Nemvalvuláris pitvarfibrilláció (NVAF) a leggyakrabban előforduló aritmia Spanyolországban. Az incidencia szorosan összefügg az életkorral, a prevalencia Közel 25% a 80 évesnél idősebb betegeknél.1 az NVAF-hoz kapcsolódó számos folyamat közül a cardioemboliás eredetű cerebrovascularis baleset valószínűleg a legsúlyosabb szövődmény, mivel a fogyatékosság és a halálozás magas arányához vezet.,2 a pitvarfibrillációval kapcsolatos másik probléma az orális antikoaguláns (OAC) terápia szükségessége a cardioemboliás események megelőzésére. Ez a szükséglet az előrehaladott korban növekszik, mivel az esemény kockázata még nagyobb.1 ezenkívül az antikoaguláns terápiával, különösen a vérzéssel kapcsolatos szövődmények kockázata is növekszik ezekben a betegekben.3 jelenleg a perkután bal pitvari appendage (LAA) elzáródás alternatívája az NVAF-ban szenvedő betegeknek és az OAC-kezelés ellenjavallatainak.,4,5
orális antikoaguláns kezelés: hatásosság és korlátozások
antikoaguláns kezelés K-vitamin antagonistákkal az nvaf standard kezelésének tekinthető. Ezeknek a gyógyszereknek a fő problémái a fokozott vérzési kockázat, a rendszeres ellenőrzés szükségessége, az élelmiszerekkel vagy más gyógyszerekkel való kölcsönhatás, valamint bizonyos esetekben a gyógyszer hatásának instabilitása. Becslések szerint az OAC-ra javallt betegek 30-50% – a nem kapja meg őket.6 új antikoagulánsok,például dabigatrán,7 apixaban, 8 és rivaroxaban bevezetésével ezen betegek 9 kezelése megváltozhat., Bármi legyen is a helyzet, és stabilabb és biztonságosabb hatásprofiljuk ellenére a vérzési kockázat, amelynek éves aránya 2,1% és 3,6% között van, továbbra is ezen új szerek fő Achilles-sarka (táblázat). A legfrissebb nyilvántartások szerint a dabigatrán okozta cardioemboliás események és vérzés incidenciája hasonló lehet A warfarinéhoz.10 az új antikoaguláns szerek bevezetése ellenére az OAC-ra javallott, de a kezelést nem kapó betegek aránya továbbra is 40% körül marad.,11 a terápiához való rossz ragaszkodás és a vérzés tartós kockázata miatt az antikoaguláns terápia alternatíváinak szükségessége prioritássá vált ezen betegek számára.
bal pitvari APPENDAGE: FUNCTION, ANATOMY, and INDICATIONS FOR OCCLUSION
A LAA embriológiai maradvány, fő funkciója a vér térfogatának szabályozása. A bal circumflex artéria közelében helyezkedik el, felső szinten a bal felső pulmonalis vénával, alsó szinten a mitrális szeleppel., A laa morfológiája rendkívül heterogén egyik betegről a másikra, és gyakran több lebeny van. A sinus ritmusban A laa egy kontraktilis szerkezet, amely minden szívverésnél kiüríti tartalmát. A pitvarfibrilláció során a LAA elveszíti kontraktilis kapacitását és tágul, ami a véráramlás lelassulásához vezet, ennek következtében fokozódik a trombózis kockázata. Az nvaf-ban szenvedő betegek patológiás vizsgálataiban a bal pitvarban található trombusok 91% – a található a LAA-ban., Ez ahhoz a meggyőződéshez vezetett, hogy a perkután LAA elzáródás hatékony stratégia lehet az nvaf-ban szenvedő betegek cardioemboliás kockázatának megelőzésére.
