absztrakt
célok. Az RA pulmonalis szövődményei jól le vannak írva. Bár egyesek jóindulatúak, az interstitialis tüdőbetegség (ILD) rossz prognózissal rendelkezik. Kevés RA inception kohorsz számolt be a természeti történelem ILD kapcsolatos RA (RA-ILD). Megvizsgáljuk annak előfordulási gyakoriságát, kimenetelét és prognosztikai mutatóit.
módszerek., Az extraartikuláris vonásokat és a komorbiditást évente jegyzik fel a RA jól megalapozott kezdeti kohorszában, 20 éves nyomon követéssel. Az RA standard klinikai, laboratóriumi és radiológiai méréseit a vizsgálat megkezdésekor és évente rögzítették. A halálesetek részleteit az országos központi nyilvántartás szolgáltatta.
következtetések. A RA-ILD a RA egyik fontos és korai jellemzője. A betegség aktivitásához kapcsolódik, rossz prognózissal rendelkezik. További vizsgálatokra van szükség annak meghatározásához, hogy a tüdőbetegség szűrése azonosítja-e ezeket a betegeket egy korábbi szakaszban.,
Bevezetés
a pulmonalis állapotok RA-ban gyakoriak és jól ismertek, mint extraartikuláris jellemzők, ismert társulások vagy együtt létező patológia, amely megnehezítheti az RA kezelését . Interstitialis tüdőbetegség (ILD) egy progresszív fibrotikus betegség a tüdő parenchyma, amely magában foglalja a széles spektrumú rendellenességek, amelyek nagyban különböznek a klinikai bemutatása, a természettudomány, patológia, patogenezis, prognózis és kezelés., Az ILD számos kötőszöveti rendellenességhez (CTD-ILD) kapcsolódik, és bár széles körben tanulmányozták az SSc-ben, RA-ban (RA-ILD) is jól ismert. Etiológiájáról keveset tudunk, bár genetikai és környezeti tényezők egyaránt szerepet játszhatnak, és egyes DMARD-ok, mint például az MTX, érintettek .
2002 – ben az American Thoracic Society és az European Respiratory Society újradefiniálta az akut és krónikus diffúz parenchymás tüdőbetegségekre alkalmazott nómenklatúrát. Ez a besorolás kombinálja a tüdőbiopszián látható kórszövettani mintát a klinikai információkkal ., Az ILD nagyon heterogén akut és krónikus állapotok alcsoportja, amelyek közül néhány spontán módon (pl. szarkoidózis) oldódik meg, míg másokat progresszív fibrózis jellemez, beleértve az idiopátiás tüdőfibrózist (IPF), a RA-ILD-t és a CTD-ILD-t. Az IPF populációs előfordulási gyakoriságára vonatkozó becslések Spanyolország déli részén 3,62/100 000-ről 31,5/100 000-re, míg az USA-ban férfiaknál és nőknél 26,1/100 000-re változnak .
az ILD különböző aspektusait jelentették RA–ban esettanulmányban, retrospektív vizsgálatban és prospektív vizsgálatokban, de kevés a kezdeti kohorszban ., Kevesen hasonlították össze a RA-ILD-t az IPF-vel . A RA-ILD jelentett prevalenciája 19-44% között változik . Az ellentmondás ezek a becslések az IPF a RA-ILD lehet, hogy részben különbségek diagnosztikai kritériumok, kimutatási módszerek, valamint adatszolgáltatási, lehet alábecsülni a valódi gyakoriságát. A RA-ILD gyakran tünetmentes, legalábbis kezdetben. A klinikai kimutatást <5%-nak jelentették sima radiológia alkalmazásával , de nagy felbontású CT (HRCT) esetén 20-30% – nak .
a terápiás lehetőségek jelenleg korlátozottak, és a prediktív markerek nem megfelelőek., Szövettani altípus a legerősebb prognosztikai marker ILD De Vita létezik arról, hogy ez vonatkozik az összes altípus, beleértve RA-ILD .
az RA-ban végzett prospektív mortalitási vizsgálatban a cardiovascularis betegséget jelentették a halálozás leggyakoribb okaként, és ez a populációs adatokkal összehasonlítva nőtt. Váratlan eredmény volt a RA-ILD okozta halálesetek száma (6%), és ez volt a RA egyetlen klasszikus extraartikuláris megnyilvánulása, amelyet a halálozási bizonyítványokon rögzítettek a halál fő vagy hozzájáruló okaként ., Ez a kezdeti kohorsz, a korai Rheumatoid Arthritis vizsgálat (ERAS), szintén hosszanti adatokat tartalmaz az RA-ban előforduló főbb komorbiditásokról, amelyeket legfeljebb 23 évig követtek. Beszámolunk a ra-ILD természetes (kezelt) történetéről ebben a kohorszban, és megvizsgáljuk a lehetséges gyógyszerhatásokat és prediktív tényezőket.
