I. probléma / állapot.
az elektrokardiográfiás T hullám a kamrai repolarizációt képviseli. A T-hullám rendellenességei széles differenciáldiagnózissal járnak, életveszélyes betegséggel társulhatnak, vagy nyomokat adhatnak egy egyébként homályos betegségre.
amikor a T hullám rendellenességeit 12 ólomú elektrokardiogramon észlelik, fontos, hogy a beteg klinikai kórtörténetét viselje a helyes diagnózis felállításában., Például, magas, csúcsos T hullámok a beteg, aki nem fogadott három fut a dialízis valószínű, hogy képviselje hyperkalaemia, míg a magas “rendkívül heveny” T hullámok a beteg panaszkodik, hogy a heveny, zúzás, al-szegycsonti mellkasi fájdalom jelenthet a heveny, transmural myocardialis ischaemia. Így az EKG klinikai előzményei és beállítása befolyásolja az egyes diagnózisok előzetes vizsgálati valószínűségét a T hullám rendellenességek értelmezésének figyelembe vételével.
végül, ha lehetséges, fontos összehasonlítani a 12 ólomú EKG-n észlelt rendellenességeket egy előzetes nyomon követéssel., Ez az összehasonlítás felbecsülhetetlen értékű lehet a rendellenességek krónikusságának értékelésében, valamint olyan finom morfológiai változások azonosításában, amelyek esetleg nem voltak egyébként nyilvánvalóak.
A. Mi a probléma differenciáldiagnózisa?
a T hullám rendellenességeinek differenciáldiagnosztikája nagyjából a magas T hullámokhoz társuló betegség entitásokra és az invertált T hullámokhoz társuló betegségekre sorolható.,
magas T hullámok
A korai ST-elevation myocardialis infarctus Hiperakut t hullámai:
magas T-hullámok jellegzetes széles alapú morfológiával a teljes koszorúér elzáródás után 0-30 percen belül jelennek meg, és a ST elevation myocardialis infarctus legkorábbi EKG-aláírása lehet.
Az alábbiakban tárgyalt betegségektől eltérően a T hullámok nem keskenyek, nem hegyesek, szimmetrikusak. A rendellenességet az elzáródott koszorúérnek megfelelő EKG területre kell lokalizálni., Az ST szegmens emelkedés nélküli hiperakut T hullámok általában átmeneti rendellenességek, amelyek a mellkasi fájdalom kialakulását követő első 30 percben jelentkeznek. Ezt követően, az ST szegmens emelkedni kezd, így a jellemzően látható morfológiája ST szegmens MI.
Hyperkalemia:
a Hyperkalemia a magas vagy csúcsos T hullámok gyakori oka. Emlékezzünk vissza, hogy a myocita akciós potenciál generálása függ egy transzmembrán elektromos gradiens kialakulásától nátriummal, mint a domináns extracelluláris kation és kálium, mint a domináns intracelluláris kation., A hiperkalémia befolyásolja ezt a gradienst, növeli a szívizom káliumcsatornáinak hatását, befolyásolja a repolarizációt és a depolarizációt.
a hiperkalémia első EKG-megnyilvánulása a T hullámokra gyakorolt hatás. A T-hullámok keskeny alapúak, hegyesek és magasak. Képzeld el, hogy megfogod a T hullámot az ujjaiddal és felfelé húzod. Így mind a morfológia, mind a T hullám magassága rendellenes. A T-hullámok rendellenességei diffúz, minden EKG-vezetékben bizonyos mértékig láthatók, bár egyes területeken kiemelkedőbbek lehetnek., A kapcsolódó EKG-eredmények közé tartozik a csökkent P-hullám amplitúdó, a kibővített QRS időtartam, a progresszív PR-megnyúlás és egy terminális fázisban a szinuszos EKG-minta. Ezek a kapcsolódó jellemzők, ha jelen vannak, megvilágíthatják a diagnózist, ha egyszerűen nem világos a T hullám rendellenességek alapján.
normál variáns és túlterhelési szindrómák:
a T hullámok magasnak tűnhetnek az egyébként normál EKG beállításakor., Ez jellemzően fiatal betegeknél és sportolóknál fordul elő, és magas T hullámként jelenik meg az elülső prekordiális vezetékben (V2-V4), aszimmetrikus bázissal, amely fokozatos emelkedésből és hirtelen lejtésből áll. A bal kamrai hipertrófia (valamint az LVH-t okozó kapcsolódó állapotok, például hipertrófiás kardiomiopátia és aorta stenosis) magas T-hullámai hasonló morfológiát mutathatnak a domináns negatív feszültségű vezetékekben jelen lévő magas, függőleges t-hullámokkal.
