amit minden orvosnak tudnia kell:
Shwachman-Diamond szindróma (SDS) egy autoszomális, újra örökölt csontvelő-elégtelenség szindróma. Klasszikusan a betegség csontvelő-elégtelenséggel és exokrin hasnyálmirigy-diszfunkcióval jár. További szervrendszerek is gyakran érintettek. A nem klasszikus bemutatók gyakoriak, ezért a klinikusoknak ébernek kell maradniuk az SDS lehetőségére a megfelelő klinikai beállításokban (az alábbiakban tárgyaljuk).,
a Shwachman-Diamond szindróma a myelodysplasiás szindrómák (MDS) vagy leukémia, jellemzően akut myeloid leukémia kialakulásának fokozott kockázatával jár. Az SDS-ben szenvedő betegek fokozott transzplantációs kezeléssel összefüggő toxicitást tapasztalnak, és módosított kondicionáló rendszert igényelnek. Az SDS-ben szenvedő betegek többsége biallelikus mutációkat hordoz az SBDS (Shwachman-Bodian-Diamond-szindróma) génben. A hematológus és a multidiszciplináris csapat korai diagnózisa és orvosi monitorozása elengedhetetlen.,
míg a csecsemőkorban és gyermekkorban sok beteg van jelen, néhány beteg először felnőttként fordul orvoshoz. Az SDS-ben szenvedő betegek jellemzően csontvelő-elégtelenség, gyenge növekedés és zsír-felszívódási zavar tünetei miatt cytopeniákban szenvednek. A Neutropenia a leggyakoribb cytopenia, amelyet gyakran visszatérő fertőzések kísérnek.,
A legutóbbi kohorsz tanulmány arról számolt be, hogy a klasszikus bemutatása neutropenia társuló hasmenés volt látható, csak ~50% – a genetikailag megerősítette, SDS betegek, így a hiánya neutropenia vagy hasmenés a bemutató nem zárja ki, hogy egy diagnózis SDS.
a betegek thrombocytopeniában vagy vérszegénységben vagy vörösvértest-makrocitózisban is előfordulhatnak, néha csontvelő-elégtelenség, MDS vagy AML családi anamnézisében. A cytopeniák perzisztensek vagy szakaszosak lehetnek. Ezenkívül a hematológiai rendellenességek (azaz, a cytopeniák, a csontvelő hypocellularitása és a csontvelő dysplasia) idővel kialakulhatnak, még akkor is, ha a megjelenéskor nincs jelen. Az alacsony vérkép alternatív okait, például fertőzéseket, gyógyszereket vagy gyógyszereket, malignitást, infiltratív csontvelő-betegséget, perifériás destruktív folyamatokat és táplálkozási rendellenességeket klinikailag indokoltnak kell kizárni. A betegek az SDS első megnyilvánulásaként aplasztikus anémiában, MDS-ben vagy akut myeloid leukémiában (AML) jelenhetnek meg.
az exokrin hasnyálmirigy-diszfunkció fontos jelzés az SDS alapjául szolgáló diagnózishoz egy csontvelőelégtelenségben szenvedő betegben., Mivel az exokrin hasnyálmirigynek csak 2% – a szükséges a klinikai funkcióhoz, sok SDS-ben szenvedő betegnek nincs nyilvánvaló tünete. Az SDS-ben szenvedő betegek idővel javulást tapasztalhatnak az exokrin hasnyálmirigy működésében, ami homályossá teszi a diagnózist. A laboratóriumi vizsgálatok klinikailag tünetmentes betegeknél észlelhetik a hasnyálmirigy diszfunkcióját (lásd alább). A zsíros atretikus hasnyálmirigy megtalálása a képalkotó vizsgálatokon egy másik fontos diagnosztikai nyomot kínál. A bélbetegséget ki kell zárni a gasztrointesztinális tünetek okaként.,
veleszületett anomáliák vagy más szuggesztív fizikai eredmények (lásd alább) jelenléte a csontvelő-elégtelenségben szenvedő betegeknél további vizsgálatot igényel a lehetséges örökölt szindrómák, például az SDS esetében. A családi anamnézisben szereplő cytopeniák, veleszületett rendellenességek, rák hajlam, vagy túlzott érzékenység kemoterápia vagy sugárzás is sugallja annak lehetőségét, hogy egy mögöttes öröklött csontvelő elégtelenség szindróma.
