Betekintést két szakaszban felülvizsgálat TKA a fertőzés

Infection treatment protocol

Robert T. Trousdale, MD: ebben az esetben Dr. Rodriguez a beteg kórtörténetét, fizikai vizsgálatát és röntgenvizsgálatát a diagnózis felállításához igazította., A megfelelő orvosi vizsgálaton és a fizikális vizsgálat elvégzésén kívül milyen képalkotó és laboratóriumi vizsgálatokat végez rutinszerűen egy meghibásodott térdprotézissel rendelkező beteg értékelésére?

Rodriguez: nem szívom rutinszerűen a térdet; azonban, ha gyanítom, hogy az implantátum meglazult, ami az esetek mintegy 33-50% – ában fordul elő. A fájdalom a fertőzés klinikai mutatója,ezért kevésbé valószínű, hogy figyelembe veszem a fertőzést, ha a betegnek fájdalommentes pillanatai vannaka nap folyamán., Azonban nagyobb valószínűséggel veszem figyelembe a fertőzést, ha a beteg különösen rossz gazda. Ebben az esetben leszívom a térdetés meghatározom az ESR és CRP szintet.

Trousdale: a fertőzés árulkodó jelei közé tartozik a folyamatos fájdalom, a műtét utáni fájdalom, a láz és a hidegrázás, valamint a vízelvezetés. Ha a betegnek vanolyan tünetek, amelyek a térdpótlás korai lazítását jelzik, teszteket végeznekhogy kizárja a fertőzést?

, Kindsfater, MD: egyes fertőzések nyilvánvalóak, néhány aresubtle, de a korai lazítás azt sugallja, hogy a térdpótlás vagy nem volt kezdetben jól teljesített, vagy esetleg fertőzött. Ebben a klinikai környezetben, haa térd meleg marad, tartós szinovitis vagy krónikusan megvastagodottés / vagy merev szövetek, a fertőzést ki kell zárni. Ebben az esetben a térdet szívom fel, és elküldöm a szinoviális folyadékot elemzésre, beleértve a fehérvérsejtszám (WBC) és a tenyészetet. Azt is ellenőrizze a completeblood count (CBC), ESR, CRP.

Jakab E., Dowd, MD:gyakran a beteg klinikai történetemmeghatározza a fertőzés gyanújának szintjét, mielőtt bármilyen tárgyilagosságot kapna. Rendszeresen használom az ESR és CRP teszteket, mint a revisionpatiensek képernyőjét. Ha ezek a szintek emelkednek, akkor a sejtszámra és a kultúrára törekszem. Inkább a folyadékban és a kultúrában lévő WBC-szám érdekel jobban, mint a kultúrában, mert a kultúrákban magas a hamis-negativitás. Az utolsó információ az intraoperatív benyomásom ésfagyasztott szakaszok az implantátumok körül.

One-vs., kétlépcsős megfontolások

Trousdale: inkább egy – vagy kétlépcsős revíziós műtétet szeretne?

Rodriguez: inkább egy kétlépcsős eljárás szinte az összes mypatients, kivéve, ha azonosítottam egy különösen érzékeny baktériumok egy gazdaszervezet, aki kellően robusztus, és lehet csatlakoztatni a jó immunválasz, vagy ha van egy jó ok arra, hogy elkerüljék a második művelet.

Kindsfater: az egylépcsős újbóli beültetéseket nem végezzük a miintézményünkben, elsősorban a rezisztens organizmusok prevalenciája miatt.

Dowd: már csak végre kétlépcsős eljárások knowninfections., Ritkán az intraoperatív kultúra pozitív lesz, miután elvégeztem egy felülvizsgálatot, nincs ok a fertőzés gyanújára. Ha ez megtörténik, a beteget 6 hetes IV antibiotikumokkal kezelem plusz / mínusz egy továbbiakkalsebészeti debridement. Feltételezem, elméletileg ez ugyanaz lenne, mint egylépcsős revízió és a fertőzés kezelése.

