Endoscopic plantar fasciotomy vs. open release: Which is better? (Magyar)

Ronald W. Smith,MD
Moderator

Moderator

Ronald W. Smith,MD
Director, Balance Orthopaedic Foot and Ankle Center, Long Beach,California; member of the Foot & Ankle Section of the OrthopedicsToday Editorial Advisory Board

Participants

Richard G., Alvarez,MD
Igazgató, Dél-Ortopéd Láb & Boka Központ,Chattanooga, Tennessee

Glenn B. Pfeffer,MD
Azonnali Elmúlt Elnök, Amerikai Ortopéd Láb & AnkleSociety; Igazgatóság, American Academy of Ortopéd Sebész;Ortopéd sebész, a Kaliforniai Pacific Egészségügyi Központ, San Francisco,California

Ronald W. Smith, MD: Dr., Pfeffer, bár előadásokat tartott a plantar fasciitis operatív kezeléséről, érdekelte a nem operatív kezelési módszerek tanulmányozása és a munkavállalók kompenzációs kérdései. Szeretném feltenni a kérdéseket, amelyek részben ezekkel a perspektívákkal foglalkoznak.

azt mondták, hogy a plantar fasciitis a leggyakoribb lábprobléma a felnőttek körében általában, valamint a munkavállalók kompenzációjáért is. Milyen mértékben igaz ez a tapasztalataidban, és vannak-e ADATOK a probléma nagyságának szempontjából?

, Pfeffer, MD: a proximális plantar fasciitis (PPF) pontos számát nehéz meghatározni. Vannak olyan vélemények, hogy évente 4-8 millió amerikait érint a PPF.A nemzeti adatbankok ezeket az eseteket kevésbé specifikus ICD-9 kódokká alakítják át, és nem követik nyomon a PPF diagnózisát. Az összes mintegy 4% – AA futó sérülések a PPF-hez kapcsolódnak.

nem kérdéses, hogy a PPF az egyik leggyakoribbnontraumatikus sérülés, amelyet a láb-és boka panaszokkal küzdő munkavállalók körében kezelnek.,Tudjuk, hogy a munkahelyi sérülések körülbelül 10% – a a lábfejhez és a lábfejhez kapcsolódik, de nincs olyan adat, amelyről tudom, hogy kifejezetten meghatározza a PPF-ek számát.

az elmúlt öt évben azonban egyértelműen nőtt a PPF-hez kapcsolódó kártérítési ügyek száma Kaliforniában. Ennek oka valószínűleg a munkavállalók fokozott tudatossága, hogy a PPF foglalkozási sérülésnek tekinthető. Ha több esetet nyújtanak be, mintmunkával kapcsolatos sérülések, nyilvánvalóan egyre több beteg leszaki meglátogatja az orvos irodáját, és végül fogyatékosságot tapasztal.,

Smith: a tapasztalat, valamint az adatokban van felül, melyek a mutatók a beteg múltját, hogy azt sugallják, plantaris fasciitis munka közbeni sérülés?

Pfeffer: a PPF pontos oka ismeretlen; azonban minden jel arra utal,hogy ez egy kumulatív trauma típusú rendellenesség, hasonlóan a könyök oldalsó epicondylitiséhez. A PPF korábban “tenisz saroknak” nevezte a két feltétel közötti hasonlóságot.,

a közelmúltban számos kiváló tanulmány készült Riddle-ről, amelyek azt mutatják, hogy az elhízott betegek és azok a betegek, akik a munkanap előtt állnak, veszélyeztetik a PPF kialakulását.

az FDA heel painsyndrome vizsgálat során a betegeket járóbeteg-alapon sokkhullámokkal kezelték.,

A HEALTHTRONICS jóvoltából

amikor egy beteg kórtörténetét veszem annak meghatározására, hogy ezt az állapotot munkamódszernek kell-e tekinteni, kifejezetten figyelembe veszem a beteg súlyát, azt a súlyt, amelyet a betegnek a munkanap alatt kell viselnie, valamint azt az időtartamot, ameddig a beteg a saját vagy herfeet-jén van. A munkacipő és a járófelület típusa szintén kritikus tényező.