A betegeket, anyagokat és módszereket
1986 és 1998 között összesen 1460, RA-val diagnosztizált, egymást követő beteget vontak be kilenc angliai társadalmi réteget képviselő központból. A belépési kritériumok között szerepelt a<2 év tünet és a DMARDs-szal történő korábbi kezelés nélkül., A kiindulási és éves értékelések standard klinikai, laboratóriumi, funkcionális és társadalmi-gazdasági adatokat tartalmaztak, amint azt korábban leírtuk . Ezek közé tartozik, hogy az ACR kritériumok, duzzadt pályázati közös számít, HAQ, fájdalom pontszám mérni, egy vizuális analóg skála, ESR, a RÁDIÓFREKVENCIÁS, valamint az anti-nukleáris antitest (ANA) titer, BMI, a kéz/láb röntgen. A vizsgálat 1986-os kezdete óta az eredeti háromváltozós betegségaktivitási pontszámot (das) alkalmazzák, amely a duzzadt és tender ízületi számokból és az ESR-ből áll ., A klinikusok évente rögzítették az extraartikuláris és együttlétező egészségügyi állapotokat, a halálok, ha ismert, és az összes fekvőbeteg-epizódot. A dohányzási adatok hiányosak, mivel eredetileg nem gyűjtötték őket, hanem 1998-tól adták hozzá, tekintettel annak elismert fontosságára. A HLA-DRB1 genotipizálást egy 954 betegből álló alcsoportban végezték, a korábban leírtak szerint, hogy meghatározzák a megosztott epitope (SE) státuszt . A társadalmi-gazdasági csoportosulások a népszámláláson alapuló Carstairs deprivation quintiles-en alapultak .,
RA-ILD case definition
a pulmonalis betegség teljes és rutinszerű szűrése minden beteg esetében nem szerepelt ebben a vizsgálatban. A betegek légúti tünetek, vagy klinikai jellemzők voltak további vizsgálat részeként a standard klinikai gyakorlat, amely tartalmazza a sima röntgen, légzésfunkció vizsgálat HRCT ha RA-ILD volt gyanús. 43 beteg esetében a RA-ILD diagnózisa klinikai, mellkasröntgen-és HRCT-vizsgálatokon alapult. A legtöbb betegnél tüdőfunkciós vizsgálatokat is végeztek (a részletek nem ismertek), de egyiknél sem volt tüdőbiopszia., Kilenc beteg esetében a diagnózist csak a boncolás és/vagy a halotti anyakönyvi kivonatok alapján állapították meg.
halotti bizonyítványok
az összes ERAS beteget az Országos Egészségügyi Szolgálat Központi nyilvántartása követi. A halotti bizonyítványokat a Nemzeti Statisztikai Hivatal (ONS) biztosítja és kódolja a nemzetközi osztályozási kód (ICD-10) használatával. Csak azokat a betegeket, akik nem regisztráltak háziorvosnál az Egyesült Királyságban, vagy akik véglegesen költöztek az Egyesült Királyságból, nem rögzítenék e rendszer keretében., A halotti bizonyítványok nem álltak rendelkezésre öt olyan beteg számára, akikről ismert, hogy meghaltak. A bizonyítványok adatait összevetették mind az ERAS adatbázissal, mind az előzetes morbid állapotokra és a kórházi epizódokra vonatkozó orvosi nyilvántartásokkal, amint azt korábban leírtuk . A halálos helyek elsősorban kórházak voltak (az összes 64%-a, az RA-ILD 82% – a), a fennmaradó rész hospice-ban, ápolási otthonokban vagy otthonokban. A boncolást 22%-ban végezték (a RA-ILD halálesetek 18% – a).
kezelési profilok
minden Központ követte az RA kezelésére vonatkozó brit iránymutatások keretét., Ezer kétszázhuszonhárom (84%) beteg kapott legalább egy DMARD-ot, a bemutatástól számított 2 hónapos medián értékkel. A szekvenciális monoterápia volt a szokásos gyakorlat,a “lépés felfelé” kombinációs terápia a súlyosabb betegségek számára fenntartott. A DMARD-szal kezelt betegek 55% – ánál volt egynél több DMARD.