fordított T hullámok
ischaemia:
A myocardialis ischaemia a fordított T hullámok gyakori oka., Az invertált T-hullámok kevésbé specifikusak, mint az ischaemia ST-szegmens depressziója, és önmagukban nem adnak rossz prognózist (összehasonlítva az akut koszorúér-szindrómában és ST-szegmens depresszióban szenvedő betegekkel). Ennek ellenére az invertált T hullámok a megfelelő klinikai kórtörténet beállításában nagyon utalnak az ischaemiára.
az ischaemia az ateroszklerotikus plakk szakadása által okozott akut koszorúér-szindróma vagy az oxigénigényt növelő tényezők vagy az oxigénellátás csökkenése, például súlyos vérszegénység vagy szepszis miatt következhet be., Az invertált t-hullámokhoz társuló akut koszorúér-szindrómák közé tartozik az instabil angina és a nem st-elevációjú miokardiális infarktus, a két szindróma közötti elsődleges különbség a myocita nekrózis, például a troponin, a CK és a CK-MB szérum biomarkereinek hiánya vagy jelenléte.
az invertált t hullámokkal kapcsolatos egyik különösen fontos ischaemiás szindróma a Wells-szindróma. A Wellens-szindrómás betegek mély, szimmetrikusan fordított t-hullámokat mutatnak az elülső prekordiális vezetékben., Ezek a T-hullámok a proximális bal elülső leereszkedő koszorúér súlyos stenosisára utalnak, és kezeletlen állapotban nagy elülső ST-emelkedési infarktushoz vezethetnek. Így a szindróma felismerése az EKG-n kritikusan fontos.
agyi T hullámok:
a központi idegrendszer súlyos sértése mély, szimmetrikus T hullám inverziót okozhat az EKG-n, általában diffúz, nem pedig egyetlen EKG területre korlátozódik. A QT-intervallum megnyúlása is látható. Úgy gondolják, hogy ezek a rendellenességek a központi idegrendszer szimpatikus kisülésének köszönhetők., Az agyi t-hullámokkal kapcsolatos specifikus betegségek közé tartoznak a szubarachnoid vérzés, a masszív ischaemiás stroke, a szubdurális hematoma, valamint a traumás agykárosodás.
gyógyszerhatás és elektrolit rendellenességek:
olyan gyógyszerek, mint a digoxin, az I. és a III. osztályú antiarrhythmiás szerek, valamint a pszichoaktív gyógyszerek T hullám inverziót okozhatnak, mint a súlyos hypokalemia, hypomagnesemia és hypocalemia. A rendellenességek diffúz, nem pedig koszorúér területre lokalizálódnak.,
bal kamrai hipertrófia:
amint azt a magas T-hullámok szakaszában fentebb megjegyeztük, a bal vagy jobb kamrai hipertrófia a T-hullám rendellenességeit okozhatja. Az evince T hullám inverziójú vezetékek jellemzően a nagy pozitív feszültségű vezetékek, a T hullám pedig a QRS komplexével ellentétesen tér el. Mint az ST szegmens depressziója a kamrai hipertrófia beállításában, ezeket a T hullám rendellenességeket néha “törzs” mintának nevezik.,
vezetési késleltetés:
a bal vagy jobb köteg elágazási blokkja a szívizom rendellenes repolarizációját eredményezi, és T hullám inverzióval társulhat. A jobb köteg elágazási blokk beállításakor T hullám inverziók várhatók a v1-V3 vezetékekben. A beállítást a bal tawara-blokk, a T-hullámok kell téríteni, szemben a jelentős elmozdulás a QRS (például, az egyik elvárja, hogy a T-hullámok, hogy fejjel lefelé vezet V6-os, illetve 1, ha a bal tawara-blokk van jelen). Ezeket a T hullám inverziókat “másodlagos” t hullámváltozásoknak nevezik, mint a vezetési késleltetéshez képest.,
Pericarditis:
a pericarditis későbbi szakaszai diffúz T hullám inverziókkal járhatnak a 12 vezető EKG-n. Az akut pericarditisben az EKG-változások sorrendje 2-3 hét alatt alakul ki. A kezdeti változások közé tartozik az ST szegmensmagasság, amely konkáv felfelé. Ezt követően a T hullám invertálódik. Az ST szegmens ezután visszatér az alapvonalhoz, így a diffúz T hullám inverziók az izolált rendellenesség, amely ezt követően normalizálódik.,
tüdőembólia:
A jobb kamrai nyomás túlterheléséhez elég nagy akut tüdőembólia többszörös rendellenességet okozhat a 12 vezető EKG-n. A klasszikus” S1Q3T3 ” minta egy mély S hullám ólom i és Q hullám T hullám inverzió ólom III. ez a minta látható egy kisebb tüdőembólia esetekben. Septum, valamint elülső T-hullám inverzió is társulhat a nagy tüdőembólia, valamint ők képviselik az akut jobb kamrai törzs minta, néha kapcsolódó jobb tawara-blokk., A tüdőembólia leggyakoribb EKG-rendellenessége azonban egyszerűen sinus tachycardia.
