Az amerikai egészségügyi rendszer egyes szempontjai elég egyszerűnek tűnhetnek. Amikor egy beteg beteg, a beteg megy egy szolgáltatóhoz. A Szolgáltató vényköteles gyógyszert ír elő a betegnek, a beteg pedig a gyógyszertárban veszi fel a receptet. Egyszerűnek tűnik, igaz?
holnap 1 órakor ET: gyógyszertári juttatási vezetők 101
de sokkal több folyik a színfalak mögött a gyógyszergyártók, biztosítók, gyógyszertárak, és különösen a gyógyszertári juttatási vezetők (pbms) között. Valószínűleg hallottál már a PBMs-ről., PBMs emelkedett előtérbe, mint az ország figyelmét felé emelkedő vényköteles gyógyszerek ára és botrányok törtek ki a költségek Mylan EpiPen Turing Pharmaceuticals ‘ Daraprim (gondolom Martin Shkreli).
a vita közepette a pbms gyakran a vényköteles gyógyszerárak “bűnbakjaként” jelent meg. Különösen a kábítószer-társaságok vezetői azt állították, hogy a vényköteles gyógyszerek árai a hibás gyógyszerellátási lánc miatt növekedtek, ami arra ösztönzi a gyógyszergyártókat, hogy emeljék a gyógyszerek listaárait annak érdekében, hogy ellensúlyozzák a pbms-nek fizetett visszatérítések költségeit.,
ahhoz, Hogy jobban megértsük, hogyan kedvezmények befolyásoló gyógyszer árak, a Ház a közelmúltban elhunyt két számlákat— a Nyilvánosságra hozatalát Kábítószer-Os Törvény (HR 2115), valamint a Fizetési Bizottság Adatai Törvény 2019 (HR 1781)—növelné az átláthatóság körül az árengedmények, drugmakers ajánlat PBMs.
de több van a pbms-re, mint az árengedmények. Olvassa el ezt a bejegyzést, hogy áttekintést kapjon a pbms szerepéről a gyógyszeripari ellátási láncban, majd iratkozzon fel egy 30 perces webconference-re, hogy többet megtudjon a PBMs működéséről.,
regisztráljon a Webináriumra
hol illeszkednek a pbms a gyógyszeripari ellátási láncba?
a pbms az 1960-as években lépett piacra, hogy megfeleljen a munkáltatói alapú egészségügyi ellátás piacának igényeinek, ma pedig a gyógyszeripari ellátási lánc középpontjában működnek, közvetítőként a biztosítók, a gyógyszergyártók és a gyógyszertárak között.
együttesen a három legnagyobb pbm-nek 76% – os piaci részesedése van., Az első három pbm piaci részesedés szerint:
- CVS Caremark, amely a piac 30% – át kezeli;
- expressz szkriptek, amelyek a piac 23% – át kezelik; és
- Optum Rx*, amely a piac 23% – át kezeli.
(a napi tájékoztatót az Optum leányvállalata, a Tanácsadó Testület teszi közzé).
de pontosan mit csinálnak ezek a PBM-ek? Az egyszerű válasz sok.
a PBMs felelős az amerikai szolgáltatók által évente írt 6 milliárd recept körülbelül kétharmadának feldolgozásáért., Ennek oka, hogy a magán-és állami biztosítók PBM – eket vesznek fel, hogy egészségügyi terveikhez kezeljék a kábítószer-ellátásokat. Ennek részeként PBMs fejleszteni listák—vagy a gyógyszerkönyv—a gyógyszerek hatálya alá tartozó egészségügyi biztosító tárgyalni árengedmények a vényköteles gyógyszerek nevében őket. Ez azt jelenti, hogy a PBMs részt vesz annak meghatározásában, hogy a biztosítók mennyit fizetnek a gyártóknak egy gyógyszerért, és mennyit fizetnek a fogyasztók a gyógyszertári pultnál.,
a pbms központi szerepe a gyógyszerellátási láncban lehetővé teszi számukra gyógyszertári hálózatok létrehozását, szerepet játszanak a visszatérítési díjak tárgyalásában, valamint klinikai ápolási programok végrehajtását.