A leggyakrabban használt DMARD-ok az SSZ (70%) és az MTX (42%) voltak. A fennmaradó betegeket (16%) NSAID-okkal és/vagy alacsony dózisú szteroidokkal kezelték. Az RA-ILD-ben szenvedő betegek különböző szteroidokat, AZA-t és ciklofoszfamidot kaptak, változó klinikai választ adva., Egyik betegünk sem kapott biológiát az elemzés nyomon követési ideje alatt.
statisztikai elemzés
összefoglaló statisztikák igazolják a kiindulási klinikai jellemzőket. Éves incidenciája 15 éves kumulatív incidenciája számították ki / 1000 betegév, illetve 1000 lakosra jutó, illetve 95% – os Fák. Az RA-ILD diagnózisát követő kumulatív incidenciát és túlélést Kaplan–Meier módszerrel számították ki. Az Univariate hazard ratio (HRs) kiszámítása Cox arányos veszélyek regresszió alkalmazásával történt. P < 0 értékekkel rendelkező változók.,1 A RA-ILD előfordulási gyakoriságára és a RA-ILD diagnózisától való túlélésre vonatkozó többváltozós Cox arányos veszélyek regressziós modellekben szerepeltek. A kiindulási klinikai jellemzőket prediktorként alkalmazták az incidenciamodellekben, míg az RA-ILD diagnózist megelőző látogatás során a klinikai jellemzőket használták a túlélési modellben. Ezenkívül a HAQ, VAS pain, ESR és DAS prediktív értékeit a betegség korai szakaszában a görbe alatti terület (AUC) kiszámításával is értékelték az első 3 évben., A <3 éves követési idővel rendelkező személyekkel való összehasonlíthatóság biztosítása érdekében az AUC-t elosztották a rendelkezésre álló adatértékek számával.
eredmények
demográfia
az 1. táblázat összefoglalja a teljes kohorsz alapjellemzőit (n = 1460). A teljes kockázatnak kitett idő 12 586 fő volt; a medián követés 10 év volt, maximum 23 év, amely idő alatt az RA-ILD-t klinikailag diagnosztizálták, a HRCT-t pedig 43 betegnél (2,9%), valamint további 9 (0,6%) terminálisan vagy boncoláskor., A DMARD-okat 86% – ban (>1 in 65%) RA-ILD-ben és 84% – ban (>1 in 51%) használták a fennmaradó részben. A DMARD típusa és az első DMARD-ig eltelt medián idő mindkét csoport esetében azonos volt (SSZ 74%, 2 hónap). Ötszáznyolcvanhat (41,5%) és 24 (50%) kapott MTX-et a kiindulási értékhez képest 49, illetve 35 hónapos medián értéken. 13 beteg esetében az MTX-t a RA-ILD diagnózisa előtt kezdték el, de csak 1 beteg esetében gondolták, hogy az MTX esetleg összefügg.
incidencia
RA-ILD-t 52 betegnél diagnosztizálták., Már 12-ben jelen volt az alapértékelésnél, és további 12-ben alakult ki a nyomon követést követő 3 éven belül, jelezve ennek a kohorsznak a korai jellemzőjét. Az éves előfordulási arány 4, 1/1000 volt (95% CI 3, 0, 5, 4). Az 1.ábra az RA-ILD kumulatív előfordulását mutatja, amely 15 év alatt 62,9/1000 (95% CI 43,0, 91,7).
A RA-ILD 15 éves kumulatív incidenciája, 95%-os CI-vel.
A RA-ILD 15 éves kumulatív incidenciája, 95%-os CI-vel.,
Funkciók a kiindulási, illetve prediktív tényezők
Nyers Óra jelezte az idősebb életkor (P < 0.001), magas kiindulási ESR (P = 0,001), valamint a kindulási HAQ (P = 0.045), mint a jelentősen megnövekedett kockázatával, a fejlődés, a RA-ILD (2.Táblázat). Nem, társadalmi-gazdasági státusz, dohányzás, HLA-DRB1 SE, kiindulási RF és ANA titerek, das, VAS fájdalom, csomók és röntgen eróziók nem társultak a megnövekedett incidenciához (P > 0, 05). Az MTX előzetes alkalmazása sem volt., Az életkor, a kiindulási ESR és a HAQ egy többváltozós Cox arányos veszély regressziós modellbe került.