az SBDS gén biallelikus mutációinak genetikai vizsgálata hasznos diagnosztikai teszt, de a negatív eredmény nem zárja ki az SDS diagnózisát., Az SBDS gén biallelikus mutációi az SDS-re vonatkozó klinikai kritériumoknak (csontvelő-elégtelenség és exokrin hasnyálmirigy-diszfunkció) megfelelő betegek több mint 90% – ánál fordulnak elő. A betegek egy részét klinikai kritériumok alapján diagnosztizálják, de nincs genetikai mutáció. Valószínű, hogy további SDS géneket még nem azonosítottak. Az sbds mutációk hiányozhatnak olyan nagy génkonverziós mutációk esetén, amelyeket az exon-irányított primerek nem tartalmaznak. Egyes allélok egynél több mutációt is tartalmazhatnak, így hasznos lehet a szülők vizsgálata a mutációk jelenlétének megerősítésére külön allélokon.,
az SDS-ben szenvedő betegek súlyos csontvelő-elégtelenségének kezelése eltér a súlyos idiopátiás szerzett aplasztikus anémia kezelésétől. Az SDS-ben szenvedő betegek jellemzően rosszul reagálnak az anti-timocita globulinra (ATG) és a ciklosporinra.
a súlyos csontvelő-elégtelenség egyetlen gyógyhatású kezelése a túlzott toxicitás elkerülése érdekében csökkentett intenzitású kondicionáló rendszert alkalmazó hematopoietikus őssejt-transzplantáció. Ajánlott a betegek kezelésében tapasztalt transzplantációs központokba történő áttétel., A csontvelő hypocellularitása önmagában nem elegendő a transzplantációra, ha a vérkép megfelelő. A csontvelő cellularitása nem egységes, a biopsziák mintavételi torzításnak vannak kitéve. Néhány SDS-s beteg a hypocellularis csontvelő biopsziás minták ellenére továbbra is stabil vérszámmal rendelkezik. A csontvelő morfológiája a vizsgálat megkezdésekor enyhén diszplasztikus lehet, és összetéveszthető az MDS-szel. Ajánlott az SDS értékelésében tapasztalt hematopatológussal való konzultáció. A neutropeniát támogató intézkedések közé tartozik a granulocita kolónia-stimuláló faktor (G-CSF) terápia.,
a hematopoietikus őssejtátültetés az MDS és az AML választott kezelése SDS-ben szenvedő betegeknél. Megjegyzendő, hogy a diagnózis az MDS az SDS óvatosan kell végezni, mint SDS betegek is van egy kiindulási csontvelő dysplasia, valamint kialakulhat klonális citogenetikai eltérések, akinek a klinikai jelentősége nem tisztázott (lásd a csontvelő beszélgetés alatt). Az MDS vagy az AML kemoterápiáját óvatosan kell alkalmazni, mivel az SDS-ben szenvedő betegeknél elhúzódó vagy kezelhetetlen cytopeniák fordulhatnak elő. Ha a probandról ismert, hogy sbds mutációkkal rendelkezik, minden lehetséges testvér donort át kell vizsgálni sbds mutációk esetén.,
Mivel a transzplantációs eredmények legjobb, ha kezdeményezett előtt, hogy a fejlődés, a leukémia vagy a szövődményei súlyos aplasztikus anémia (fertőzések, vastúlterhelés másodlagos krónikus vörösvértest-transzfúzió), rendszeres ellenőrzése a vér számít, csontvelő értékelések ajánlott. Egy közelmúltbeli klinikai konszenzusos találkozó ajánlása a vérkép 3-6 havonta történő ellenőrzése. A megmagyarázhatatlan fokozatosan csökkenő vagy emelkedő vérkép indokolja a csontvelő értékelését.
nincsenek adatok a csontvelő-értékelések gyakoriságára vonatkozó ajánlások irányítására., A stabil vérképű és jelentéktelen csontvelő-leletekkel rendelkező betegek esetében a csontvelő értékelése 1-3 évente indokolt. Magas kockázatú klónok esetén a klinikai szempontból nem egyértelmű klonális citogenetikai eltérések, progresszív vagy súlyos csontvelő dysplasia vagy megmagyarázhatatlan csökkenő/emelkedő vérkép esetén gyakoribb csontvelő-értékelés indokolt. A magas kockázatú klónokkal rendelkező betegeket konzultációra kell utalni az SDS gondozásában tapasztalt transzplantációs központba.