Ha az elhízás hajlamos a beteg PPF-re, akkor minden bizonnyal egy normális súlyú személy, akinek a munkanap alatt extra súlyt kell viselnie, szintén hajlamos lesz erre a feltételre., A PPF-ben szenvedő betegek számaamelynek akut fájdalma van a munkahelyen, összhangban aplantáris fascia törésével, nagyon kicsi. Egy felmérésben 695 ortopédiai műtétet végeztem el országszerte, 77 százalékuk úgy véli, hogy a PPF egy nyolcórás munkanap alatt legalább hat órán át talpon maradó embernél munkahelyi sérülés.

természetesen vannak olyan tényezők, mint a korlátozott dorsiflexion andobesity, amelyek hajlamosak az emberre a plantar fasciitisre, de nem kapcsolódnakspecifikus munkakörülmények., Riddle és kollégái azt mutatták, hogy az ankledorsiflexion kevesebb, mint 0º-ra korlátozódott emberek szignifikánsan nagyobb eséllyel rendelkeztek plantar fasciitisben, mint a 10º-nál nagyobb ofdorsiflexion. Azt is kimutatták, hogy jelentősen nagyobb esélye van a plantarfasciitisnek, ha a testtömeg-indexe 30 kg / m2 vs. normál test tömegindex. A 30 kg/m2 testtömegindex egyik példája az, aki 5 ‘5″, súlya 180 lbs.

Smith: milyen típusú munkavállalókat érint leginkább a plantar fasciitis? A hosszan tartó állás inkább tényező, mint meghosszabbítottsétálás?, Szerepet játszik-e a padlófelület típusa?

Pfeffer: úgy tűnik, hogy nem egyértelmű különbség van a hosszan tartó állás és a gyaloglás között, bár azok a betegek, akik hosszabb ideig állnak, bizonyos előnyökkel járhatnak, mert képesek vannakés egy párnázott szőnyegen. A kiskereskedelmi ellenőrök jó példa azoknak a betegeknek, akikés akik képesek szőnyeget használni.

a megnövekedett testtömegük miatt az emberek által hordott súly vagy a kereskedelemhez szükséges eszközök, valamint a cipőruházat és a sétáló felületek kulcsfontosságúak. Az újoncoknál a láb-és bokasérülések 9 százaléka PPF., A szakirodalomból tudjuk, hogy a kényelmes, párnázott cipő csökkenti a bokaproblémákat a hadseregben. Ugyanez vonatkozik a bérlőkrehelyezés.

Smith: mennyire hasznosak a csontvizsgálatok, az MRI, az ultrahang és / vagy az elektrodiagnosztikai vizsgálatok a plantarfasciitis diagnózisának megerősítésében? Továbbá, melyek a legjobb kritériumok a nem operatív gondozáson túlmutatóés a sebészeti kezelésről (azaz több mint egy év tünetről, lokalizált érzékenységről,pozitív csontvizsgálatról vagy MRI-ről)?

Pfeffer: a PPF klinikai diagnózis., A sarok lateralradiográfiája gyakran fontos, hogy más problémákat is tartalmazzon, mint példáula calcaneus vagy a tumor stressz törése. Az MRI nagyon fontos szerepet játszhat a vitatott munkavállalói comp-ügyben. Azoknál a betegeknél, akiknek volttöbb mint hat hónapos PPF, az MRI mindig jelentős megvastagodást mutata talpi fascia mediális sávja. Ennek a sávnak a normál vastagságakörülbelül 2 mm-től 3 mm-ig, míg PPF-ben szenvedő betegeknél általában duplázhat., Ha valaki olyan jelentős PPF-re panaszkodik, amely hatással van a munkájára, mégis normális MRI-vel rendelkezik, a diagnózist komolyan meg kell kérdőjelezni.

a PPF-ben szenvedő betegek kilencven százaléka a nyújtás, az éjszakai sínek, a sarokcsészék és/vagy az ortotika, az injekció beadása, a cipő módosítása és/vagy az ideiglenes munka módosítása révén szűnik meg. Ha hat hónap elteltével a beteg aktivitását a tünetei befolyásolják, akkor operatív ellátást igényel., A szakirodalom azt sugallja, hogy azok a betegek, akik több mint egy éve halszimptómákkal rendelkeznek, nem végeznek olyan jól sebészeti beavatkozást, mint azok, akiket a hat hónapos vagy egyéves időszakban kezelneka tünetek.

Smith: mi a preferencia a kezelés, amikorajánlott több, mint nem operatív ellátás: sokkterápia, endoszkópos kiadás oropen kiadás?

