Nyolc-labda hyphema után lézer esetében a beteg nem diagnosztizált hypocellular myelodysplasiás szindróma

Bevezető

Hyphema után lézer esetében fordul elő, akár 40% – os, a betegek, de bruttó hyphema nagyon ritka,1-6, függetlenül attól, hogy a gátló vagy antikoaguláns használat.7 tudomásunk szerint ez az első jelentés egy nyolc golyós hyphema-ról, amely egy lézeres iridotómiából származik egy akut primer szögzáró betegben, nem diagnosztizált hypocelluláris myelodysplasiás szindrómában (MDS).,

a különböző sebészeti módszerek hyphema menedzsment, mint limbal paracentézis tű vízelvezető, elülső kamra kimosás segítségével egy irrigating Simcoe kanül, elülső kamra kimosás segítségével az automata elülső vitrectomy, hagyományos limbal vérrög szállítási módot, majd trabeculectomy a elülső kamra kimosás, illetve perifériás iridectomy.,8 egy feketeszemű, hyphema, ahol a sebészeti kezelése jelezte, eljárásokat a fent leírtaktól eltérő tartalmazza injekció urokináz, injekció nátrium-hialuronát, cryoextraction, iridectomy, valamint a kiürítés által vitrectomy műszerek.9-13 a nyolcgolyós hyphema műtéti kezelése azonban nagyobb kihívást jelent, mint egy nem nyolcgolyós hyphema, mivel az elülső szegmens teljesen elhomályosul. A lencse, az írisz vagy a szaruhártya endothelium iatrogén trauma könnyen előfordulhat az ab interno megközelítéssel., Hogy elkerüljük ezeket a szövődmények, valamint hatékonyan csatorna feketeszemű hyphema, kimutattuk, hogy egy alternatív ab externo sebészeti kezelés segítségével egy limbal-alapú, gyengébb teljes vastagságú trabeculectomy a napi intracameral légbefúvás.

esettanulmány

egy 81 éves thaiföldi nőt a jobb szem (OD) II.fokú súlyos hyphema és a bal szem (OS) vérfoltos szaruhártyával rendelkező nyolcgolyós hyphema miatt utaltak kórházba (1a-C ábra)., 7 nappal az akut primer szögzáró OD és OS profilaxisa, illetve kezelése előtt mindkét szemben lézeres iridotómiát (OU) végzett. A hyphema közvetlenül a lézeres iridotómiát követően következett be, és a beteget konzervatív módon kezelték. Kórházunkban a legjobb korrigált látásélesség (BCVA) a kézmozdulat OU volt, az intraokuláris nyomás (IOP) pedig 52 Hgmm OU volt. Ennek megfelelően a hyphema OU sebészeti beavatkozását jelezték. A preoperatív vérvizsgálat bikitopeniát (hematokrit 22% és thrombocyta 15 000/mm3) mutatott., Egy hematológussal konzultáltak az okok kivizsgálására és a műtét előtti értékelésre. A beteg leukocita-kimerült thrombocyta koncentrátumot kapott, amely a vérlemezkeszámot 140 000/mm3-re emelte a műtét előtt.

1.ábra fotók az elülső szegmens ou-ról a műtét előtt és után.

Megjegyzések: előkezelés: (A) bruttó hyphema grade II OD; (B, C) nyolc golyós hyphema vérrel festett szaruhártya OS., Három napos utókezelés: (D–F) teljesen megoldódott hyphema OU; (E, F) az alacsonyabb vértartalmú bleb levegővel töltött elülső kamrával. Két hónapos utókezelés: g) tiszta elülső kamra szabadalmi iridotómiával OD; (H, I) elmélyített elülső kamra, feloldott vérfoltos szaruhártya OS-vel. Hat hónapos alkalmazhatók: (J) elülső szegmens OD után kombinált fakoemulzifikáció, majd 180 fokos goniosynechialysis (GSL); (K) a nukleáris multiplex 3-as fokozatú, valamint gyulladásos membrán összezavarja a pupilla tengely; (L) a biztonsági gyengébb bulla., A nyomon követés 6 hónapja alatt nem találtak visszatérő hyphema-t.

az elülső kamra kimosását öntöző Simcoe cannula OD segítségével hajtottuk végre. A vérrögöt zavartalanul hagyták az iridotomia helyén, hogy megakadályozzák az írisz hátsó szerkezetének iatrogén sérülését. A hyphema a következő napon teljesen megoldódott (1D ábra)., A 2 hónapos nyomon követés (Ábra 1 G), BCVA volt 20/100 OD nukleáris multiplex grade 2, IOP 10 hgmm-rel OD három anti-glaukóma gyógyszerek és gonioszkópiának mutatott 180° perifériás elülső synechiae (PAS) az orr -, illetve superior szögek. Ezért 180° gonioszinechialízissel (GSL) történő fakoemulsifikációt terveztek.