biztos benne, hogy a beteg Shwachman-Diamond szindrómában szenved? Mit kell várni, hogy megtalálja?,
csontvelő-elégtelenség
a leggyakoribb hematológiai eredmény a neutropenia, amelyet abszolút neutrofilszámként határoznak meg, kevesebb, mint 1500 X 10 9 / l.a neutropenia perzisztens vagy intermittáló lehet. A neutropeniában szenvedő betegek visszatérő vagy súlyos fertőzésekkel, aphthous fekélyekkel vagy a fogszuvasodás vagy a periodontális betegség következtében fellépő rossz fogászati egészséggel járhatnak. Trombocitopénia (vérlemezkeszám kevesebb,mint 150 000X10 9/L) vagy vérszegénység (az életkor és a nem alacsony hemoglobinszintje) is kialakulhat. A vörösvértestek makrocitikusak lehetnek emelkedett magzati hemoglobinnal.,
a betegek egy része súlyos aplasztikus anémiát alakít ki. A neutrofil kemotaxis tulajdonságainak változásait változóan írták le, azonban a betegek képesek purulens tályogok és empyemák kialakulására a fertőzésekre adott válaszként.
a csontvelő vizsgálata változó. A csontvelő biopszia jellemzően hypocelluláris, bár normál vagy fokozott cellularitást is leírtak. Az észak-amerikai Shwachman-Diamond Syndrome Registry friss frissítése arról számolt be, hogy a vizsgált 32 genetikailag megerősített SDS-beteg csontvelő-biopsziája hipocelluláris volt az életkor szempontjából., Enyhe diszplasztikus jellemzők lehetnek jelen. A súlyos dysplasia indokolja az MDS megfontolását.
klonális kromoszóma rendellenességek léphetnek fel, és jelentőségüket a csontvelő morfológiája és a perifériás vérkép összefüggésében kell értelmezni, mivel egyes klónok stabilak maradhatnak vagy idővel eltűnhetnek. A leggyakrabban a 7. kromoszóma, az I(7)(q10) kromoszóma hosszú karjainak izokromoszóma, valamint a 20.kromoszóma, a del(20)(q11) hosszú karjainak interstitialis deléciója található. Az ilyen rendellenességeket izolált anomáliákként hordozó betegek klinikai lefolyása gyakran elszíneződött., A magas kockázatú citogenetikai klónok a hematopoietikus őssejt-transzplantációt szorosan figyelemmel kísérik és vizsgálják.
az SDS-ben szenvedő betegeknél fokozott a myelodysplasiás szindróma (MDS) vagy az akut myeloid leukémia kockázata. Feltűnő férfi túlsúlyt figyeltek meg a leukémiás SDS-betegek körében. Ennek a nemi elfogultságnak az oka nem egyértelmű.
exocrine pancreas dysfunctio
a betegek gyenge növekedéssel, nem megfelelő virágzással, steatorrhea-val és zsíros ételintoleranciával rendelkezhetnek. Zsírban oldódó vitaminhiány (a -, D -, E-vagy K-vitamin) alakulhat ki., A hasnyálmirigy diszfunkciója általában korai gyermekkorban jelentkezik. A tünetek a betegek körülbelül 50% – ánál javulhatnak vagy eltűnhetnek az életkorral.
máj
hepatomegalia és emelkedett máj transzaminázok találhatók csecsemők és kisgyermekek egy alcsoportjában, jellemzően 5 évesnél fiatalabbak. Ezek a klinikai eredmények önkorlátozottak, és kezelés nélkül idővel spontán javulnak. Lehetséges, hogy az alapul szolgáló szubklinikai máj rendellenességek hozzájárulhatnak a transzplantációval kapcsolatos szövődményekkel szembeni fokozott érzékenységhez.,
Skeleton
SDS-s betegekben számos csontrendszeri rendellenességet írtak le. Metafizeális dysostosis, különösen a combfej és a térd előfordulhat. A metafizeális rendellenességek idővel változhatnak. Beszámoltak a másodlagos csontosodási központok késleltetett megjelenéséről. Mellkasi rendellenességek, például rövid lángolt bordák vagy fulladásos mellkasi dystrophia (Jeune-szindróma) is megfigyelhetők. Alacsony forgalom az osteopenia gyakori a D-vitamin-kiegészítés korai intézménye ellenére.,
immunrendszeri
A B és T sejtszámokban és funkciókban fellépő rendellenességeket figyeltek meg egyes SDS-s betegeknél. Az immunglobulin szintje alacsony lehet. Mind a fehérje, mind a poliszacharid vakcinákra gyenge antitestválaszt írtak le. A limfocita rendellenességeket az SDS egérmodelljeiben is leírták.