ra-ILD
(i) túlélés eredménye: az 52 beteg közül 39 RA-ILD-vel halt meg, ami a kohorszon belüli összes halálozás 7% – át jelentette. A halál oka volt tulajdonítható, hogy a RA-ILD 28 (elsődleges 21, másodlagos 7), a fennmaradó halotti bizonyítványok rögzített bronchopneumonia (4), ischaemiás szívbetegség (3), szívelégtelenség (2), tüdőembóliát (2), cerebrovascularis betegség (2), valamint egyéb (5)., A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) öt beteg esetében járulékalapot jelentett, és egy betegnek mind a RA, mind a scleroderma jellemzői voltak. Egyik beteg sem fejlődött ki vagy halt meg tüdőrákban vagy más rosszindulatú daganatokban, kivéve egy beteget, akit sikeresen kezeltek Hodgkin limfóma miatt. Az életben egyidejűleg fennálló pulmonalis állapotok közé tartozott a COPD (hat beteg) és a bronchiectasis (egy beteg). A RA-ILD-T 11-ben nem jegyezték fel halotti bizonyítványokon, akiknél az orvosi nyilvántartásokban egyértelműen dokumentált klinikai és HRCT eredmények alapján állapították meg a diagnózist., Kilenc beteg esetében az RA-ILD diagnózisát csak terminálisan vagy boncoláskor végezték el, és ezek közül ötben az RA diagnózisából való túlélés < 12 hónap volt.
a 2. ábra az összes halálozási túlélési funkciót mutatja azon 43 beteg esetében, akiknél az RA-ILD diagnózisát nem végtelenül vagy boncoláskor végezték el. A medián túlélési idő 3 év volt, az 5 éves túlélés 38,8% volt (95% CI 23,3, 54,1).
Kaplan–Meier túlélési funkció RA-ILD diagnózisát követően, 95% CI-vel.
Kaplan–Meier túlélési funkció RA-ILD diagnózisát követően, 95% CI-vel.
(ii) a nyers HRs kimutatta, hogy a RA-ILD diagnózisa előtt csak a vas-fájdalom szignifikánsan összefügg a túléléssel (P = 0, 048). Azonban az idősebb kor a diagnózis (P = 0,065), a társadalmi-gazdasági állapot (P = 0,054) és a megnövekedett ESR a látogatás előtt RA-ILD diagnózis (P = 0,084) voltak borderline jelentős, és szerepelnek a többváltozós elemzés. A szex, az RF és az ANA titerek, a Das, a smoking, a HLA-DRB1 SE és az MTX használata nem volt összefüggésben a rosszabb túléléssel., A Cox arányos veszélyek regressziós modell (2.táblázat) azt jelezte, hogy csak az idősebb életkor prediktív a halál. A hatás egy ∼53% – os növekedéshez kapcsolódik minden évtizednél, amikor egy személy RA-ILD diagnózisában van. Az alacsony társadalmi-gazdasági státusú betegeknél a halálozás kockázata majdnem kétszerese volt, bár ez statisztikailag nem volt szignifikáns.
megbeszélés
a jelen vizsgálatban 52 RA-ILD-ben szenvedő beteget azonosítottak, 4, 1/1000 éves gyakorisággal és 62, 9/1000 kumulatív incidenciával. A ra-ILD éves előfordulási gyakoriságát Wolfe et al 2.6/1000-ként jelentette., , bár ezek a számok nem közvetlenül összehasonlíthatók, mert az ILD kórházi kezelésén alapultak. RA-ILD a RA korai jellemzője volt a tanulmányunkban, 25% – ot már bemutatáskor diagnosztizáltak. A medián túlélés a RA-ILD diagnózisa után csak 3 év volt, ez a szám úgy tűnik, hogy keveset változott az elmúlt 30 évben közzétett tanulmányokban . A kedvezőtlen prognosztikai tényezők az idősebb kor és a betegség súlyosságának mérése voltak.
RA-ILD volt a harmadik leggyakoribb állapot egy extraartikuláris RA retrospektív vizsgálatban (46 éves kumulatív incidencia 6, 8%) ., A többi tanulmány többsége csak prevalenciáról számolt be, olyan számokról, amelyek jelentősen eltérnek a betegség definíciójától és a diagnosztikai módszerektől. Gabbay et al. számított a prevalencia a tanulmány 36 kezdeti RA betegek szerint mellkas röntgen (6%), DTPA scan (15%), légzésfunkciós vizsgálatok (22%), HRCT (33%), bronchoalveoláris (52%), valamint a technécium scan (15%). A nómenklatúra felülvizsgálata és az ILD nemrégiben közzétett diagnosztikai kritériumai megnehezíthetik a tanulmányok összehasonlítását .
