absztrakt
Prinzmetal angina vagy vasospastic angina egy klinikai jelenség, amely gyakran átmeneti és önfeloldó. Klinikailag az elektrokardiogramon fellépő ST-emelkedésekkel jár, kezdetben nehéz lehet megkülönböztetni az akut miokardiális infarktustól., Az ebben a környezetben indukált vazospasmus normál vagy enyhén vagy közepesen beteg edényekben fordul elő, és számos etiológia kiválthatja, beleértve a dohányzást, az autonóm aktivitás változásait vagy a gyógyszer lenyelését. Míg az indukált ischaemia általában átmeneti, az esetek 25%-ában myocardialis infarctus és életveszélyes arrhythmiák fordulhatnak elő. Bemutatjuk egy 65 éves nő esetét, ahol az ismétlődő intermittáló koszorúér-érgörcs transzmurális infarktusban csúcsosodott ki a gasztrointesztinális vérzés beállításában., Ez az eset rávilágít a prinzmetal anginával kapcsolatos mortalitásra, valamint a mögöttes etiológia felismerésének fontosságára.
1. Bevezetés
coronaria vasospastic angina más néven Prinzmetal angina egy különálló klinikai entitás, amelyet epizodikus angina pectoris jellemez, az elektrokardiogram ST-szegmens emelkedésével összefüggésben, magas fokú koszorúér-szűkület hiányában. Ezek az epizódok általában nyugalomban, gyakran az éjfél és a kora reggeli órák között fordulnak elő ., Úgy gondolják, hogy a Prinzmetal angina etiológiája az artériás fal simaizomrétegének fokális görcsje. Ezek a görcsök normális vagy enyhén beteg edényekben fordulnak elő, a miokardiális kereslet korábbi növekedésének hiányában . A tranziens ischaemia felelős az anginális tünetekért, míg a miokardiális infarktus a betegek egy százalékában alakulhat ki. A Prinzmetal anginában szenvedő, nem kezelt betegek 25%-ánál feltételezhetően myocardialis infarctus és életveszélyes arrhythmiák fordulnak elő . Úgy gondolják, hogy a vazospasztikus anginához hozzájáruló fő kockázati tényező az aktív dohányzás története ., Egyéb lehetséges kiváltó tényezők közé tartozik az autonóm aktivitás változása, az efedrin alapú termékek használata, a kokain lenyelése vezető huzal vagy ballon dilatáció, valamint a magnéziumhiány . Általában 50 éves kor előtt diagnosztizálják, a nőknél és a japán populációban magasabb az előfordulási gyakoriság . A diagnózis kihívást jelenthet, és magában foglalja az ST szegmens emelkedésének ambuláns ellenőrzését, valamint a testmozgás stressz tesztelését. Bizonyos esetekben intracoronáris provokatív tesztek végezhetők a katéterezési laborban a diagnózis biztosítása érdekében., Az acetilkolin és az ergonovin a legszélesebb körben használt gyógyszerek ezekre a vizsgálatokra. A kezelés módozatai a kalciumcsatorna-blokkolókra összpontosítottak a megelőzés érdekében, a nitroglicerin pedig az akut környezetben. Súlyos vasospasticus angina esetén a perkután beavatkozás a stent elhelyezésével az érintett edényben sikert mutatott . Bemutatjuk a súlyos koszorúér-érgörcs esetét egy 65 éves nőnél akut gastrointestinalis vérzés esetén.
2. Az eset bemutatása
egy 65 éves nő ájulás és mellkasi fájdalom miatt tett feljelentést az intézménynél., Korábban kezeletlen magas vérnyomása volt, és a közelmúltban peptikus betegséget diagnosztizáltak nála, amely nem felelt meg a protonpumpa-terápiának. Emellett ő számolt be a 30-csomag éves dohány története folyamatos használat. A felvétel délutánján a házából a postaládájába sétált, amikor hirtelen mellkasi nyomás és szorító érzés jelentkezett nála. Ezt követően elvesztette az eszméletét, és a sürgősségi orvosi személyzet felébresztette. Az eszméletvesztés időtartama nem tisztázott, a mentőszolgálat munkatársai nem jelentettek ritmuscsíkot., A szinkopális esemény előtt tagadta a szédülés, hányinger és szívdobogás prodromális tüneteit. Ezenkívül nem voltak jelek vagy bizonyítékok az ictal utáni állapotra. Azonnal átszállították az intézmény sürgősségi osztályára, ahol teljes körűen megvizsgálták, és a kezdeti vizsgálat során nem jelentettek tüneteket. Az elektrokardiogramja nagyrészt nem specifikus volt normál sinus ritmussal, és nem volt szignifikáns ST vagy T hullám rendellenesség, amely ischaemiás folyamatra utal (EKG #1) (1 ábra).,
Az első ultrahangot én szintű 0.2 rendszer kezelést nem-ST-elevációs miokardiális infarktus. 325 mg aszpirint, 600 mg plavix-ot és a lovenox megfelelő súly alapú adagját kapta. Továbbra is tünetmentes volt három órán keresztül, miközben a sürgősségi szobában volt. Körülbelül három és fél órával azután, hogy megérkezett az intézményünkbe, hirtelen mellkasi nyomás és fájdalom lépett fel, és gyorsan romlott a klinikai állapota., Bradikardiás volt, 30-35-ös pulzussal és 60-as szisztolés vérnyomással. Sápadtnak, izzadónak és súlyos szorongásnak tűnt. Ismételt EKG abban az időben jelentős volt a 2 : 1 sinus bradycardia, egy hosszan tartó PR intervallum, valamint a jelentős ST emelkedés (5-6 mm), a elvezetésekben ST depresszió (2-3 mm) előbb (EKG #2) (2.Ábra).,
Ez a klinikai állapot fennmaradt mintegy tíz perc múlva, amikor hirtelen a pulzusszám emelkedett, 90, illetve a szisztolés vérnyomás emelkedett 130s. A tüneteket teljesen megoldott, valamint ismételt EKG bizonyította, teljes felbontásban a ST-emelkedés (EKG#3) (3.Ábra).,
ekkor a kardiológiát értesítették, és a beteget azonnal szívkoszorúér-angiográfiára vitték, akut koszorúér-szindróma vélelme alapján. A katéterezési laboratóriumba történő szállítás során a beteg bőséges melanotikus székletet fejlesztett ki, amely élénkvörös vér bizonyítékával keveredik.