Neurodevelopment
strukturális központi idegrendszeri rendellenességeket találtak a betegek egy alcsoportjában. Számos neurokognitív rendellenességet írtak le.
bőr
Eczematous kiütés alakulhat ki egyes csecsemőknél és kisgyermekeknél., Ez általában javul az életkorral.
szív
Cardiomyopathiákat és veleszületett szívbetegségeket jelentettek SDS-s betegekben, és fokozott érzékenységet figyeltek meg a kardiomiopátiákra a hematopoietikus őssejt-transzplantáció során.
endokrin
az SDS-ben szenvedő betegek endokrin rendellenességeiről szóló jelentések közé tartozik az inzulinfüggő cukorbetegség, a növekedési hormonhiány és a hypogonadotrophiás hypogonadismus.
további megállapításokat jelentettek
Syndactyly, supernumerary számjegy, fogászati diszplázia, tartós fogak késleltetett kitörése és veseműködési rendellenességek.,
Óvakodj a Shwachman-Diamond szindrómát utánozó egyéb állapotoktól:
cisztás fibrózis exokrin hasnyálmirigy-diszfunkcióval és fertőzésekkel járhat. Izzadság-klorid vizsgálatot kell végezni.,
A Pearson-szindrómát exokrin hasnyálmirigy-diszfunkció és cytopeniák jellemzik. A betegek metabolikus rendellenességeket mutatnak, például tejsavas acidózist. A csontvelő-leletek közé tartoznak a vakuolált prekurzorok és a gyűrűs sideroblasztok. A hasnyálmirigy fibrotikus, nem pedig lipómás. A mitokondriális genomiális deléciók genetikai vizsgálata elérhető.
egyéb csontvelő-elégtelenség szindrómák:
-
súlyos veleszületett neutropenia
– a cytopeniák klasszikusan a neutrofil vonalra korlátozódnak. Genetikai vizsgálat áll rendelkezésre.,
-
Dyskeratosis congenita
– Ez több leukocita alcsoport nagyon rövid telomer hosszával társul. Telomere hosszteszt és genetikai vizsgálatok állnak rendelkezésre.
-
Fanconi anaemia
– Ez a mitomicin C (MMC) vagy diepoxibután (DEB) fokozott kromoszómális törésével jár.
-
Diamond-Blackfan anaemia
– Ez általában vörösvértest aplasia. A vörösvértest-adenozin-deamináz szintje emelkedhet., Genetikai vizsgálatok állnak rendelkezésre
-
porc haj hypoplasia (cytopenias, metafizeális dysostosis, csontváz rendellenességek, finom ritka hypopigmented haj, gastrointestinalis rendellenességek)
– az RNase MRP mutációival összefüggésben.
az exokrin hasnyálmirigy-diszfunkció egyéb ritka okai, például a Johanson-Blizzard szindróma megfontolhatók.
melyek azok az egyének, akiknek a legnagyobb a kockázata a Shwachman-Diamond szindróma kialakulásának:
az SDS különböző fajokon található, és mindkét nemre egyformán hat.,
az SDS családi anamnézise növeli ennek a rendellenességnek a gyanúját, mivel autoszomális recesszív módon továbbítják. Az érintett proband összes testvérét klinikai eredmények hiányában is meg kell vizsgálni SDS-re.
milyen laboratóriumi vizsgálatok szükségesek a diagnózis felállításához, és hogyan kell értelmezni az eredményeket?
a betegeket csontvelő-elégtelenségben és exokrin hasnyálmirigy-diszfunkcióban kell vizsgálni.
Hematológia
-
teljes vérkép
– a teljes vérkép differenciálmű keresni cytopeniák és makrocitózis., A vérkenetet meg kell vizsgálni a dysplasia szempontjából.