A Ra-ILD diagnózisát követő prognózis összehasonlítható volt a korábbi kutatásokkal., Az RA-ILD természetes előfordulásáról egy 2 éves prospektív vizsgálatban számoltak be 29 betegen, amelyből 10 romlott (hat haláleset, négy légzési elégtelenség), 15 stabil maradt, 4 pedig elveszett a követés során . Akira et al. 3 éves (4 hónaptól 7 évig terjedő) átlagos túlélésről számoltak be 29 betegnél, akiket 3-108 hónapig követtek CT-diagnosztizált tüdőbetegségben. Megállapításainkhoz hasonlóan a túlélés a diagnózis idején a beteg életkorához és a betegség súlyosságához kapcsolódott., Továbbá, Hakala jelentett hasonló adatokat 57 betegek kórházba diffúz interstitialis fibrosis, ahol a medián túlélés volt 3,5 évvel a diagnózis után, a 39% 5 éves túlélési arány.
a betegség természetes történetét 150 RA beteg bevonásával végzett prospektív tanulmányukban jelentették, akik reumatológiai járóbeteg-osztályokon vettek részt. A jelen tanulmány megállapításaival ellentétben a ra-ILD HRCT általi prevalenciája 19% volt, főleg retikuláris 80%-ban, a társ-létező emphysema pedig 41% – ban., Harminchárom százaléknál 2 év alatt jelentős romlás következett be, 14 százalékuk légzési elégtelenségben halt meg. Ez a vizsgálat HRCT-ben szenvedő betegeket szűrt, amely érzékenyebb módszer, mint a hagyományos mellkasi röntgen. Az ERAS-ban szenvedő betegeket nem vizsgálták rutinszerűen RA-ILD-re, és csak akkor végeztek mellkasi röntgensugarakat, ha klinikailag vagy az MTX-kezelés előtt jelezték. Ennek eredményeként az incidenciára vonatkozó becsléseink kissé elfogultak lehetnek, és kizárhatták az enyhébb ra-ILD-ben szenvedő betegeket.,
korábbi jelentésekben az RA-ILD gyakoribb az idősebb kor, a betegség súlyossága, a magas RF, a szubkután csomók és a férfi nem esetében . Tanulmányunkban az egyetlen korai, prediktív értékű tulajdonság az életkor, az ESR és a HAQ volt. A kialakulás idősebb kora (átlagosan 64 év) hasonló volt más vizsgálatokhoz . A legtöbb tanulmány magasabb RF titereket jelez az extraartikuláris RA-ban, beleértve a pulmonalis jellemzőket is, de kevés információ van az RF-ről és az extraartikuláris megnyilvánulás súlyosságáról., Korábban már beszámoltunk arról, hogy az adott HLA-DRB1 SE genotípusú RA-betegeknél fokozott a cardiovascularis betegségek és rosszindulatú daganatok okozta mortalitás kockázata, de az RA-ILD esetében nem . A jelen tanulmány további bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy a HLA-DRB1 SE genotípus nem kapcsolódik az RA-ILD-hez.
Saag et al. az RA-ILD-re utaló radiológiai és fiziológiai rendellenességek fontos klinikai predikcióit 336, RA-ILD-ben szenvedő betegből álló, ki nem választott kohorsz elemzésével próbálták meghatározni., A cigarettázás évei továbbra is az alacsony diffúziós kapacitás, az alacsony áramlási térfogat és a mellkasröntgen interstitialis rendellenességeinek jelentős előrejelzője maradtak. Van némi bizonyíték arra, hogy az ILD megjelenését befolyásolhatja a dohányzás, és növeli a pulmonalis funkció csökkenésének mértékét. A dohányzás összefügg a tüdő különböző kóros és szövettani rendellenességeivel, de csak néhány tanulmány számolt be a dohányzásról és az ILD-ről. Rajasekaran et al., megállapították, hogy az ILD-RA-ban szenvedő betegeknél magasabb volt a dohányzási arány az IPF-hez képest, de a tüdőfunkció és a gázátadási vizsgálatok nem mutattak szignifikáns különbséget a csoportok között.
