By: Meghan Huff PA-C és Douglas Drossman MD
az orvostudomány művészete már elvesztette a talajt, mivel tovább mozog a technológiai fejlődés világába. A képalkotó diagnosztikai vizsgálatok fokozott alkalmazásával és a telemedicina növekedésével az orvosi ellátásban ténylegesen nem részesülő betegek száma növekszik., Sajnos, még a személyes látogatásokon belül is, az egészségügyi szolgáltatókat gyakran időre szorítják, mivel küzdenek a betegkvóták teljesítéséért. Ez a két elem együttesen azt eredményezte, hogy egyre több betegnek kevesebb fizikai kapcsolata van a szolgáltatókkal. Míg a fizikális vizsgát még mindig tanítják az iskolákban, a fizikális vizsga egyik elemét szomorúan elhanyagolják, különösen a digitális rektális vizsga (Dre). Az elmúlt néhány hónapban már több mint egy alkalmi beteg említett nekem azt mondják, hogy én voltam az első gasztroenterológus, hogy nem egy rektális vizsgálat a székrekedés vagy medencefenék problémák.,
A rektális vizsgálat fontossága
egy tanulmányban, amelyet 2012-ben publikáltunk az American Journal of Gastroenterology-ban, Dr. Drossman szakértő gasztroenterológusokkal, Reuben Wong, Arnold Wald, Adil Bharucha és Satish Rao több mint 650 klinikus felmérést végzett a rektális vizsgálat hasznosításának értékelésére, amely akkoriban már csökkent1., Bár sok szolgáltató nem látja, miért kellene végbélkísérletet végeznie, és természetesen nem minden szolgáltatónak kell lennie, a digitális rektális vizsga előnyei messze meghaladják a páciens vagy a klinikus által tapasztalt pillanatnyi fizikai kényelmetlenséget vagy esetleg átmeneti érzelmi kellemetlenséget. A DRE előnyei közé tartozik a nyílt vagy okkult vér vizsgálata a székletben, a medencefenék dyssynergia, anális repedések, rektális prolapsus, prosztata hipertrófia férfiaknál, valamint a medencefenék prolapsusa és rectocele nőknél.2, A rektális vizsgálat a fizikális vizsgálat egyik fő eleme, amely elengedhetetlen a székrekedésben szenvedő betegek vagy bármilyen típusú anorektális nehézség esetén.
a székrekedés meglehetősen gyakori panasz a gasztroenterológiai és az alapellátási hivatalokban. A krónikus székrekedés jelentős kellemetlenséghez vezethet, és negatív hatással lehet az egészséggel kapcsolatos életminőségre. A krónikus székrekedés kezelése az állapot patofiziológiája alapján változik, ami változhat., A krónikus székrekedés egyik összetevője a medencefenék dyssynergia (PFD), amely a gasztroenterológusoknak bemutatott betegek több mint 1/3-ánál fordul elő, és néhány PFD-ben szenvedő betegnek még székrekedése sincs. Fontos, hogy ez azonosítható legyen, mivel hatékonyan kezelhető a biofeedback-rel, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk3.
medencefenék Dyssynergia
Tehát mi a medencefenék dyssynergia? A medencefenék a medencecsontokat körülvevő vázizmokból áll, amelyek alulról támogatják a belső szerveket, például a húgyhólyagot., A fő izom, az úgynevezett Levator Ani, három részből áll:az iliococcygeus izom, a pubococcygeus izom, valamint a puborectalis izom. Ezek az izmok létre feszültséget, hogy húzza a végbél, hogy egyenesen természetesen a megfelelő szögben, ezáltal egy fizikai akadály, amely lehetővé teszi az emberek számára, hogy kontinens felett, amikor üríteni. A székletürítés során a levátor izomcsoport ellazul, a végbél kiegyenesedik, a széklet könnyen kiüríthető., Kismedencei dyssynergiában szenvedő betegeknél a végbél körüli levátor izomcsoportot szorosan húzzák, nem lazulnak, vagy akár akkor is meghúzódhatnak, ha a beteg aktívan próbál üríteni. Ez a szögletes végbél ellen feszüléshez vezet, és ha súlyosabb, fájdalomhoz, medencefenék prolapsushoz vagy rectocele kialakulásához vezethet. A diagnózis könnyen elvégezhető a rektális vizsgálat során, vagy anorektális motilitási vizsgálattal megerősíthető (lásd a számokat). Miután azonosították, a PFD-t biofeedback-en keresztül lehet kezelni, valamint a rektális vizsga során.,