alternatív sebészeti beavatkozásként limbális alapú, rosszabb teljes vastagságú trabeculectomiát végeztünk intracamerális levegőinjekciós operációs rendszerrel., Műtét után a beteg elhelyezett függőleges helyzetben, illetve adott napi intracameral légbefúvás, amíg a levegő megszállt 60-80% – át az elülső kamra űrbe, hogy megakadályozzák shallowing az elülső kamra, valamint, hogy meggyorsítsa a vér vízelvezető inferiorly a bulla. A hyphema 3 napon belül teljesen megoldódott(1e–F ábra). Az inferior bleb digitális nyomással nem emelkedett, végül 7 nap alatt működésképtelenné vált, az IOP pedig 10 Hgmm OS volt glaukóma elleni gyógyszer nélkül., Két hónappal később a réslámpa biomikroszkópiája mély elülső kamrát mutatott, és megoldotta a szaruhártya vérfestését (1h–I ábra). Az IOP 16 Hgmm OS volt glaukóma elleni gyógyszer nélkül, a BCVA 10/400 OS volt a 3. fokozatú nukleáris szklerózis és a pupilláris tengelyt eltakaró gyulladásos membrán miatt. A gonioszkópia 90° – os PAS OS-t mutatott. Ezért tervezték az intraoperatív közvetlen gonioszkópiával végzett phacoemulsifikációt.

csontvelő-aspirációt és biopsziát követően a betegnél végül hypocellularis MDS-t diagnosztizáltak., A 4 hónapos követés során a 180° GSL-lel kombinált fakoemulsifikációt OD-val végezték. A 6 hónapos nyomon követés során (1J–L ábra) a BCVA 20/50 OD és 10/400 OS volt. IOP volt 13 Hgmm OD és 15 Hgmm OS nélkül glaukóma elleni gyógyszer OU. A gonioszkópia a GSL OD után (a 2.ábrán látható módon) 360° – os nyitott elülső kamraszöget és 270° – os nyitott elülső kamraszöget mutatott. A beteg instabil egészségi állapota azonban a phacoemulsification OS elhalasztását okozta.,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3 a legjobb tudásunk szerint egy nyolc golyós hyphema első esetét jelentjük, amely egy lézeriridotómiából származik, akut primer szögzáró betegben, nem diagnosztizált hypocellularis MDS-vel. Az MDS vérzése gyakran kapcsolódik a thrombocytopeniához. Ugyanakkor a vérlemezke-diszfunkció is szerepet játszhat, annak ellenére, hogy a vérlemezkeszám meghaladja a 80 000/mm3, 14-16-ot, a sebészeknek óvatosnak kell lenniük, mielőtt lézeres iridotómiát végeznek ismert hematológiai rendellenességben szenvedő betegeknél, és a preoperatív hematológiai értékelés indokolt a hyphema kockázatának csökkentése érdekében.,

a hyphema kezelés célja a vér felszívódásának felgyorsítása és a szövődmények megelőzése. A legtöbb esetben orvosi kezeléssel konzervatív módon lehet kezelni. A hyphema-ban szenvedő betegek körülbelül 5-7, 2% – a sebészeti beavatkozást igényel.8 sebészeti kezelés csak akkor szükséges, ha az orvosi kezelés sikertelen, vagy általában, amikor valódi nyolcgolyós hyphema fordul elő.8 a bemutatón a beteget a Read and Goldberg által javasolt empirikus kritériumok alapján műtéti beavatkozásra utalták.,8,17

úgy döntöttünk, hogy az elülső kamra kimosását öntöző Simcoe kanül OD segítségével végezzük, mert a vérrög már lized. A hyphema a műtétet követő napon teljesen megszűnt. BCVA volt 20/100 OD nukleáris szklerózis fokozatú 2, IOP volt 10 Hgmm OD három anti-glaukóma gyógyszerek és gonioscopy mutatott 180° PAS az orr és a kiváló szögek. Az IOP általában akkor emelkedik, ha > a szög 180° – át PAS zárja le.,18 Progresszív visszafordíthatatlan Schlemm-csatorna endothel károsodása, majd a Schlemm-csatorna és a trabekuláris meshwork későbbi elzáródása végül akkor következik be, ha a PAS kezeletlen marad.19 Továbbá, kombinált fakoemulzifikáció, valamint GSL kimutatták, hogy biztonságos, rendkívül hatékony kontrolling IOP (<21 hgmm), valamint a csökkenő PAS a szemem, hogy a fejlett akut elsődleges zugú volt tartós IOP magasság következő lézeres kezelés.20 mint olyan, a prezentációt követő 4. hónapban kombinált fakoemulsifikációt és 180° GSL OD-t végeztünk., A 6 hónapos követés során a BCVA 20/50 OD volt, az IOP 13 Hgmm volt glaukóma elleni gyógyszer nélkül, a gonioszkópia pedig 360°-os nyitott elülső kamra szöget mutatott a GSL OD után.