Matthew S. Austin, MD: mivel ez a beteg jelentős boneloss, egylépcsős felülvizsgálat problémás lenne., Bár jó eredményeket értek el a kiválasztott betegek egylépcsős felülvizsgálatával, a szakirodalom azt mutatja, hogy a kétlépcsős felülvizsgálatok sikerességi aránya jobb-kb.1 ezenkívül, ha egy egylépcsős felülvizsgálat sikertelen egy betegbenmár jelentős csontvesztéssel rendelkezik, egy másik felülvizsgálat megvalósíthatósága többnehéz. Ezért rendkívül ritka, hogy egy egylépcsős felülvizsgálatot végezzenek fertőzött implantátummal rendelkező betegben. Még nem végeztem egyettöbb éve.,

Trousdale: a konszenzus az, hogy a kétlépcsős felülvizsgálat a goldstandard a fertőzött térdimplantátumokkal rendelkező betegek számára.

intraoperatív megfontolások

” a konszenzus az, hogy a kétlépcsős felülvizsgálat az arany standard fertőzött térdimplantátumokkal rendelkező betegek számára.”

— Robert T. Trousdale, MD

Trousdale: mik azok a tippek és trükkök, hogy a skinincision? Hogyan teheti ki a térdet jelentős merevség esetén? Milyen sorrendben távolítják el a komponenseket, és hogyan lehet a legjobban minimalizálni a csontvesztést az implantátum komponenseinek eltávolítása során?,

Rodriguez: az optimális expozíció elérése érdekében a térdsebészet során a mediális tibialis periosteumot visszahozom a semimembranosisinsertionbe, és a felületes MCL-t disztálisan, mélyen a pes behelyezésébe engedem,miközben nem zavarom a pes-t. Ezután mediálisan végzem a szinovektómiát. A térd teljes kiterjesztésével elölről hozom az extenzor mechanizmust, hogy felfedezzemaz extenzor mechanizmus mély része, ahol elkezdem a superiorand laterális szinovektómiákat.,

alapos szinovektómia elvégzése után hajlítom a térdet, eltávolítom a polietilén betétet, és megkezdem a külső forgást, hogy a medialdissectiót utólag és disztálisan folytassam, amennyire a thetibia anteriorly szubluxálásához szükséges. Eltávolítom az implantátumot, és hozzáférek a tibialis felület oldalsó oldalához, hogy oszcilláló fűrészt vagy anosteotómot használjak, ha az implantátum jól rögzített.

összefoglalva, ha az implantátum jól látható a sípcsont exposálása után, akkor a combcsont eltávolítása nélkül eltávolítható., Ha azonban a thetibialis implantátum nem látható jól a sípcsont expozíciója után, akkor lehetelőször el kell távolítani a femorális komponenst, mielőtt a tibialis implantátum eltávolíthatóel kell távolítani.

, Milyen megközelítést alkalmaz egy olyan fertőzésben szenvedő beteg esetében, aki cementtel rendelkezik a tibialis és femorális csatornákban?Hogyan biztosítja az intramedulláris cement teljes eltávolítását?

Rodriguez: az implantátum eltávolítása után a közvetlen megjelenítés generálisan elegendő, szükség szerint megnövelve a mini C-kar segítségével a cement eltávolításának befejezéséhez. Ebben az esetben eltávolítottam az összes implantátum komponenst ésvégzett synovectomia, beleértve a térd hátsó aspektusát is. Statikus távtartót alkalmaztam, mert aggódtam a beteg lágyszövet-gyógyító képessége miatt.,

a távtartó létrehozásakor, függetlenül attól, hogy statikus vagy csuklós, az egyik személynek a tapadást kell tartania, miközben a cement polimerizálódik. A távtartót a térd alatt kissé hajlítva, a 10° – os hajlítási kontraktúra pedig a stabilitás biztosítására szolgál (2. és 3. ábra). A távtartó nem fog működni, de 46-60° körül fog hajlani, ami lehetővé teszi a beteg számáraa műtét után hamarosan járni. Az összes betegemet legalább 2 hétig térd indításgátlóba(Bledsoe zárójelbe) helyezem., A betegeim legalább fele 2 hét után távolítja el az eszközét, és képes járni, függetlenül attól, hogy statikus vagy artikuláló távtartót használtak-e.