hogyan generálnak bevételt a PBMs?
a magánegészségügyi tervekkel kötött szerződéseiken belül az adminisztratív vagy Szolgáltatási Díjak jelentős mértékű bevételszerzésére használt PBMs. Az elmúlt években azonban számos módot kerestek bevételeik diverzifikálására.
az egyik út a kormányzati szerződések, különösen Medicare D. rész terv szponzorok és Medicaid menedzselt gondozási programok., 2016-ban, PBMs volt felelős 74% – a kábítószer-ellátás menedzsment szolgáltatások Medicare D. 2017-ben, PBMs kezelt gyógyszertári ellátások 38 millió Medicaid kezelt ellátás beiratkozott.
A PBMs másik bevételi forrása, az egyik legvitatottabb, a gyártók árengedményei. A gyártók árengedményeket nyújtanak gyógyszereik használatának előmozdítására, és felajánlják számukra, hogy “előnyben részesített” formuláris státuszt vagy más előnyöket érjenek el a PBM-től. A gyártók általában magasabb árengedményeket kínálnak a terápiás osztályokba tartozó márkás termékekre versengő termékekkel, például cukorbetegség-gyógyszerekkel.,
például egy gyógyszer gyártója, mint az Eli Lilly kínálna egy PBM egy 66% kedvezmény a rövid hatástartamú inzulin Humalog, hozza le a lista ár a Humalog patronok $29.36, hogy $10.06. Egy hagyományos árengedményes modell szerint a Humalog 10,06 dollárba kerülne. Ha a PBM a kedvezmény 91%—át adja át, akkor az egészségügyi terv szponzorai a megtakarítások 60% – át a Humalog listaárából-vagy 11, 80 dollárt patrononként. A PBM-ek pedig 1,74 dolláros profitot generálnának a Biztosító által vásárolt minden egyes patron után.,
ezért a pbms gyakran tárgyalhat és jelentős megtakarításokat adhat át a szponzorok tervezéséhez. De az, hogy a PBMs mennyi bevételt tart fenn ezekből az árengedményekből, vita forrásává vált. Egy becslés szerint a pbms az árengedmények 91% – át átadja a kereskedelmi terveknek (a 2012-es 75% – ról). Egy friss jelentés a Kormányzati ellenőrzési Hivatal talált PBMs 2016-ban elhunyt 99.6% – a, a 18 milliárdot a kedvezmények tárgyalásokat folytatott drugmakers a D. Rész drogot, hogy a biztosítók csak megtartott 0,4% – os.,
a PBMs az elmúlt években általában több engedményt továbbított a szponzoroknak, és megjegyezte, hogy csökken az árengedményekre, mint bevételi forrásra való támaszkodásuk. A kritikusok azonban azzal érvelnek, hogy az árengedmény-modell felfújhatja a kábítószer-árakat, mivel az egészségügyi tervek általában a PBM-eket értékelik ezekre az árengedmény-garanciákra, nem pedig a nettó gyógyszerköltségekre. Ennek eredményeként a PBMs ösztönözhető arra, hogy tárgyaljon a magasabb árengedményekről, szemben az alacsonyabb költségekkel. Ugyanakkor a gyógyszergyártók azt állítják, hogy a növekvő árengedmények, amelyeket PBMs-nek fizetnek, arra kényszerítik őket, hogy emeljék a gyógyszerek listaárait.,
vannak aggályok, hogy PBMs, még az is, ahogy a kedvezmény keresztül százalékos emelkedett, egyre díjak a gyártók, amelyek szigorúan véve nem az úgynevezett “engedmények”, de ez még mindig a funkciója, mint de facto engedményeket. Ezek a díjak homályos terv szponzor megértése a tényleges árengedmények kapnak.