a PFD először tekinthető a kórelőzményben. A páciens megkérdezheti, hogy normál vagy puha széklettel törnek-e (egészséges személyeknél feszültség jelentkezik, ha a széklet kemény vagy darabokban van). Emellett a betegek PFD szorítani a medencefenék, míg azok nélkül PFD szorítsd csak a has pihenni az alsó amikor ürítés. A rektális vizsga technikája az orvosra vonatkozik, hogy a beteg lazítsa meg az alját, majd úgy viselkedjen, mintha bélmozgása lenne., Azoknál a betegeknél, medencefenék dyssynergia, amikor medve downing, ezek az izmok nem pihenni, vagy önkéntelenül húzza újra. Szolgáltatók, akik gyakorlottak végző rektális digitális vizsgák nem csak érzékeli ezt a dyssynergic székelés, de ők is használhatja a vizsga tájékoztatja a beteget, hogyan kell pihenni a medencefenék, amely lehetővé teszi a könnyű székletürítés. Megjegyzendő, hogy ha a Szolgáltató soha nem vizsgálja meg a betegeket, és nem teszi fel a megfelelő kérdéseket, akkor ez a diagnózis teljesen hiányozhat.,
Levator ani szindróma
egy másik kapcsolódó állapotot Levator Ani szindrómának neveznek, amely akkor fordul elő, amikor a medencefenék izmai elég feszültek ahhoz, hogy rektális fájdalmat okozzanak. Ha a fájdalom viszonylag rövid (kevesebb, mint 20 perc), Proctalgia Fugax-nak nevezik. Ha azonban a fájdalom hosszabb ideig tart, Levator ani szindrómának nevezik. Mint a medencefenék dyssynergia esetében, ezt rektális vizsgálattal lehet diagnosztizálni; a gyakorló úgy értékeli, hogy nyomást gyakorol a levátorra mind a végbél jobb, mind bal oldalán., A levator ani szindrómában szenvedő betegek fájdalmat jelentenek ezzel a megnövekedett nyomással, ami általában súlyosabb a bal oldalon. Szerencsére a digitális rektális vizsga hasznos lehet a levator ani szindróma kezelésében is, gyengéd rektális masszázs segítségével. A Levator ani-szindrómában és/vagy a medencefenék Dyssynergia-ban szenvedő betegek a medencefenék fizikoterápiájában és a módosított Kegel-gyakorlatokban is részesülhetnek. Pontosabban, kérve a beteget, hogy találja meg a medencefenék izmait, kösse össze őket, pihenjen, majd tartsa fenn a pihenést, nyomja le., Ezeket a gyakorlatokat a Dre-vel való látogatásra lehet utasítani, majd otthon gyakorolni, a DRE következő látogatásakor újraértékeléssel.
A rektális vizsgálat kihívásai
a betegek kényelmetlenül vagy zavarban érezhetik magukat a rektális vizsga miatt, de a legtöbb nem, és ha jól felkészültek, könnyen elfogadják ezt a fontos eljárást. A szolgáltatóknak megfelelően meg kell tanulniuk ezeket a technikákat, és amikor kényelmesek és kompetensek a vizsgával; a beteg elfogadottabb és megfelelő diagnózisokat lehet készíteni. A betegeket biztosítani kell arról, hogy a vizsga csak néhány percig tart., A betegek jobban hajlandóak megvizsgálni, ha úgy érzik, hogy szolgáltatójuk tapasztalt a vizsga során. Az orvosi iskoláknak, rezidenciáknak és ösztöndíjaknak továbbra is tanítaniuk kell, és ösztönözniük kell másokat arra, hogy gyakorolják ezeket a létfontosságú gyakorlati készségeket azoknak a betegeknek a javára, akiknek a diagnózisa egyébként hiányozhat.
1a. ábra.amint fent látható, az 1. pozícióban az ujj be van helyezve az anális csatornába, hogy érezze a külső sphincter erősségét vagy hangját, kérve a beteget, hogy nyomja össze.,
1b. ábra. ezután az ujját mélyebbre helyezzük a puborectalis izom fölé, amelyet a végbélben gerincként érzünk. Ez az izom megfeszül, majd nyomja az ujj felé, amikor a beteg kérte, hogy nyomja.
1c Ábra. Akkor a kizárás által vizsgált kéri a beteget, hogy nyugi, a medencefenék közben nyomja le a has szimulálni székelés. Ha megfelelően történik, az anorectalis szög kiszélesedik, ahogy a puborectalis ellazul., Dyssynergikus kiszökés esetén a szög nem bővül, vagy akutabbá válik, amikor a levátor összehúzódik. Ez a dyssynergikus székletürítés diagnosztikája, amelyet medencefenék-képzéssel lehet kezelni a klinikai látogatás során vagy biofeedback-rel rektális szonda segítségével.
hivatkozási lista
- Wong RK, Drossman DA, Bharucha ae, Rao SS, Wald A, Morris CB, Oxentenko AS, Van Handel DM, Edwards H, Hu Y, Bangdiwala S. a digitális rektális vizsga: az orvos és a hallgatók Észlelési és gyakorlati mintáinak multicentrikus felmérése. Am J Gastroenterol 2012;107: 1157-1163.
- Talley NJ., Hogyan kell csinálni és értelmezni a rektális vizsgálatot a gasztroenterológiában. Am J Gastroenterol 2008;103: 820-822.
- Rao SS, Valestin J, Brown CK, Zimmerman B, Schulze K. a biofeedback terápia hosszú távú hatékonysága dyssynergikus kiszökítéshez: randomizált, kontrollos vizsgálat. Am J Gastroenterol 2010;105: 890-896.