a perkután Laa elzáródás még a kezdeti szakaszban van, és néhány évnek még el kell telnie, mielőtt megbízhatóbb képet kaphatunk az NVAF-ban szenvedő betegeknél betöltött szerepéről. Még akkor is, ha a jövőben, talán jelentenek valódi alternatívát a betegek nem ellenjavallatok OAC, jelenleg a használatát kell fenntartani, hogy azok a betegek, ellenjavallatok, hogy antikoaguláns kezelés javasolt az Európai irányelvek (IIb jelzés).,5 valójában az antikoaguláns kezelésben részesülő betegek legtöbb eljárását vagy az intrakraniális vérzés epizódja után a neurológiai szolgálat, vagy a gastroenterológia utalja az ismétlődő emésztési vérzés megfigyelését követően, kezelhető ok nélkül. Az OAC érvényes alternatíváinak hiánya a cardioemboliás kockázat megelőzésére, amely általában magas, mivel ezek általában több patológiában szenvedő idősebb betegek, a LAA elzáródást rendkívül vonzó lehetőségnek tekintik ezeknek a betegeknek., A Labile international normalized ratio vagy a cardioemboliás esemény megjelenése az OAC-kezelés ellenére és a megfelelő nemzetközi normalizált arány más összefüggések, amelyekben a perkután LAA-elzáródás indokolt lehet. Mindenesetre multidiszciplináris, individualizált döntésekre van szükség mind a cardioemboliás, mind a vérzés kockázatának, valamint más alapvető tényezőknek, például a kezelés hatékonyságának, a beteg gyengeségének vagy a kezelés betartásának értékeléséhez, különösen az OAC-nál.
perkután bal pitvari függelék elzáródás eszközök
A PLAATO™ eszköz volt az első perkután Laa elzáródás (ábra. 1)., A hatékonyság és biztonság szempontjából jó előzetes eredmények ellenére a fejlesztési programot felfüggesztették, és az eszköz eltűnt a piacról.
jelenleg a világszerte leggyakrabban használt két eszköz a Watchman™ rendszer (Boston Scientific; Boston, Massachusetts, Egyesült Államok) és az Amplatzer™ Szívdugó (ACP) (St. Jude Medical; Minneapolis, Minnesota, Egyesült Államok) (Fig. 1). A PLAATO™ rendszerhez hasonlóan mindkettőt transzszeptális úton implantálják femorális véna hozzáféréssel., Mindkét protézis rendkívül rugalmas, stabilizáló vezetőrácsokkal rendelkezik, amelyek a LAA falához vannak rögzítve, így elkerülik az embolizációt. A két eszköz közötti fő különbség azonban a formájukban van. A Watchman™ rendszert a LAA ostiumtól 10 mm-re ültetik be, ezért nem fedi le; az ACP tartalmaz egy lebenyt, amelyet az ostiumtól 10-15 mm-re ültetnek be, valamint egy lemezt, amely teljesen lefedi a LAA ostiumot (ábra). 2). A közelmúltban megjelent az Amplatzer™ Amulet™ nevű második generációs ACP. Az Amulet™ eszköz (ábra., 1) is lebeny alakú, és van egy korong, mint az ACP, de módosítások, amelyek megkönnyítik a készülék előkészítése és beültetése, ugyanakkor minimalizálja a kockázatot embolizáció és trombózis.
a Watchman™ és az Amplatzer™ Szívdugó eszközök helyzete a bal pitvari függelékbe történő beültetés után., Watchman™ eszköz beültetett 10 mm-re a ostium a bal pitvari függelék (bal) és Amplatzer™ Szívdugó készülék a lebeny beültetett 10 mm-re a ostium és a lemez, amely a bejáratnál, hogy a bal pitvari függelék (jobb).