-
csontvelő vizsgálat
– a csontvelő vizsgálata aspiráttal és biopsziával hasznos a csontvelő-elégtelenség, dysplasia, klonális citogenetikai rendellenességek vagy leukémiás transzformáció értékeléséhez. Az aspirátumot morfológiára, vasfoltra a gyűrűs sideroblasztokhoz, citogenetikára, beleértve a halakat (fluoreszcencia in-situ hibridizáció) MDS-vizsgálatokra és áramlási citometriára kell küldeni. A csontvelő cellularitásának felmérésére biopszia ajánlott.,
-
Hemoglobin F lehet emelkedett
hasnyálmirigy
-
szérum tripszinogén és hasnyálmirigy izoamiláz
– szérum tripszinogén és hasnyálmirigy-izoamiláz alacsony, bár az értékek korfüggő. A tripszinogén megbízhatóbb a fiatalabb betegeknél, míg a hasnyálmirigy-izoamiláz segítőkészebb a 3 éves vagy annál idősebb betegeknél.
-
széklet zsír
emelkedett széklet zsír mért 72 órás széklet gyűjtemény (hiányában bél patológia), valamint a zsíros atretikus hasnyálmirigy képalkotó vizsgálatok.,
-
Alacsony széklet elasztáz szint
-
Hasnyálmirigy stimuláció vizsgálat általában halasztott
– Hasnyálmirigy-stimuláció vizsgálat általában halasztott, javára kevésbé invazív vizsgálat felett. Kóros pancreas enzimszekrécióról számoltak be a kolecisztokinin és secretin stimulációs vizsgálatát követően az SDS-ben.
genetikai vizsgálat
az SDS-ben szenvedő betegek több mint 90% – a rendelkezik biallelikus mutációkkal a 7.kromoszómán található sbds génben., Ezek a gyakori mutációk összhangban vannak a szomszédos, erősen konzervált pszeudogén génkonverziós eseményével. Ezek a mutációk C., Egy null mutáció, amely korai stop kodont eredményez, és C., egy mutáció, amely splicing hibát okoz, csak kis mennyiségű teljes hosszúságú fehérjével. Homozigóta a C. mutáció soha nem találtak. A szülők tesztelése hasznos lehet annak igazolására, hogy mind az allélok érintettek, mind a családi tanácsadáshoz. Az érintett proband minden testvérét meg kell vizsgálni, függetlenül attól, hogy vannak-e klinikai tünetek.,
további vizsgálat, amely hasznos az orvosi kezelés
-
Prothrombin ideje, hogy teszteljék a K-vitamin– függő coagulopathia
-
A-Vitamin, D, E, és K szint
-
néhány orvos javasolta a rutin csontváz felmérés
– más orvosok javasolják csontváz felmérés, ha klinikailag indokolt, vagy azokban az esetekben, amikor a diagnózis SDS nem világos. A rákos hajlam szindrómában szenvedő betegek sugárterhelését a vizsgálatok klinikai előnyeivel szemben kell mérlegelni.,
milyen képalkotó vizsgálatok (ha vannak ilyenek) hasznosak a Shwachman-Diamond szindróma diagnosztizálásában vagy kizárásában?
hasnyálmirigy képalkotó vizsgálatok, amelyek atretikus zsíros hasnyálmirigyet mutatnak, hasznosak lehetnek az SDS diagnosztizálásában. Az ultrahang kényelmes, de a hasnyálmirigyet a gyomor levegője eltakarhatja. A mágneses rezonancia képalkotó (MRI) vizsgálatok szintén elkerülik az ionizáló sugárzásnak való kitettséget rákos szindrómában szenvedő betegeknél. A hasnyálmirigy rendellenességeit számítógépes tomográfia (CT) vizsgálatokkal lehet kimutatni.,
ha úgy dönt, hogy a betegnek Shwachman-Diamond szindrómája van, milyen terápiákat kell azonnal kezdeményeznie?
a klinikai fenotípus igen változó, és számos olyan rendellenességet tartalmazhat, amelyek irányítják a kezelést.