hiperventiláció:
végül a hiperventiláció mély, reverzibilis ST szegmens rendellenességeket okozhat. T hullám inverziók és T hullám simítás néha jelen nincs egyértelmű klinikai ok, ezért nevezik ” nem-specifikus T hullám rendellenességek.”
B. írja le a diagnosztikai megközelítést/módszert a problémával küzdő beteg számára.,
a 12 lead EKG-n azonosított T hullám rendellenességek diagnosztikai megközelítése magában foglalja az első, figyelembe véve az EKG elvégzésének jelzését. Elvégezték-e a nyomkövetést a mellkasi fájdalom szindróma diagnosztizálására? A kémiai panelen észlelt elektrolit-rendellenességekre válaszul? Mint rutin szűrés nyomon követése megkezdése előtt egy új gyógyszert? Ezen indikációk mindegyike befolyásolja a differenciáldiagnózisban fent felsorolt betegségek előzetes vizsgálati valószínűségét, és ennek megfelelően befolyásolja az értelmezést., Másodszor, a nyomkövetés összehasonlítása egy előzetes nyomon követéssel értékes információkat nyújt a rendellenességek krónikájáról.
A probléma diagnózisában fontos történelmi információk.
ha magas T hullámokat azonosítanak, a mellkasi fájdalom, a dyspnoe, az émelygés, a diaphorézis vagy az akut miokardiális infarktusra utaló egyéb tünetek hiperakut t hullámokat jelezhetnek a miokardiális infarktussal kapcsolatban., Az ismert vagy feltételezett veseelégtelenség, a dialízisfüggőség, valamint a gyógyszerlista felülvizsgálata fontos nyomokat jelenthet a hiperkalémia diagnosztizálására. Hasonlóképpen, ha T hullám inverziókat azonosítanak, a szív ischaemia tüneteit aktívan meg kell határozni, ha jelen vannak.
a pleuritikus mellkasi fájdalom, illetve a dyspnoe, a köhögés és a hemoptysis jellegzetes kórtörténete pericarditisre vagy tüdőembóliára utalhat. A fejfájás vagy az új neurológiai hiány jelentése agyi t hullámokat vonna maga után, mint a T hullám inverziójának okát., A gyógyszerlista és a korábbi szérumkémia felülvizsgálata, ha rendelkezésre áll, értékes diagnosztikai segédeszköz.
fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.
a fizikai vizsgálat lehet unrevealing vagy adhat további nyomokat a diagnózis. Az akut ischaemia szívelégtelenség jeleivel, például S3-mal, emelkedett jugularis vénás nyomással vagy pulmonalis rales-szel nyilvánulhat meg., Az akut ischaemia a mitrális regurgitáció átmeneti zörejét is okozhatja, ha a papilláris izom ischaemiás, vagy átmeneti S4 (ha sinus ritmus van jelen) a károsodott kamrai relaxáció miatt. Nem ritkán, a vizsgálat normális az ischaemia beállítása.
az agyi T-hullámok neurológiai deficittel vagy fotofóbiával, valamint a mögöttes patológia miatt károsodott tudatossággal társulhatnak., A súrlódási rub pericarditisre utal, és a második szívhang hangos pulmonikus komponense, valamint a tricuspid regurgitáció és pulmonális elégtelenség zörejei tüdőembóliával társulhatnak.
laboratóriumi, radiológiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.
a Myocyta nekrózis Szérumkémiai és biomarkerei akkor hasznosak, ha elektrolit diszcrázia vagy akut koszorúér-szindróma gyanúja merül fel. A koponya képalkotás kötelező, ha agyi T hullámok gyanúja merül fel., Szellőzés-perfúziós vizsgálat vagy számítógépes tomográfia (CT) a tüdő angiográfia segíthet a tüdőembólia diagnózisában. Ha a diagnózis a szív ischaemia nem tisztázott, echokardiográfia bizonyíthatja fal-mozgás rendellenességek, valamint adjuváns darab adat kedvez ischaemia.