számos nyilvántartás igazolja a Watchman™ rendszer és az AKCS hatékonyságát és biztonságosságát, de mindkettő nem elhanyagolható implantációs tanulási görbét igényel., A védelem AF tanulmány,12 az egyetlen, randomizált tanulmány összehasonlítani warfarin LAA elzáródás (Őr™) a betegek NVAF, azt mutatta, hogy LAA elzáródás nem kevésbé sikeres, mint a warfarin kapcsolatos elsődleges célkitűzés (kombinált cerebrovascularis esemény, szisztémás embólia, vagy a szív-érrendszeri, vagy megmagyarázhatatlan halál), de azt mutatta, aggasztó mértékű ahogy arra események, 4, 4% – os előfordulási gyakorisága súlyos pericardialis folyadékgyülem., Ezt a kezdeti problémát az operátor tanulási görbéjének tulajdonították: az operátori tapasztalatok alapján a szövődmények aránya csökkent, a sikeres beültetések aránya pedig jelentősen javult. Jelenleg (mindkét eszköz esetében) a beültetések több mint 95% – a általában sikeres, és a súlyos perikardiális folyadékgyülem aránya technikai megfontolások
a perkután LAA elzáródás technikája olyan csapatot igényel, aki tapasztalattal rendelkezik a veleszületett / strukturális betegségben., Bár egyes csoportok kizárólag intracardialis echokardiográfia, vagy akár angiographic irányító, útmutató az eljárás elkerülése érdekében a beteg intubáció, a legtöbb központok transoesophagealis echokardiográfia (TEE) altatásban. Szerkezetileg a LAA-nak nagyon finom falai vannak, heterogén morfológiája, amely elrejtheti a MIKROTROMBÓZISOKAT a pólótól. A kezelői tapasztalatok elengedhetetlenek a LAA-n belüli manipuláció minimalizálásához, és ezáltal csökkentik a perforáció és a periprocedurális embólia kockázatát., A laa-ban a manipuláció minimalizálását célzó két legfontosabb tényező a következő: a) egy alacsony hátsó transzszeptális lyukasztás, amely megkönnyíti a LAA frontális megközelítését, és b) A laa részletes vizsgálata, ha lehetséges, TEE-vel és angiográfiával, a LAA morfológiájának megállapítása és pontos intézkedések megszerzése érdekében, amelyek megkönnyítik az okkluder méretének kiválasztását. Ajánlott a méréseket normál vérmennyiségben elvégezni, mivel a LAA mérete jelentősen változhat a beteg hidratációs szintjének függvényében., Az eljárás során a betegek hajlamosak kiszáradni, ezért ajánlott a bal pitvarnyomás meghatározása és a folyadék beadása a >10 Hgmm nyomás fenntartása érdekében a mérések elvégzése előtt.
Ez egy viszonylag új eljárás, és bár a TEE a képalkotó szabvány, az ideális képalkotási mód ismeretlen marad. A laa morfológiája a betegek 80% – ában ovális, így az átmérők általában a rövid és hosszú tengelyek miatt változnak. Ez a különbség 2 dimenziós képalkotó technikákkal észrevétlenül maradhat., Mint a perkután aortabillentyű csere eljárásokban, a 3-dimenziós TEE vagy a szív tomográfia olyan térbeli információkat nyújthat, amelyek segíthetnek az implantációs stratégia és az eszközméret kiválasztásának optimalizálásában.