MDS-ben vagy leukémiában szenvedő betegek esetében az SDS-ben szenvedő betegek kezelésében szakértelemmel rendelkező csontvelő-transzplantációs központba történő beutalás ajánlott. Az SDS-ben szenvedő betegek fokozott transzplantációs kezeléssel összefüggő toxicitást tapasztalnak, és módosított kondicionáló rendszert igényelnek.,
súlyos vagy tünetekkel járó cytopeniában szenvedő betegek esetében a szupportív intézkedések közé tartozhat a vörösvértest-transzfúzió vérszegénység vagy thrombocyta-transzfúzió thrombocytopenia esetén. A Leukoreduced termékek minimalizálhatják az alloszenzitizáció kockázatát. Mivel az SDS-ben szenvedő betegeknél immunológiai rendellenességek léphetnek fel, mérlegelni kell a besugárzott termékeket. Annak érdekében, hogy minimalizáljuk az alloszenzitizáció kockázatát egy olyan rendellenességben, amely potenciálisan csontvelő-átültetést igényel, a családtag által irányított véradók elkerülhetők.,
súlyos neutropenia esetén visszatérő vagy súlyos fertőzésben szenvedő betegek (például 500-nál kevesebb abszolút neutrofil-szám) részesülhetnek a G-CSF-kezelés előnyeiből. A G-CSF dózisát a neutrofilszám megfelelő tartományban tartásához szükséges minimális dózisra kell beállítani. A profilaktikus G-CSF alkalmazását tünetmentes betegeknél, akiknek anamnézisében nem szerepel fertőzés, kevés adat áll rendelkezésre. A G-CSF potenciális szerepe a rosszindulatú transzformáció előmozdításában továbbra is aktív kutatási terület., Amennyiben lehetséges, a G-CSF-kezelés megkezdése előtt csontvelő-értékelés javasolt. A G-CSF adását nem szabad abbahagyni, ha klinikailag súlyos fertőzés kezelésére javallt.
pancreas enzimpótlásokat és zsírban oldódó vitamin-kiegészítőket (a, D, E és K) a gasztroenterológus értékelése után klinikailag indokoltnak kell adni.
további végleges terápiák?
az SDS hematológiai szövődményeinek egyetlen gyógyító terápiája a hematopoietikus őssejt transzplantáció., A transzplantációra utaló jelek közé tartozik a súlyos vagy tüneti cytopeniák, súlyos aplasztikus anémia, MDS, leukémia. A csontvelő cellularitását a perifériás vérkép összefüggésében kell értelmezni, mivel a biopsziák mintavételi változásoknak vannak kitéve. A nem egyértelmű klinikai jelentőségű klonális citogenetikai rendellenességeket a csontvelő morfológiájával és a perifériás vérképével együtt mérlegelni kell.
mivel az SDS-ben szenvedő betegeknél fokozott transzplantációval összefüggő szövődményeket írtak le, jelenleg csökkentett intenzitású kezelések ajánlottak., Korai humán leukocita antigén (HLA) a beteg és a testvérek tipizálása hasznos a transzplantáció tervezéséhez. Ha a proband sbds mutációkat hordoz, minden lehetséges testvér donort meg kell vizsgálni sbds mutációk esetén, a tünetektől függetlenül. Ha a proband nem rendelkezik ismert mutációkkal, akkor minden lehetséges testvér donor alapos értékelését el kell végezni a végső donor kiválasztása előtt.
milyen egyéb terápiák hasznosak a szövődmények csökkentésében?
a neutropeniával járó láz azonnali orvosi vizsgálatot, vérkultúrákat és széles spektrumú antibiotikumokkal történő kezelést igényel.,
a krónikus neutropeniában szenvedő betegek fogászati egészségének megőrzése érdekében elengedhetetlen a rendszeres fogászati vizsgálat és a foghigiénia gondos figyelembevétele.
a csontvesztés minimalizálása érdekében megfelelő kalciumbevitel és rendszeres testsúlycsökkentő testmozgás javasolt. Megfontolandó az osteopenia kezelhető okainak szűrése, mint például a pajzsmirigyhormon és a parathryoid hormonhiány.
a korai neurokognitív értékelések lehetővé teszik a beavatkozások korai intézményét a tanulás és a fejlődés maximalizálása érdekében. A Soros értékelések különböző korokban jelezhetők.,
a hypogammaglobulinaemiában szenvedő betegeket intravénás immunglobulin (IVIG) infúziókkal kezelik immunológussal konzultálva.
mit kell mondania a betegnek és a családnak a prognózisról?
az SDS klinikai spektruma széles. Genotípus: a fenotípus korrelációk az eddigi kiterjedt vizsgálatok ellenére nem alakultak ki. Azok a betegek százalékos aránya, akiknél életük során súlyos csontvelő-elégtelenség vagy rosszindulatú transzformáció alakul ki, nem ismertek.
