kísérleti technika magában foglalja a magzati vagy placenta nukleinsavak kinyerését az anyai vérből, és kromoszómális rendellenességek vizsgálatát.,36,37
A technológia diffúziójának sebessége
a 18-20 hetes terhesség között elvégzett magzati ultrahangvizsgálat Kanadában bevett gyakorlat, és a technológia széles körben elterjedt. A kombinált vizsgálat felvételét meghatározó fő tényező a megfelelően képzett szonográfusok rendelkezésre állása.3 Is, annak ellenére, ajánlások, szakmai társaságok, hogy minden nő felajánlotta, első harmadában szűrés, függetlenül attól, hogy idősebb, fiatalabb nők esetében a vizsgálatnak alávetni, mert az a felfogás, hogy alacsony kockázat.,20,38
végrehajtási problémák
a bizonyítékok azt mutatják, hogy az NT mérés pontosságát befolyásolja a magzati helyzet; mérési technika; az alkalmazott kockázatszámítási szoftver típusa; valamint a szonográfus képzése, tapasztalata és műszaki szakértelme. Ezeknek a változóknak a hatása a részben NT vastagságon alapuló kockázati becslésekre nem ismert. A mérési eltérések orvosolhatók, ha az NT ultrahangvizsgálatra ugyanolyan szigorú szabványosítás és minőségbiztosítás vonatkozik, mint a laboratóriumi mérésekre.,7 folyamatos ellenőrzés elengedhetetlen, mivel az idő múlásával a képzett szonográfusok olyan helytelen technikákat fejlesztenek ki, amelyeket csak kiterjedt személyes visszajelzésekkel lehet megváltoztatni.15,39
a SOGC iránymutatásai szerint a kombinált vizsgálatot csak olyan átfogó program részeként szabad elvégezni, amely magában foglalja a genetikai tanácsadást, a pozitív képernyős eredménnyel rendelkező anyák invazív diagnosztikai vizsgálatához való hozzáférést, valamint a megfelelően képzett szonográfusokat, akik betartják a szokásos technikákat, és rutinszerű teljesítményellenőrzésnek vannak kitéve.,20,21 ilyen programra van szükség, mielőtt az NT ultrahangot használó vizsgálatokat egyetemesen kínálják.
***********************
idézni, mint: Scott A. nuchal transzlucencia mérés első trimeszterében Down-szindróma szűrés . Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2007.
***********************
CADTH kizárólagos felelősséget vállal a közlemény végleges formájáért és tartalmáért. A közleményben szereplő kijelentések és következtetések a CADTH-é, nem pedig a tanácsadó bizottsági tagoké vagy a bírálóké.,
CADTH köszönetet mond a külső bírálóknak, akik kedvesen kommentálták a közlemény korábbi tervezetét. Véleményezők: JoAnn Johnson, MD, FRCS, University of Calgary, David Chitayat, MD, University of Toronto.
A jelentés elkészítését a Health Canada, valamint Alberta, British Columbia, Manitoba, New Brunswick, Newfoundland és Labrador, Northwest Territories, Nova Scotia, Nunavut, Ontario, Prince Edward Island, Saskatchewan és Yukon kormányainak pénzügyi hozzájárulásai teszik lehetővé., A Kanadai Egészségügyi kábítószer-és Technológiaügynökség kizárólagos felelősséget vállal a jelentés végleges formájáért és tartalmáért. Az itt kifejtett nézetek nem feltétlenül képviselik az egészségügyi Kanada vagy bármely tartományi vagy területi kormány véleményét.
ISSN 1488-6324 (online)