Pfeffer: egy olyan sérült munkavállaló számára, akinek több mint hat hónapja van PPFfor-ja, és úgy találja, hogy ez befolyásolja munkáját, javaslom a plantar fascia endoszkópos felszabadítását., A részleges felszabadulás morbiditásaa fascia (endoszkóposan) nagyon alacsony a tapasztalt kezekben. 85% – os sikerességi arányom van azoknál a betegeknél, akiknek PPF-je volt az egyik lábában.

a kétoldalú PPF-ben szenvedő betegek azonban nem ezt teszik. A plantar fascia nyílt megjelenése hosszú felépüléssel jár, és én inkább az anendoszkópos felszabadulást szeretném látni. Kevesebb, mint 1% esély van arra, hogy egy személy rosszabbodjon.endoszkópos felszabadulással. Legalábbis az ő esetét a műtéttől számított két hónapon belül lehet aclose-ba hozni.

inkább nem használok lökéshullám-terápiát a munkavállalók kompenzációs eseteiben., A változó eredmények a sérült munkavállalók kezelésévelaz endoszkópos felszabaduláshoz vezetett, mint a választott kezelés.

Smith: A the American Medical Association(AMA) iránymutatás, mit mondanál, mi az “ideális” értékvesztése alower végtag, amelyben nincs objektív bizonyíték a plantaris fasciitis, mint egy pozitív csont-scan, illetve honosított érzékenység, de nem borjú, sorvadás, vagy lossof mozgástartomány?

Pfeffer: az Amaguidok egyik korlátja, hogy a fájdalom általában nem jelent jelentős tényezőt az értékvesztés besorolásában.,Plantar fasciitis lehet elég fogyatékos, mégis kevés objektív megállapítások.Ritkán van borjú atrófia vagy mozgástartomány elvesztése, olyan tényezők, amelyek vannakközvetlenül minősíthető. Az AMA útmutatók azonban az, amit neveznek —útmutatók.

az orvos a fájdalom értékelése alapján értékvesztést állapíthat meg. Például egy eset, amely magában foglaljaa parafractory plantar fasciitis a kezelő vagy értékelő orvos becslése alapján a lowerextremity 5% – ának megfelelő károsodást okozhat. Ez összehasonlítható lenne a boka instabilitásával, enyhe radiográfiai lazasággalstressz röntgenfelvételek.,

Smith: a tanulmány, melyek voltak azok a tényezők ofgreatest előny nonoperative érdekel, a plantaris fasciitis?

Pfeffer: 256 beteget vizsgáltunk. A konzervatív gondozás négy különböző csoportjába sorolták őket. A csoport a legnagyobb hasznot végzett talpi fascia stretching gyakorlatokés használt egy adott viszkoelasztikus sarok betét.

Mit találtunk érdekes tanulmány volt, hogy a betegek whoperformed Achilles pedig talpi fascia nyújtás egyedül jobb volt, mint a patientswho feszített használt merev ortopéd., Van értelme, hogy a mereva műanyag ortotikus nem a legjobb kezelés a gyulladt sarok számára.

tanulmányunk csak az első nyolc hétben foglalkozott a PPF kezdeti kezelésével, és az első nyolc héten túl nem vont le következtetéseket.

Smith: Dr. Alvarez a plantar fasciitis nem operatív kezelésével kapcsolatos tapasztalatokon kívül a plantarfascciitis sokkhullámkezelésének egyik korai kutatója. Szeretnénk minél több betekintést kapni ebbe a kortárs módszerbena kezelés.,

a sokkterápiának legalább két módja vanplantar fasciitis. Megmagyarázná a különbséget, és miért szeretne egy módszert a másikkal szemben?

Richard G. Alvarez, MD: kétféle hullámtermelő eszköz létezik: a nagy energia és az alacsony energia. Alacsony energiájú eszközökkisebb fókuszterületek szállítása a szövet sekély behatolásával.A nagy energiájú eszközök nagyobb fókuszmennyiséget biztosítanak, és behatolnak a szövetbe, így több energiát lehet cserélni. Mellesleg, a nagy energiájú eszközaz osteogenezishez használható., Az alacsony energiájú kezelésekhez több kezelésre van szükségeszközök, míg a nagy energiájú eszközök egyetlen kezelése általában elegendő.

az FDA jelenleg nem hagyja jóvá az alacsony energiájú eszközöket a plantar fasciitis kezelésére.

a nagy energiájú eszköz példája az OssaTron, amelyet mind a proximális plantarfasciitis, mind a tenisz könyök számára jóváhagytak. Ez az egyetlen olyan eszköz, amelyről ismert, hogy előállítsaosteogenezis.

inkább az Ossatront részesítem előnyben, mivel mind a tenniselbow, mind a proximális plantar fasciitis esetében FDA-jóváhagyással rendelkezik, és osteogenezist képes előállítani., Az addedplus az, hogy általában egy kezelést igényel. Végül, az FDA jóváhagyása óta, az OssaTron kezelési protokollok nem változtak minden betegség esetében.A másik két alacsony energiájú eszköz többször megváltoztatta kezelési protokolljátalkalommal.