mi van, ha forgatókönyvek.,
egyes betegek tünetmentesek lehetnek, csak enyhe cytopeniákkal és gastrointestinalis tünetekkel nem. Ezek a betegek továbbra is fennállnak a csontvelő-elégtelenség vagy a malignus transzformáció kockázatának, ezért rendszeres vérkép és csontvelő-értékelés ajánlott. A lázas betegségek gyors értékelése is ajánlott, mivel a fertőzések során a neutrofilszám csökkenhet.
a csontvelő hypocellularitása önmagában nem elegendő a transzplantációra, ha a vérkép megfelelő. A csontvelő cellularitása nem egységes, a biopsziák mintavételi torzításnak vannak kitéve., Sok SDS-beteg továbbra is stabil vérkép ellenére látszólag üres csontokat biopsziával.
a csontvelő morfológiája a vizsgálat megkezdésekor enyhén diszplázikusnak tűnhet, és összetéveszthető az MDS-vel. Ajánlott az SDS értékelésében tapasztalt hematopatológussal való konzultáció.
a nem egyértelmű klinikai jelentőségű citogenetikai klónok jelenlétét a csontvelő morfológiája és a perifériás vérkép összefüggésében kell értékelni. Egyes klónok stabilak maradhatnak, vagy idővel eltűnhetnek., Citogenetikai klónok, amelyek egyéb rendellenességek hiányában általában jóindulatú vagy indolens klinikai lefolyást követnek az SDS-ben szenvedő betegeknél, a deléció 20Q és az izokromoszóma 7q. amikor először megjelenik egy citogenetikai klón, a lehetséges progresszió értékelésére gyakoribb csontvelő-értékelés indokolt lehet.
a kemoterápiát óvatosan kell alkalmazni, mivel az SDS-ben szenvedő betegek elhúzódó vagy kezelhetetlen cytopeniákat tapasztalhatnak. Meg kell kezdeni a potenciális őssejt-Mentés előkészítését.,
az sbds mutációkkal rendelkező proband összes testvérét a klinikai tünetektől függetlenül meg kell vizsgálni. Ez különösen fontos a lehetséges testvértranszplantációs donorok értékelése során.
egyes családok érdeklődnek a preimplantációs genetikai diagnózis iránt, hogy kiszűrjék az SBDS mutációkat, valamint a HLA típust. Az érintett proband sbds mutációit ismerni kell. Megfelelő tanácsadást kell biztosítani.
patofiziológia
az SBDS gén a 7. kromoszómán található. Van egy szomszédos pszeudogén, amely 97% homológiával rendelkezik az SBDS génnel., Az SBDS génmutációk többsége összhangban van a génkonverzióval a szomszédos pszeudogénnel.
az SBDS gén egy erősen evolúciósan konzervált fehérjét kódol, széles szöveti expressziós mintával. Az eddigi bizonyítékok azt mutatják, hogy az SBDS multifunkcionális fehérje. Az élesztő ortológus Sdo1 szerepet játszik az aktív Érett riboszóma kialakulásában a Tif6-ot érintő úton. A tif6 a 60-as évek riboszómás érésében és a 40-es évek 60-as évekbeli alegységéhez való csatlakozásában működik, hogy az érett 80-as évek alegységét képezze., A humán SBDS fehérje a nukleolusba jut, és a 60-as riboszómához kapcsolódik.
más öröklött csontvelő-elégtelenség szindrómák, mint például a Diamond-Blackfan anaemia és a dyskeratosis congenita szintén befolyásolják a riboszóma homeosztázisát, de különböző mechanizmusokon keresztül. Az SBDS a mitotikus orsóhoz kapcsolódik, és stabilizálja a mikrotubulusokat. Az SBDS elvesztése genomikus instabilitással jár. Az SBDS az F-aktinnal és az SBDS veszteséggel is társul, ami az aktin polimerizációjának megváltozását eredményezi.
mind a hematopoietikus sejtekben, mind a csontvelő stromális sejtekben SDS-ben szenvedő betegek hibáit leírták., A hematopoietikus sejt-belső hibákat egérátültetési modellben is kimutatták. Az sbds szerepét a csontvelő stromában elegánsan bizonyította egy egérmodell, amelyben az SBD-ket kifejezetten törölték az osteoprogenitor sejtekben, de érintetlenek maradtak a hematopoietikus sejtekben. Ezek az sbds-hiányos osteoprogenitor sejtekkel rendelkező egerek hematológiai rendellenességeket fejlesztettek ki, amelyeket az exogén wildtype csontvelő átültetésével nem korrigáltak.