a bal szem számára a limbális alapú, rosszabb teljes vastagságú trabeculectomia OS-t hajtottuk végre, mint egy nyolc golyós hyphema alternatív kezelését. Mivel az ab interno sebészeti megközelítés a mögöttes elülső szegmens struktúrákat veszélyeztetheti az újbóli vérzés és az iatrogén sérülés szempontjából, folytattuk az ab externo megközelítést., A hyphema hatékony leeresztéséhez teljes vastagságú sclerotomia szükséges az alsó kvadránsban, mivel a gravitáció megkönnyíti a leeresztési folyamatot. A sebszivárgás megelőzése érdekében a limbális alapú kötőhártya-fedelet részesítettük előnyben. Miután a hyphema az inferior bleb-be ürült, a vér végül vérrög, és akadályozza a sclerotomia helyét. Tehát az inferior bleb lapos lesz, és nem működik, mert a szűrő bleb-t úgy tervezték, hogy végül nem működik a véralvadás és a hyphema felbontását követő gyógyulási folyamat eredményeként., Ezért az eljárás során nem alkalmaztak antifibrotikus szereket, és nem jelentettek hosszú távú bleb-vel összefüggő szövődményeket. Az endophthalmitis tekintetében egy tanulmány kimutatta, hogy a teljes vastagságú eljárások fokozott kockázatot jelentenek a késői fertőzésre.21 Azonban egy nagyobb retrospektív kohorsz tanulmány 27,886 esetben a részleges, illetve teljes vastagságú szűrés műtétek azt mutatta, hogy az endophthalmitis ráta a teljes vastagságú eljárás valamivel több, mint a részleges vastagságú eljárás (1% vs 0.63%), de ez a különbség nem volt szignifikáns.,22 ennek a szövődménynek a tudatában az endophthalmitis kockázatát csökkentették a sebszivárgás megelőzésével, antifibrotikus szerek alkalmazása nélkül, valamint a bleb hosszú távú működésével. A műtét után a beteget függőleges helyzetbe helyezték, és napi intrakamerális léginjekciót kaptak, hogy megakadályozzák az elülső kamra sekélyedését, és hogy a vér elvezetését alacsonyabban gyorsítsák a bleb-be. A hyphema 3 napon belül teljesen megoldódott. Az inferior bleb 7 napon belül működésképtelenné vált az inferior bleb és a sztómia helyén kialakuló vérrög következtében., A 2 hónapos követés során az elülső kamra mély volt, a szaruhártya vérfestése megoldódott. A beteg IOP-ja 16 Hgmm volt, glaukóma elleni gyógyszer nélkül. A nyomon követés 6 hónapja alatt nem találtak visszatérő hyphema-t.

a nyolcgolyós hyphema vizuális prognózisa továbbra is gyenge, de ez az okától és a társbetegségektől függ.8,12 a nyolcgolyós hyphema betegek körülbelül 50%-ánál a BCVA kevesebb, mint 20/40.23 a III.fokozatú szenilis szürkehályog és a pupilláris tengelyt eltakaró gyulladásos membrán következtében az utolsó nyomon követési BCVA OS 10/400 volt., Azt terveztük, hogy phacoemulsifikációt végzünk intraoperatív közvetlen gonioscopy OS-vel, amikor a beteg egészségi állapota elég stabil volt a műtét folytatásához.

a Sears egy 16 betegből álló esetsorozatról számolt be, ahol az ab externo-megközelítést a limbus kézi expressziójából, műszerek nélkül, az elülső kamrában történő vérrög-szállítással végezték. Ezt 4 nappal egy nyolc golyós kötőjel megjelenése után hajtották végre.23 a teljes végső BCVA ebből a sorozatból jobb volt, mint a mi esetünkben, de ennek az eltérésnek számos lehetséges magyarázata van., Először is, a betegünk idősebb volt, mint a Sears vizsgálat, amely figyelembe veheti a szemkomorbiditások különbségeit. Másodszor, a páciensünknek a fent leírt média-opacitása volt. Végül, a műtét előtti időintervallum esetünkben hosszabb, mint a Sears vizsgálatban, így a hyphema szövődmények mértéke eltérő.

következtetés

a lézeres iridotómiát követően súlyos hypocelluláris MDS-ben szenvedő betegeknél megfigyeltük a bruttó hyphemát. Az alsó teljes vastagságú trabeculectomia alternatív sebészeti eljárásnak tekinthető egy nyolcgolyós hyphema kezelésére., Ez az eljárás gyors hyphema felbontást biztosít, és ab externo megközelítéssel minimalizálja az intraokuláris struktúrák sérülésének kockázatát.

etikai jóváhagyás és tájékozott beleegyezés

a tanulmányt a Mahidol Egyetem, Orvostudományi Iskola etikai bizottsága hagyta jóvá, és betartotta a Helsinki Nyilatkozat (EC_590059) alapelveit. Az esettanulmány és az azt kísérő képek közzétételéhez a beteg írásos beleegyezését kérték.

elismerések

köszönjük David Dimasi, PhD, Edanz Group (www.edanzediting.,com / ac) szerkesztésére tervezetét a kézirat. A szerzők kijelentik, hogy erre a tanulmányra nem kaptak finanszírozást.

Disclosure

a szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget ebben a munkában.