C. A fenti módszer minden diagnózisának diagnosztizálására vonatkozó kritériumok.,
az elektrokardiogramon azonosított T hullám rendellenességek alapjául szolgáló rendellenesség megfelelő diagnosztizálásához klinikai, demográfiai, elektrokardiográfiás és laboratóriumi adatok integrálására van szükség, valamint figyelembe kell venni a betegség látszólagos valószínűségét. Ha ez nem lehetséges, ennek alapján különbséget tenni a T-hullám változások másodlagos, hogy egy életveszélyes betegség, valamint a T hullám változások másodlagos, hogy nem életveszélyes betegség, diagnosztikai, illetve terápiás megfontolások irányul, a feltételezett életveszélyes betegség kell elhelyezni.
D., A probléma értékeléséhez kapcsolódó túlzott vagy “elpazarolt” diagnosztikai tesztek.
N / A
III. kezelés a diagnosztikai folyamat során.
ha magas T hullámokat azonosítanak, két felmerülő megfontolást kell figyelembe venni: az első az, hogy a T hullámok képviselik-e a korai ST emelkedés myocardialis infarktus hiperakut t hullámait. Ezt a diagnózist az ischaemiás tünetek legutóbbi (30 percen belül) megjelenése javasolja., Ha kétségei vannak, a diagnózist néha meg lehet erősíteni az EKG 30 perc alatt történő megismétlésével; az ismételt nyomkövetés gyakran ST emelkedést mutat. Ha a korai st elevation myocardialis infarctus hiperakut t hullámait diagnosztizálják, a kezelésnek sürgős reperfúzióból és kiegészítő farmakoterápiából kell állnia, amint azt a STEMI szakasz ismerteti.
a magas T hullámok beállításakor a második felmerülő szempont az, hogy jelen van-e hiperkalémia. Ha gyanítható, intravénás kalcium-glükonátot kell beadni, amely stabilizálja a szív membránt., A hiperkalémia felé irányuló további terápiákat a Hyperkalemia szakasz ismerteti.
ha fordított T-hullámokat azonosítanak és miokardiális ischaemia gyanúja merül fel, a megfelelő kezelés magában foglalja az ischaemiás anti-ischaemiás terápiát, thromboticus anti-terápiát és thrombocyta-ellenes terápiát az instabil Angina és a non-St Elevation MI szakaszokban leírtak szerint. Ha Wells-szindróma gyanúja merül fel, vagy ha a betegnek magas kockázatú jellemzői vannak, mint például szívelégtelenség, instabil arrhythmiák, kardiogén sokk vagy magas TIMI vagy GRACE-kockázati pontszám, figyelembe kell venni a PCI-vel végzett korai angiográfiát.,
agyi T hullámok intracerebrális vérzés vagy ischaemiás stroke miatt megfelelő kezelést biztosítanak a megfelelő fejezetekben leírtak szerint. Hasonlóképpen, a tüdőembólia és a pericarditis kezelését a megfelelő fejezetekben vizsgálják felül.
B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai.
A leggyakoribb buktató kapcsolódó értelmezése rendellenességek a T hullámok nem integrálódik az EKG megállapítások a megállapítások a történelem, fizikai vizsgálat, valamint a kiválasztott laboratóriumi, képalkotó vizsgálatok azonosítani kialakulóban lévő feltételeket., Például egy magas kockázatú akut koszorúér-szindróma jelen lehet egy normál EKG-vel szemben, és a T-hullám inverzióival rendelkező, feltűnően rendellenes EKG jelen lehet ischaemia nélkül, amely több más diagnózisnak tulajdonítható, mint fent.
IV. mi a bizonyíték?
Morris, F, Brady, WJ.. “ABC klinikai elektrokardiográfia akut miokardiális infarktus”. I. rész: BMJ. vol. 324. 2002. PP.831-34.
Channer, K, Morris, S. ” ABC of clinical electrocardiography myocardialis ischaemia.”. BMJ. vol. 324. 2002.. PP.1023-26.
Tandy, TK, Bottomy, DP, Lewis, JG.. “Wells Szindróma”., Ann Em Med. vol. 33. 1999. PP.347-51.