Trousdale: statikus távtartót használok egy ilyen betegben, akinek szinuszos pályája és érsérülése van a térd területén (4.ábra). Dr. Rodriguez, miért használt antibiotikum rudat a sípcsontban, de nem thefemurban?

Rodriguez: azt hittem, hogy bizonyos fokú mozgás értékes, szemben azzal, hogy a térd teljesen rögzített., Általában megengedem néhányatmozgási fok, amikor statikus távtartót használok, miközben hajlítási pozíciót Keresek. A sípcsontban egy rudat használtam, hogy látszódjonvédelmet, mivel ez a hiba helye.

Dowd: láttam, hogy a rosszul felépített távtartók elülső irányba elmozdulnak, és veszélyeztetik a patella-ínt, valamint a lágyszövet borítékot. A combcsonton és a sípcsonton lévő rudak eltávolításának komoly nehézségei voltak, amikor agresszíven nagy mennyiségű cementtel tömték őket., Azt gondolom azonban, hogy a távtartó annyit fektessen be a sípcsont csonthibájába, hogy elegendő stabilitást biztosítson ahhoz, hogy ne mozduljon el vagy ne forogjon ki. Azt is behelyezemkis, teljesen kikeményített rudak a diaphysisben, hogy az extrakció ésszerű legyen.

Trousdale: mennyi ideig kell várni az újratelepítés előtt?

Rodriguez: a legtöbb esetben 6 hetet várok az újbóli beültetés előtt.Ez idő alatt a szérum gyulladásos markereket figyelik. Ez a beteg meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus volt, ezért legalább 3 hónappal az újbóli beültetés elvégzése előtt akartam., A betegúgy döntött, hogy 6 hónap jobb lenne, tehát akkor, amikor az újbóli beültetés voltvégzett.

sebészeti megközelítés

Rodriguez: a metafizeális ujjak jó rotationalcontrol-t biztosítottak, ami fontos volt, figyelembe véve a csontvesztés mértékét. Ez a beteg volt NBA (National Basketball Association)játékos volt, körülbelül 6 láb 8 hüvelyk magas. Így hosszú szárakat használtunk, hogy jó diaphysealis érintkezést érjünk el, hogy megakadályozzuk a korábban bekövetkezett kortikális ütközést és eróziót (5.ábra).,

Az RP feloldja a kényszerítő erőket, és kiüríti a femorális és tibialis komponenseket., Beszélje meg tapasztalatait egy RP implantátum használatávalmetaphysealis ujjak.

Kindsfater: a metafizeális hüvelyek használata jó axiálisés a konstrukció forgási stabilitását biztosítja. Az ujjakat úgy lehet elhelyezni, hogy bármilyen csonthibát elférjenek, miközben lehetővé teszik, hogy a sípcsonttálca a hüvelytől függetlenül a lehető legjobb lefedettség érdekében berotálódjon. Ez az RP technológia erejébe játszik. Az ujjak, a tálcák és a tibialis polietilén mind eltérő forgási orientációval rendelkeznek, mégis a combcsont–tibialis artikuláció kongruens maradhat., A biológiai rögzítés képessége szintén előnye a metafizeális ujjak használatának. Az ujjak rögzítése olyan, hogy gyakran a szárak nem szükségesek a konstrukció további stabilitásához. Ez egyszerűsíti a felülvizsgálati műtétetjelentősen.

Rodriguez: a metafizikai ujjak javíthatják a forgási stabilitást a rögzítési felületen.

Austin: a metafizeális hüvely nagyfokú eltérést tesz lehetővé a csontos hibák kompenzálásakor. A rendszer használhatóviszonylag egyenesen előre történő felülvizsgálatok egy komplex revízió révén, amely ahinged protézist igényel.,