a katéterezési laborban radiális artériáját egy 6 Francia hüvelyvel kanalizálták a koszorúér-hozzáféréshez., A diagnosztikus koszorúér-angiogram többszöri vizsgálata nem tárt fel bűnös elváltozást, és mindhárom nagyobb érfekvésben nem volt kimutatható a betegség. Az angiográfiai eredmények a klinikai folyamattal együtt súlyos koszorúér-érgörcsöt javasoltak, mint a beteg állapotának etiológiáját. A jelenlegi akut helyzettel kapcsolatos kockázat miatt nem végeztek koszorúér-provokatív vizsgálatot. A beteget ezt követően egyik napról a másikra áthelyezték a koszorúér-ellátó egységbe a szorosabb ellenőrzés érdekében. Nem volt szignifikáns emelkedés a szív biomarkereiben., Az éjszaka folyamán több hematochezia-roham alakult ki, a hemoglobinszint csökkenése 5,4-re a kezdeti 10,6-os szinttől. A beteget gastrointestinalis vérzés következtében fellépő hipovolémiás sokk miatt kezelték, és sürgős endoszkópiát végeztek, amely több, kauterizált nyombélfekélyt mutatott ki. Másnap reggel a beteg újabb koszorúér-érgörcs epizódot fejlesztett ki az EKG-változásokkal, amelyek megegyeznek a kezdeti epizóddal. Az endoszkópos terápia ellenére a gyomor-bélrendszeri vérzés nem szűnt meg., A vasospasmusok 48 óra alatt szakaszosan, 10-15 perc gyakorisággal fordultak elő, ami teljes szívblokk és hemodinamikai instabilitás kialakulásához vezetett. A nitroglicerint ideiglenesen megkísérelték a vasospasmusok enyhítésére, de a vasospasmákkal járó időszakos hipotenzió kizárta klinikai hatékonyságát. A transzvénás pacer huzal elhelyezését sikertelenül próbálták meg. Sajnos a beteg körülbelül 72 órával az intézményünkbe való megérkezése után lejárt., Közvetlenül a szívmegállás előtt egy 140-es troponin I szintet figyeltek meg, megerősítve a gyanúnkat, hogy a koszorúér-görcsök miokardiális infarktushoz vezettek.
3. Vita
a fent említett esetben a szívkoszorúér érgörcs intenzív és gyakori epizódjai hozzájárultak a szívműködés romlásához és az esetleges transzmurális infarktushoz. A gyomor-bélrendszeri vérzés szüntelen volt a kórházi kezelés során, és valószínűleg a szívkoszorúér-érgörcsök kiváltó eseménye volt., Általában a variáns anginás betegek jelentős morbiditással rendelkezhetnek, de a halálozás a legtöbb esetben általában alacsony. Egy hosszú távú nyomon követési tanulmány szerint Bory et al. 1996-ban 277, egymást követő, diagnosztizált Prinzmetal anginás beteget követtek átlagosan 89 hónapig. A vizsgálat végén a beteg 6,5% – ánál alakult ki miokardiális infarktus, 3,6% – uk pedig szívbetegségben halt meg . Ez az eset egyedülálló abban az értelemben, hogy kiemeli a Prinzmetal anginával járó lehetséges súlyosságot és váratlan mortalitást., Sajnos ebben a konkrét esetben a feltételezett felbujtó eseményt nem sikerült orvosolni. Ez az eset hangsúlyozza a Prinzmetal angina súlyosságának felismerésének fontosságát, valamint a mögöttes etiológia visszafordításának lehetséges szükségességét.