tanulmányunkban a múltbeli vagy jelenlegi dohányzás nem volt összefüggésben a RA-ILD fejlődésével, sem a túléléssel azokban, akik RA-ILD-t fejlesztettek ki. Azonban, mivel a dohányzás információt nem gyűjtött, több mint egyharmada a KOROK kohorsz, az elemzés, különösen a RA-ILD a túlélés, lehet, hogy szenvedett alacsony statisztikai erő.,
ellentmondásos, hogy az MTX hajlamos-e az RA-ILD-re és/vagy összefügg-e annak progressziójával, és a kontrollos vizsgálatokból származó adatok korlátozottak. A legtöbb tanulmány azóta nem mutatott határozott összefüggést az MTX és a RA-ILD között. Azonban jól ismert, hogy az MTX akut pneumonitist okozhat . Egy újabb tanulmány nem talált összefüggést az MTX-kezelés és a krónikus tüdőfibrózis progressziója között, és nem figyeltek meg összefüggést a pulmonalis állapotok között az RA és az MTX adagolása között ., Bár a tanulmányunkat nem arra tervezték, hogy megválaszoljuk ezeket a kérdéseket, nem találtunk alátámasztó bizonyítékot az MTX és a RA-ILD közötti kedvezőtlen kapcsolatra. Az MTX használata a korokban alacsonyabb volt, mint a jelenlegi gyakorlat, de jellemző volt az 1980-as és 1990-es évekre az Egyesült Királyságban. Egyik betegünk sem kapott biológiát az elemzés nyomon követési ideje alatt, ezért nem tudtunk semmilyen összefüggést felmérni.
Fő erőssége az eredet kohorsz vagy a hosszú követési nagy betegek száma, részletek alakul ki, olyan nagy velejáró, de halálokok minden beteg, aki meghalt., Ezek a tényezők figyelembe vehetik a többi vizsgálatban tapasztalt különbségeket. A vizsgálat korlátai közé tartozik az együtt létező állapotok súlyosságára vonatkozó részletes információk hiánya, beleértve az RA-ILD-t is, amelyek esetében az egyetlen eredménymérés a túlélés volt. A tényleges kiindulási prevalenciát és a kumulatív incidenciaszámokat alábecsülni lehet, mivel a pulmonalis állapotok rutinszerű szűrése nem volt sem a vizsgálat része, sem a szokásos klinikai gyakorlat. Enyhe RA-ILD jó prognózissal elkerülhette az észlelést., Mivel az előfordulási gyakoriság alacsony volt, a RA-ILD diagnózisát követő túlélés elemzése nem volt megfelelő. Csak további vizsgálatok fogják kimutatni, hogy a jobb túlélés a HRCT-vel történő korábbi kimutatás eredményeként következik-e be, amelyet ma már szélesebb körben használnak, és korábban intenzívebb terápia az RA-ILD elnyomására.
összefoglalva, tanulmányunk kimutatta, hogy az RA-ILD fontos komorbiditás a korai RA-ban, és rossz prognózissal rendelkezik. Mivel ez a betegség aktivitásának méréséhez kapcsolódik, két kérdést vet fel. Először is, hogy a tüdőbetegség RA-ban történő szűrése praktikus és eredményes lenne-e., Valószínű, hogy a reumatológusok korai stádiumban azonosíthatják és diagnosztizálhatják ezeket a betegeket a nyílt tüdő tünetei előtt, amelyek a mellkasi orvoshoz fordulnának. Másodszor, az intenzívebb intervenciós megközelítések lehetősége . Ez jelenleg fontos, tekintettel a biológiai terápiák és a közelmúltban jelentett tüdőbetegség biztonságosságával kapcsolatos aggályokra . Az RA ízületi betegséget a jelenlegi helyes gyakorlat részeként aktívan kell elnyomni., Csak további vizsgálatok vizsgálhatják meg, hogy az RA-ban a betegség aktivitásának elnyomására jelenleg alkalmazott hatékonyabb terápiás szerek (pl. biológia) befolyásolják-e a RA-ILD előfordulását és kimenetelét.
a szerzők nagyon hálásak a Hertfordshire-i Egyetem, a Rheumatológiai kutatóintézet és Marie Hunt kutatóknak a kézirat elkészítésében nyújtott segítségért.,
finanszírozás: az Eras támogatást kapott az Arthritis Research Campaign (ARC) és a brit Egyesült Providence Association (BUPA) Alapítványtól.
közzétételi nyilatkozat: A szerzők nem nyilvánítottak összeférhetetlenséget.
,
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.,
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.,
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.