Smith: melyek a leggyakoribb szövődményekezt a kezelést követően, és melyik szövődményről kell a leginkább aggódnunk?,

Alvarez: a nagy energiájú lökéshullám-készülékkel (OssaTron) végzett FDA-vizsgálataink során kevés komplikációval találkoztunk, amelyek nagy része zsibbadással járt,amit a sarok-és sarokblokkok okozhattak. Minden megoldódott a 12. heti nyomon követés.

az alacsony energiájú készülékeknek is volt néhány komplikációjuk, és a legtöbb esetben fájdalommal jártak a kezelés alatt. Semmi állandó nem történt semeszközt. Ezért a lökéshullám-technológiát vagy az ortotripsiát bizonyítottákbiztonságos, testvérével, a lithotripterrel párhuzamosan. Még jobb, kevés, ha bármelyika betegeket rosszabbá tették.,

Smith: mi a költségkülönbség a két fő típusú berendezések?

Alvarez: az OssaTron és az EPOS Ultra (DornierMedTech) összehasonlítható az eszközköltségekkel. A Sonocur eszköz (Sonorex), amely anin-irodai eszköz, körülbelül a fele az OssaTron vagy az EPOSUltra költségének. Azonban csak a tenisz könyökét alkalmazza. Az OssaTron eszköz két alkalmazás jóváhagyásával működik: a sarok és a könyök. Az orvosok költség nélkül hozzáférhetnek az OssaTron készülékhez, bár egészségügyi szolgáltatásokat nyújtanak.,

Smith: mekkora az átlagos költség a berendezés/létesítmény esetében?

Alvarez: az átlagos költség per eseti thedevice, eszköz személyzete és a létesítmény költségek az eljárás szoba, aneszteziaszupplies és támogató ápolási szolgáltatások körülbelül $2250.

Smith: melyek a szokásos felszerelési és felszerelési díjak esetenként?

Alvarez: az átlagos díj a létesítmény anddevice szolgáltatások $ 4500.

Smith: mi a várható költség trend az öt év alatt? Csökken-e az ár, ahogy a számítógépekkel láttuk?,

Alvarez: mint minden termék esetében, mivel a felhasználást és a kiegészítő alkalmazásokat fejlesztik, a költségek csökkenni fognak, mivel mindig vannak méretgazdaságosságok.

Smith: milyen fejlesztéseket kívánna a berendezés, ha van ilyen? Mi a helyzet a technika fejlesztésével?

Alvarez: az orvosok mindig aggódnakidő. Egy 2 hertzes géppel kezdtük. Egy 2 hertzes géppel végzett kezeléskörülbelül 30 percet vesz igénybe. Most van egy 4 hertzes gépünk, amely vesziaz eljárás végrehajtásához szükséges idő fele. El tudok képzelni egy 8 hertzes gépet a jövőre nézve.,

Smith: ha egynél több kezelés isszükséges, hogyan vannak a kezelések egymástól?

Alvarez: az OssaTron esetében általában egy kezelésre van szükség a PPF-hez és a teniszkönyökhöz. Időnként azonban egy második kezelésre van szükség 12 héten keresztül a PPF-hez, nyolc héten belül pedig a tenisz könyökéhez.

az Epos Ultra esetében három, a sarokfájdalom kezelésére hetente elosztott kezelés ajánlott. A Sonocur esetében heti hat-nyolc kezelés ajánlott a tenisz elbowspaced számára.

Smith: mik az érzéstelenítési követelmények?,

Alvarez: a nagy energia és a nagyobb térfogat miatt érzéstelenítésre (rövid általános vagy blokk) van szükség a könyök és a PPF kezelésére az OssaTron alkalmazásával. Az Epos Ultra és a Sonocur esetében a technikusok engedélyezhetik, hogy a thetissue-nak szállított energia mennyiségét kikapcsolják, hogy a beteg elviselje az eljárást.

Smith: mennyi ideig tart a posztoperatív fájdalom?

Alvarez: az OssaTron használatával az egyetlen jelentős fájdalom, amelyaz eljárás során jelentkezik. A betegek a DarvocetN100 receptjét kapják. Ritkán a beteg megkapja a receptet., A kezelés utáni fájdalomaz Epos Ultra alacsony energiájú készülékkel hasonlóan alacsony.

