A nehéz eset hibaelhárítása
az RF ablációval történő junctional ritmus elérésének elmulasztása lehet A leggyakoribb nehézség az AV csomó visszatérés ablációjával (18-7.táblázat). Mint korábban említettük, az AVNRT legtöbb példánya sikeresen leereszthető a tricuspid szelep annulus tipikus lassú útvonal régiójában a CS ostium szintjén, vagy csak felülmúlja azt., Ha az abláció ezeken a helyeken sikertelen,a következő lépés a diagnózis újbóli értékelése. A diagnózis megerősítése után az abláció alternatív helyeit veszik figyelembe. A tricuspidalis annuluson alacsonyabb helyek kevés kockázatnak teszik ki a beteget, ezért fel kell tárni. A proximális CS-en belül az abláció különösen előnyös, ha az RF áram alkalmazása a tricuspid annulus és a CS ostium közötti szokásos helyzetben nem eredményez gyorsított junctional ritmust., Az RF alkalmazása a proximális CS régióban, amely az ostiumtól legfeljebb 2 cm-re terjed ki, valószínűleg hasznos a lassú AVNRT-ben szenvedő betegek számára. Különös óvatossággal kell eljárni azoknál a betegeknél, akiknél a retrográd va vezetés minden bizonyítéka sem Koch háromszögének csúcsán, sem a proximális CS-nél nem található. Az ilyen betegek, akiknél minden retrográd változás következik be közepén Koch háromszög, bal oldalú megközelítést kell tekinteni, ha a RF-alkalmazás a szokásos lassú út álláspont mentén a tricuspidalis körgyűrű hatástalan megszüntetése lassú útvonal-vezetés., Bár az AV csomópont bal pitvari kiterjesztésének bizonyítéka és az AVNRT-ben való részvételük meggyőző, a bal pitvarban az AVNRT kezelésére csak ritkán van szükség ablációra. Az avnrt kezelésére irányuló baloldali ablációról számos jelentés található a szakirodalomban, bár ezek csak esetjelentésekre és kis esetsorokra korlátozódnak.57-59 azt javasolták, hogy az excentrikus retrográd pitvari aktivációval rendelkező betegek azon betegek egy részhalmazát képviselik, akiknél a bal pitvarban a mitrális szelep annulusánál az abláció szükséges az AVNRT megszüntetéséhez.,60 ez is a mi tapasztalatunk, és nem támogatjuk az ablációt a bal pitvarban az AVNRT kezelésére, kivéve ritka esetekben. Csak miután nem sikerült kiküszöbölni a lassú útvonalvezetést ezeken a helyeken, az ablációt közelebb tartjuk a kompakt AV csomóponthoz. Ezeken a jobb helyeken a cryoablation a katéter stabilitásának, a kis lézió méretének, és ami a legfontosabb, az ablációs hatások visszafordíthatóságának különböző előnyeit kínálja.
a VA blokk előfordulása a csomóponti ritmust előállító helyeken, a lassan gyors AV csomóponti visszatérés RF ablációjával indukált szívblokkot jelent., Ha a csomóponti ritmus retrográd blokkja bekövetkezik, új katéterpozíciót kell kipróbálni az AV csomóponttól távolabb. A krioablation nem okoz csomóponti ritmust, de lehetővé teszi az ablációs hatások visszafordíthatóságát ezeken a helyeken. Az AV-ból való visszatérés lassú-lassú és gyors-lassú változatai esetén a csomóponti ritmus retrográd blokkja nem hordozhatja a közelgő szívblokk azonos következményeit, és az abláció folytatható. Hasznos lehet az alacsony energiájú abláció és a pitvari ingerlés alkalmazása az abláció során az AV-vezetés antegradációjának megfigyelésére.,
az abláció végpontjai nem specifikusak lehetnek, különösen akkor, ha a tachycardia vagy a kettős AV csomó fiziológiája nem mutatható ki könnyen. Egy óvatos kiindulási vizsgálat előtt abláció, hogy a legjobb meghatározása kettős AV csomóponti élettan, majd lassú út a funkció elengedhetetlen ebben a helyzetben. Amint leírtuk, a lassú útvonalvezetés minden bizonyítékának megszüntetése nem szükséges követelmény a sikeres lassú út ablációs eljáráshoz. A maradék AV csomó “ugrások” egyetlen visszhangokkal elfogadható végpontot jelentenek, ha a tachycardia korábban indukálható volt., Ez a végpont különösen fontos a több lassú útvonalú betegek esetében, akiknél az összes lassú útvonal funkció teljes megszüntetése kiterjedt és szükségtelen ablációhoz vezethet. Azoknál a betegeknél, akiknél nincs reprodukálható vagy indukálható tachycardia, de akiknél a diagnózis biztos, a lassú útvonal funkció empirikus módosítása lehet az egyetlen ésszerű végpont. Egyéb lehetséges problémákat és megoldásokat a 18-7.táblázat sorol fel.