milyen egyéb klinikai tünetek segíthetnek a Shwachman-Diamond szindróma diagnosztizálásában?,
Fontos vagy szokatlan kérdések/tünetek megkérdezni, hogy a történelem
Mivel a hasnyálmirigy tünetek javítására, az életkor, a konkrét történet arról, hasmenés, vagy bűzös/zsíros széklet, vagy zsíros étel intolerancia csecsemőkorban, illetve a korai gyermekkorban kell fordulni.
a családi anamnézisben szereplő cytopeniák, veleszületett rendellenességek, szokatlanul fiatal korban jelentkező rák, vagy a kemoterápiából vagy a sugárzásból származó túlzott toxicitás örökletes csontvelő-elégtelenség szindrómára utalhat.,
az anamnézisben osteopenia vagy a csontvelő-elégtelenségben szenvedő betegek virágzásának kudarca felveti a mögöttes öröklött csontvelő-elégtelenség szindróma gyanúját.
fontos vagy szokatlan jelek vagy eredmények a fizikális vizsgálat során
veleszületett anomáliák a csontvelő-elégtelenséggel együtt felvetik az öröklött csontvelő-elégtelenség szindróma gyanúját. Az SDS teljes klinikai spektruma továbbra sem tisztázott.
csontrendszeri rendellenességek, például mellkasi rendellenességek lehetnek jelen. Sok csont rendellenesség csak röntgenfelvételen látható. A csont rendellenességek idővel változhatnak.,
az Izokromoszóma 7q gyakori az SDS-ben, de viszonylag ritka a szerzett MDS-ben, ezért nyomot adhat az alapul szolgáló diagnózishoz.
milyen további laboratóriumi vizsgálatokat lehet elrendelni?
a nagy génkonverziós mutációk hiányozhatnak a standard exon-irányított szekvenálási megközelítésekkel. Magas fokú klinikai gyanú esetén további genetikai vizsgálatokra lehet szükség.
fontos, hogy az sbds mutációk hiánya nem zárja ki az SDS diagnózisát azoknál a betegeknél, akik teljesítik a csontvelő-elégtelenség és az exokrin hasnyálmirigy-diszfunkció klinikai diagnosztikai kritériumait.,
valószínű, hogy további, még nem azonosított gének SDS-t is okozhatnak.
mi a bizonyíték?
Bhatla, D, Davies, SM, Shenoy, S. “a csökkentett intenzitású kondicionálás hatékony és biztonságos a shwachman-Diamond szindrómás betegek átültetésére”. . vol. 42. 2008. PP.159-165. (Az SDS-ben szenvedő betegek sorozata sikeresen átültetett csökkentett intenzitású kondicionáló rendszerrel.)
Myers, KC, Boltyard, a, Otto, C. “A Shwachman-Diamond szindróma változó klinikai bemutatása: frissítés az észak-amerikai Shwachman-Diamond szindróma nyilvántartásból”. A Journal of Pediatrics., vol. 164. 2014. PP.866-870. (Friss jelentés a klinikai bemutatása 37 genetikailag megerősített betegek SDS.)
Dror, Y, Durie, P, Ginzberg, H. “A Shwachman-Diamond szindrómában szenvedő betegek marrow-I Klónális evolúciója: prospektív 5 éves nyomon követési vizsgálat”. . vol. 30. 2002. PP.659-669. (Longitudinális vizsgálata hematológiai eltérések 14 biztonsági adatlap a betegek leíró klonális csontvelő citogenetikai eltérések lehet, hogy lusta, vagy eltűnik idővel.)
Ip, WF, Dupuis, a, Ellis, L., “A szérum hasnyálmirigy enzimek meghatározzák a hasnyálmirigy fenotípusát Shwachman-Diamond szindrómában szenvedő betegeknél”. . vol. 141. 2002. PP.259-265. (Szérum tripszinogén és hasnyálmirigy-izoamiláz-szintek vizsgálata a hasnyálmirigy fenotípusának szűrőjeként SDS-ben szenvedő betegeknél.)
Hauet, Q, Beaupain, B, Micheau, M. “cardiomyopathiák és veleszületett szívbetegségek Shwachman-Diamond szindrómában: a national survey”. Int Kardiológiai folyóirat. vol. 167. 2012. PP.1048-1050. (Jelentés a kardiális eredményekről 102 genetikailag megerősített SDS-betegben.)