ezenkívül egyes esetekben a PBM többet számít fel a biztosítóknak egy gyógyszerért, mint a PBM fizet egy gyógyszertárnak, hogy kiadja azt, és a PBM megtartja a különbséget, ahelyett, hogy a teljes kifizetést átadná a gyógyszertáraknak.,
Ez a gyakorlat, amelyet spread árképzésnek neveznek, a hagyományos tervszerződésekben várható, de a megtett terjedelem mértéke ritkán átlátható, ezért gyakran ellentmondás forrása. A CMS nemrégiben kiadott szabályozási útmutatást a gyakorlat visszaszorítására. A spread árképzés megértéséhez nézzünk egy példát. A PBM számlázhat egy egészségügyi rendszer $26.87 egyetlen öt napos Generikus antibiotikum vényköteles fizetni egy házon kiskereskedelmi gyógyszertár csak $5.19, ami azt jelenti, a PBM generált terjedését $21.68 egy alkalmazott recept., A pbms többnyire elterjedt árképzést alkalmaz a generikus gyógyszerekre.
a PBMs bevételeket generál a gyógyszertárak által fizetett közvetlen és közvetett javadalmazási díjakból (DIR) is, amelyek magukban foglalják a gyógyszertárak által fizetett díjakat, hogy részt vegyenek a PBM preferált hálózatán.
számos új bevételi forrás is megjelenik a PBMs számára. Például több pbm birtokolja a speciális gyógyszertárakat, amelyek speciális gyógyszereket adhatnak ki, amelyek gyakran nyereségesebbek., A PBMs gyakran korlátozza, hogy az egészségügyi terv tagjai kitölthessék speciális receptjeiket azáltal, hogy előírják számukra, hogy kitöltsék receptjeiket a PBM tulajdonában lévő speciális gyógyszertárakban. Az elmúlt években a speciális gyógyszertárak a PBMs által generált bevétel nagyobb részét képviselték, ami várhatóan növekedni fog.
ezenkívül a vertikális integráció a piacon, mint például a Pigna egészségbiztosító megszerzése a PBM Express szkriptek vagy a CVS Health megszerzése az Aetna, több lehetőséget biztosít a PBM-ek számára a bevételszerzésre.
hogyan hatnak a PBMs az egészségügyi rendszerekre?,
az egészségügyi rendszereknek gyakran egyedülálló lehetőségük van arra, hogy mind az egészségügyi terv szponzorai, mind a szolgáltatók együttműködjenek a PBM-ekkel, és gyakran hasznos módon alkalmazhatják szakértelmüket és erőforrásaikat.
például a gyógyszertári vezetők a pbms-szel folytatott tárgyalások során együttműködhetnek az ellátások csoportjával, és döntő szerepet játszhatnak. Egy nagy AMC a déli, gyógyszertár vezetők részt vettek szinte az összes szervezet ülésein az egészségügyi rendszer PBM., Egy közelmúltbeli találkozón a gyógyszertári vezetők kifejtették, hogy a PBM copay akkumulátor programja, amelynek célja a használat kezelése azáltal, hogy kizárja a copay-támogatást a beteg levonható és zseben kívüli maximumából, nem előnyös az egészségügyi rendszer számára, mivel ez befolyásolhatja a beteg ragaszkodását.
a magas költségű gyógyszerek eltávolításával és a képletek beállításainak összehangolásával is javíthatják a képletek értékét. A déli nagy nonprofit rendszerben a gyógyszertári csapat áttekintette a PBMs állításait a költségmegtakarítás lehetséges lehetőségeinek azonosítása érdekében., A patika által talált szolgáltatók alelnöke nagyszámú receptet írt egy márkanév kenőcsre. Amikor elmondta a szolgáltatóknak a kezelés generikus változatát, a rendszer csökkentette az írott márkanevek számát, és megmentette a több száz dollárt receptenként.
de ezek csak néhány módja annak, hogy az egészségügyi rendszerek kölcsönhatásba lépjenek a PBMs-szel. Szeretne többet megtudni arról, hogy a rendszer hogyan tudja kihasználni szakértelmét az előnyök költségeinek csökkentése érdekében? Regisztráljon most egy 30 perces webinár holnap 1 pm ET többet megtudni.
regisztráljon a Webináriumra