a periprosztetikus szivárgások jelentősége a nyomon követés során továbbra is bizonytalan. A PROTECT Af vizsgálati alanalízis nem talált összefüggést a szivárgások és a klinikai események megjelenése között., Ezzel szemben a szívkoszorúér-műtét eredményeivel kapcsolatos vizsgálatokban a nem teljes LAA-kivágás olyan betegeknél, akiknél sebészeti profilaktikus LAA-elzáródás volt, magasabb cardioemboliás eseményekkel járt. Ahogy várjuk az új tanulmányok elérhetővé válnak, amelyek esetleg megerősítik ezt a kapcsolatot, meg kell próbálnunk megakadályozni a periprosztetikus szivárgásokat. Ezért ajánlott, hogy a készülék valamivel nagyobb legyen, mint a TEE, és az angiográfiai intézkedések azt sugallják, mivel ez lehetővé teszi a maradék szivárgások sebességének csökkentését anélkül, hogy növelné a LAA falrepedés kockázatát.,13
a Posztprocedurális antitrombotikus ajánlások egy másik ellentmondásos kérdés. A PROTECT Af vizsgálatban az OAC-ot 45 napig posztimplantáció után adták be, és felfüggesztették, ha a TEE megfelelő Laa elzáródást mutatott.12 a közelmúltban az ASAP-vizsgálat kimutatta, hogy 45 napos OAC-kezelés helyettesítheti a kettős thrombocyta-gátló kezelést (100 mg/nap acetilszalicilsav és 75 mg/nap klopidogrél).14 jelenleg a legtöbb központ 1-3 hónapig javasolja a kettős vérlemezke-gátló szereket, határozatlan vérlemezke-gátló monoterápiát., Az eszköz trombózisa ritka szövődmény, de mind a Watchman™, mind az ACP készülékekben leírták. Bár ez a szövődmény a legtöbb beteg 2 hetes antikoaguláns terápiájával oldódik meg, a trombus migráció következtében kialakuló embolia potenciális kockázata az egyik legfélelmetesebb szövődmény., Az egyetlen spanyol sorozat jelentette, riasztó mértékben a készülék trombózis volt megfigyelhető a betegek 14%, ezzel szemben a 15 Ez a különbség a százalékos trombózis lehet az oka, hogy a különbség az érzékenység a felismerés: a spanyol registry, a TEE nyomon követése protokoll sokkal hosszabb (24 h, 1, 3, 6, 12 hónap), mint a legtöbb központok tanult, ahol TEE használták 3 6 hónap.,15 tekintettel arra, hogy a legtöbb esetben a trombózis fordult elő =3 hónap, és minden megoldódott beadásával nátrium-heparin vagy enoxaparin 2 hétig, meghatározva a megvalósíthatóságát 3 hónapos antikoaguláns kezelés vagy kimerítőbb nyomon követés lehet egy jövőbeli lehetőség, ha a valódi előfordulási eszköz trombózis tisztázták. Mindenesetre multidiszciplináris, személyre szabott értékelésre van szükség az ilyen típusú betegeknél, akik néha olyan magas vérzési kockázatot jelentenek, hogy még a rövid antikoagulációs terápia is ellenjavallt lehet.,
következtetések és jövőbeli kilátások
annak ellenére, hogy az NVAF már társadalmunk egyik leggyakoribb betegsége, prevalenciája az elkövetkező években növekedni fog a népesség progresszív öregedése miatt. Különböző okok miatt az OAC-ra javallott betegek 30-50% – a nem szedi őket. Ma a LAA elzáródás alternatívát jelent az nvaf-ban szenvedő betegek és az antikoaguláns kezelés ellenjavallatai számára., A LAA elzáródás hatékony és biztonságos eljárás, de olyan csapatot igényel, amely tapasztalattal rendelkezik a strukturális beavatkozási kardiológiában, és jelentős tanulási görbével jár az operátor számára.
a jövőben a LAA elzáródás alternatívája lehet az OAC-kezelésnek minden NVAF-ban szenvedő beteg számára. Bár a PROTECT Af tanulmány már bizonyította, hogy a LAA elzáródás hatékonysága nem kevesebb, mint az antikoaguláns terápiáé, a kezdeti tanulási görbe magas periprocedurális szövődmény arányt kondicionált., Két új, randomizált vizsgálat—a curse és az ACP-kifejezetten összehasonlítja a LAA-elzáródást az OAC-kezeléssel NVAF-ban szenvedő betegeknél, miután a kezdeti eljárás tanulási görbéjét legyőzték. A vizsgálat összehasonlítja a Watchman™ eszközt warfarinnal, az ACP pedig összehasonlítja az ACP eszközt warfarinnal és dabigatránnal. Ha mindkét vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a LAA elzáródása nem kevésbé sikeres, mint az antikoaguláns kezelés nvaf-ban szenvedő betegeknél, az eljárás alkalmazása meghosszabbítható, és az alacsonyabb kockázati profilú betegek antikoaguláns terápiájának alternatívájává válhat.,
összeférhetetlenség
Xavier Freixa is proctor of St. Jude Medical.