Smith: a posztoperatív időszakban, mikor tér vissza a beteg a kezdeti súlyhoz?

Alvarez: a sokk utáni kezelés (OssaTron és Epos Ultra) után a betegek egy puha talpú cipőben térnek vissza a teljes súlyra-közvetlenül viselve. Ez a fő előnye aa metszést igénylő eljárások.

Smith: mikor várhatják el, hogy teljes súlyúak legyenek,például egy élelmiszerboltban való gyalogláshoz?,

Alvarez: a nagy energiájú sokk utáni tevékenység azonnal megkezdődhet. Séta egy élelmiszerbolt rendben van egy futáscipő vagy más támogató puha talp cipő. A tevékenység mennyiségének kell lenniekét-négy hétig 50% – kal csökken. Ez azt jelenti, hogy ha a beteg sétálhárom mérföld naponta a kezelés előtt, a séta a kezelést napi 1½ mérföldre csökkenti körülbelül egy hónapig. A futó tevékenységeket hasonlóan kezelik.

Smith: vannak-e olyan betegek, akiknél hat hónapos vagy annál hosszabb időszak után fordul elő előfordulás?,

Alvarez: a PPF nagy energiájú sokk hullámának tartóssága figyelemre méltó. FDA-tanulmányaink egyéves nyomon követésekkelazt mutatják, hogy a sikeresen kezelt esetekben előforduló ismétlődések ritkák. Ha működik, az ismétlődés előfordulása körülbelül 4% egy év alatt. Ez összehasonlíthatósurgikusan kezelt betegek.

Smith: mi a valószínűsége a javulásnak?

Alvarez: a proximális plantarfasciitis ismétlődése nem jelent problémát. Ez hasonló a megismétlődési sebességhezsikeres műtét, akár endoszkópos felszabadulás, akár nyílt eljárás., Az első két FDA tanulmány közül, amelyben részt vettem, csak egy esetre emlékszem. Öt évvel a kezelés után volt. A visszatérése sikeresenvisszahívott egy viscoheelben.

Smith: vannak-e időtartamok, vastagságoka plantar fascia az MRI-n vagy a csontvizsgálaton, az akut törés története, vagykalcifikáció a proximális plantar fascia lágy szöveteiben, amelyekbefolyásolja a betegek kiválasztását sokk kezelésre?

Alvarez: vizsgálataink során az egyik tényező, amely befolyásolta a nagy energiájú lökéshullám-kezelés kimenetelét, a tünetek időtartama volt., Azok a betegek, akiknek kevesebb, mint egy éve volt sarokfájása, jobb voltmint azok, akiknek több mint egy éve tünetei voltak. Tanulmányaink nem tartalmaztákmembris vagy csontvizsgálatok. Úgy döntöttünk, hogy csak azoknak a betegeknek rendelünk MRI-t, akiknek a klinikai vizsgálat során tömegük lehet. Ritkán rendelünk MRI-t afascia könnyre.

Smith: az utóbbi időben nemcsak a borjúra, hanem a talpi fasciára is nagy hangsúlyt fektettek. Követésendoszkópos talpi fasciotomia, mi a szerepe a nyújtó gyakorlatoknakposztoperatív rehabilitáció?,

Alvarez: elő-és utókezelésünknél a nyújtás nagyon fontos része a protokollnak. Ami azt illeti, nagyon agresszívek vagyunk. Arra kérjük a betegeket, hogy nyújtsanak egy percet 12naponta egyszer, nem naponta egyszer 12 percig. Reméljük, hogy a betegeket megkapjukaz a szokás, hogy megnyújtják, hogy ezt 98 éves korukig tegyék meg.

ehhez azt kérjük, hogy nyújtsanak, amikor telefonon vannak, egy épületbe mennek, a fürdőszobába mennek, a liften várnak,gondoskodnak róluk stb., Ritkán lát egy proximális plantáris betegtfasciitis, aki kifeszített sarokzsinórokkal rendelkezik.

A Journal of Bone Andjoint Surgery 2003-as cikke fényében Dr. Judy Baumhauer csoportja, hangsúlyozva a talpi fascia és a borjú nyújtásának fontosságát, hozzáadtuk a miprotocolunkhoz a fascia masszázsát a lábujjakkal kézzel húzva intodorsiflexion.

a kerekasztal a jövő hónapban folytat megbeszéléseket a plantar fasciotomiáról és a nyílt felszabadulásról, mint a plantarfasciitis kezeléséről.,

1. Rész: