a dokumentáció két nagyon fontos célt szolgál. Először is, ez tart ki a börtönből. Oké, oké, lehet, hogy a bebörtönzés nem teljesen reális, de vannak olyan forgatókönyvek, amelyekben megkérdőjelezhető az egészségügyi szolgáltatóként végzett tevékenysége. És az orvosi világban, ha nem írtad le, nem történt meg. Dokumentálása a megállapítások a fizikális vizsgálat, valamint az érvelés a terv ellátás szolgál, mint a védelem abban az esetben, egy másik szolgáltató, beteg, stb. nem ért egyet a tetteivel.,
másodszor, a dokumentáció segít az ellátás folytonosságában. Mennyire bosszantó az, amikor elvárják, hogy vegye fel, ahol egy másik szolgáltató abbahagyta, csak hogy megtalálja, hogy alig több, mint két sor kézzel írt csirke-karcolás scrawled az egész táblázatot, hogy a beteg helyzetét? Ne légy az az ember. Dokumentálása a megállapítások, terv, a beteg lehetővé teszi, hogy más szolgáltatók továbbra is gondoskodik az egyén távollétében. Vagy lehetővé teszi mások számára, hogy gondoskodjanak az Önével együtt anélkül, hogy beavatkoznának az ápolási tervbe., Tartsa mindenki a hurok dokumentálásával vizsga megállapítások, valamint a következő lépéseket a beteg.
fontos megjegyezni, hogy a valós életben a fizikális vizsga dokumentálása nem mindig történik pontosan úgy,ahogy az iskolában tanult. Nyomás alatt, hogy hatékony legyen, a legtöbb szolgáltató rövidíti fizikális vizsga dokumentáció csak a szükségletek. Van egy finom egyensúlyt a kiadások túl sok időt ábrázolás, beleértve túl kevés a dokumentációban. Az egyes betegek találkozásáért fizetett összeg az Ön dokumentációján alapul, így a sarkok levágása közvetlenül befolyásolhatja a pénztárcáját., Idővel megtanulod, hogy egyensúlyt találj, amikor arról van szó, hogy mennyit vagy mennyit kell felvenni a diagramba.
a legtöbb esetben nem kell minden egyes szervrendszerhez dokumentációt készíteni. Az általános áttekintés érdekében ebben a sablonban minden testrendszerről részletes áttekintést adunk. A gyakorlatban elsősorban a beteg kórtörténete és bemutatása szempontjából fontos rendszerekről szeretne dokumentálni.
végül (jogi nyilatkozat figyelmeztetés!), ez a bejegyzés nem kimerítő dokumentációs hivatkozás., Ez azt jelentette, hogy egy gyakorlati eszköz lehet használni a klinikai környezetben. Bizonyos betegeknél előfordulhat, hogy meg kell jegyeznie azokat a megállapításokat, amelyek nem szerepelnek ebben a mintában.
Készen állsz, hogy Boldogulni?
Általános: Ébren, éber, orientált. Nincs akut szorongás. Jól fejlett, hidratált és táplált. Megjelenik az életkor.
bőr: bőr meleg, száraz és ép bőrben, bőrkiütések vagy elváltozások nélkül. Az etnikai hovatartozás megfelelő színe. Nailbeds rózsaszín nélkül cyanosis vagy szórakozóhelyekre.
fej: a fej normocephalic és atraumatikus érzékenység, látható vagy tapintható tömegek, mélyedések vagy hegesedés nélkül., A haj normál textúrájú, egyenletesen oszlik el.
szem: a látásélesség 20/20 korrekciós lencsék nélkül. A kötőhártya tiszta, váladék vagy vérzés nélkül. A Sclera nem icterikus. Az EOM sértetlen, PERRLA. A Fundi normálisnak tűnik, beleértve az optikai lemezeket és az edényeket. Semmi nyoma nystagmusnak. A szemhéjak normális megjelenésűek duzzanat vagy elváltozások nélkül.
fülek: a külső fül-és fülcsatorna nem érzékeny, duzzanat nélkül. A csatorna mentesítés nélkül tiszta. A timpan membrán normális megjelenésű, normál tereptárgyakkal és fénykúpokkal., A hallás sértetlen, jó élességgel suttogva.
orr: az orrnyálkahártya rózsaszín és nedves. Az orrszeptum középvonal. A Nares kétoldali szabadalom.
torok: a szájnyálkahártya rózsaszín és nedves, jó fogazattal. A nyelv normális megjelenésű, sérülések nélkül, jó szimmetrikus mozgással. Nem észleltek bukkális csomókat vagy elváltozásokat. A garat normális megjelenésű, tonsilláris duzzanat vagy váladék nélkül.
nyak: a nyak adenopathia nélkül rugalmas. A légcső középvonalban van. A pajzsmirigy normális tömegek nélkül. Carotis pulzus 2 + kétoldalúan bruit nélkül. Nincs JVD.,
szív: a külső Mellkas normális megjelenésű felvonók, hullámok vagy izgalom nélkül. A PMI nem látható, az 5. interkostális térben tapintható a középklavikuláris vonalnál. A pulzusszám és a ritmus normális. Nincs zúgolódás, gallops, vagy dörzsöli auscultated. Az S1 és az S2 normál intenzitású.
légzőrendszer: a mellkasfal szimmetrikus, deformitás nélkül. Nincs nyoma traumának. A mellkasfal nem gyengéd. Nincs jele légzési zavarnak. A tüdőhangok minden lebenyben kétoldalúan világosak, rales, ronchi vagy wheezes nélkül., A rezonancia normális az összes tüdő mező ütésekor.
hasi: a has puha, szimmetrikus, és nem érzékeny, torzítás nélkül. Nincsenek látható sérülések vagy hegek. Az aorta középvonal nélküli bruit vagy látható pulzálás. A köldök középvonalas herniáció nélkül. A bélhangok mind a négy kvadránsban jelen vannak és normoaktívak. Nincs tömeg, hepatomegalia vagy splenomegalia.
genitális / rektális: normál rektális sphincter hang. Nincs külső tömeg vagy sérülés. A széklet normális megjelenésű. guac negatív.,
a külső nemi szervek normális megjelenésűek, sérülések, duzzanat, tömegek vagy érzékenység nélkül. A hüvely rózsaszín, nedves, sérülések vagy ürítés nélkül. A méhnyak nem érzékeny sérülések vagy eróziók nélkül. A méh anteflexált, nem gyengéd és normál méretű. A petefészkek nem tapintható masszák vagy megnagyobbodás nélkül.
gerinc: a nyak és a hát nem deformálódik, külső bőrelváltozások vagy trauma jelei vannak. A nyaki, mellkasi és ágyéki gerinc görbülete normális határokon belül van. A vállak és a csípő csontos jellemzői kétoldalúan azonos magasságúak., A testtartás egyenes, a járás sima, egyenletes, normál határokon belül.
a spinos folyamatok tapintásakor nem észleltek érzékenységet. A Spinous folyamatok középvonalúak. A nyaki, mellkasi és lumbális paraspinalis izmok nem gyengék, görcsösek.
a nyaki gerinc hajlításával, kiterjesztésével és oldalirányú forgásával nem észlelhető kellemetlen érzés, teljes mozgástartomány figyelhető meg. Teljes körű mozgás, beleértve a hajlítás, kiterjesztés, és side-to-side forgása a mellkasi és ágyéki gerinc jegyezni, anélkül, hogy kellemetlenséget.
egyenes láb emelés teszt negatív kétoldalúan., A felső és az alsó végtagok érzékelése normális kétoldalúan. Nincs clonus feljegyezve. A tapadási szilárdság normális kétoldalúan. A Dorsi / plantar hajlítás normális kétoldalúan.
végtagok: a felső és az alsó végtagok megjelenése atraumatikus, érzékenység vagy deformitás nélkül. Nincs duzzanat vagy erythema. A mozgás teljes tartománya minden ízületre megfigyelhető. Az izomerő kétoldalúan 5/5. Az ínfunkció normális. A kapilláris utántöltés kevesebb, mint 3 másodperc minden végtagban. A pulzusa tapintható. Állandó járás jegyezni.,
Naurological: a beteg ébren van, éber és orientált személy, hely és idő normál beszéd. A motoros funkció normális, 5/5-ös izomerővel a felső és az alsó végtagokra. Az érzés sértetlen kétoldalúan. Reflexek 2 + kétoldalúan. A koponya idegei sértetlenek. A cerebelláris funkció sértetlen. A memória normális, a gondolkodási folyamat sértetlen. A járási rendellenességeket nem értékelik.
pszichiátriai: megfelelő hangulat és hatás. Jó ítélet és éleslátás. Nincs vizuális vagy hallási hallucináció. Nincs öngyilkossági vagy gyilkossági gondolat.