Alkoholos hepatitis-az eset intenzív menedzsment | posztgraduális orvosi folyóirat

Vita

Ez a kezelés a beteg kiemeli néhány dilemmák előforduló betegeknél alkoholos hepatitis. Ebben az esetben a kezdeti alkalmazás, ha a diuretikumok hozzájárulhattak a hepatorenális szindróma kialakulásához. Mint gyakran előfordul, ez volt a beteg első alkoholos hepatitises bemutatása.

azok az orvosok, akik általában nem látják ezt a feltételt, nem ismerik a sárgaság súlyos jelentőségét az alkoholfogyasztóban., Aktív ivás jelenlétében ez általában klinikai alkoholos hepatitist jelent. A másik beállítás, amelyben sárgaság alakul ki, súlyos végstádiumú cirrhosis. Egyik ilyen állapot életveszélyes. Az alkoholos hepatitisben a legfontosabb beavatkozás az alkoholtól való teljes és határozatlan tartózkodás. Cirrhosisban szenvedő betegeknél a májfunkció a tartózkodással javulhat. Természetesen a halálozási arány sokkal magasabb azoknál a betegeknél, akik továbbra is visszaélnek az alkohollal. A cirrhosisra való progresszió megakadályozható a nem cirrhotikus csoportban tartózkodással.,

a kezdeti kezelési lépések az 1. mezőben jelennek meg.

kezdeti értékelés

az alkoholos hepatitis diagnózisa olyan, sárgásbarna bőrű betegeknél javasolt, akiknek a következő jellemzői vannak.

• általában a beadás időpontjáig alkoholt fogyasztottak.

• a krónikus alkohollal való visszaélés stigmája jelen lehet—például spider naevi.

• a neutrofilszám jelentősen megemelkedhet, gyakran > 20 × 106.

• a betegek lázasak lehetnek.,

• a transzaminázok emelkednek (de normálisak lehetnek), ami az AST markánsabb növekedését mutatja az ALT-hoz képest. (Az AST gyakran csak 2-3-szor normális, a normálérték több mint 10-szeres növekedése nem felel meg az alkoholos hepatitisnek.)

• a bevitelt megelőző hónapokban/hetekben gyakran csökken a táplálékbevitel.

prognosztikai értékelés

a DF prognosztikai indexként szolgál, a df >32-nél sokkal nagyobb a mortalitás kockázata, és szteroidokból részesülhet., A DF könnyen kiszámítható, és a kezdeti értékelés részét kell képeznie minden olyan betegnél, ahol alkoholos hepatitis gyanúja merül fel. Egyéb tényezők,mint a C reaktív fehérje,3 citokinek, 4 és markerek lipid peroxidation5 is szerepet, mint a kezdeti prognosztikai tényezők, de jelenleg csak akkor hasznos, mint a kutatási eszközök.

folyadékkezelés

az alkoholos hepatitisz klinikai diagnózisával kezelt valamennyi betegnek belső jugularis vonalat kell beillesztenie annak biztosítása érdekében, hogy azok térfogata tele legyen., A koagulopathia vagy thrombocytopenia jelenléte nem ellenjavallat a belső jugularis vonal behelyezéséhez, de a szubklavia megközelítést kerülni kell. A normál sóoldatot kerülni kell, mivel ezek a betegek nem képesek kezelni a sóterhelést. A humán albumin oldat, 4,5%, a választott plazma expanderünk, esetleg a sószegény (20%) albumin további felhasználásával.

az alkoholelvonás kezelése

az anamnézisben szereplő alkoholfogyasztást, függőséget és a kórtörténetben szereplő megvonással kapcsolatos tüneteket gondosan meg kell keresni a betegtől és a rokonoktól., Feltételezhető, hogy azok a betegek, akik a felvétel időpontjáig aktívan isznak, elvonási kezelést igényelnek. Nincs ideális nyugtató az alkoholfogyasztásban szenvedő betegeknél. A diazepám és a klórmetiazol azok a szerek, amelyekkel a legtöbb tapasztalat van. A klórmetiazol felezési ideje rövidebb, mint a diazepámé, és a mi választott gyógyszerünk. A benzodiazepamoknak megvan az az előnye, hogy a túlzott adagolás megfordítható.

súlyos megvonási szindrómában szenvedő betegek intravénás klórmetiazolt igényelhetnek, ideális esetben intenzív terápiás egység / nagy függőségi egység beállítás esetén.,

vérvizsgálatok ellenőrzése

ezek a betegek kritikusan betegek, ezért a vesefunkciót és az elektrolitokat legalább naponta egyszer ellenőrizni kell, és az eredményeket az orvosi csoport egy magas rangú tagjával kell megbeszélni. Ennek a gyakoriságnak a monitorozása megakadályozza a nem diagnosztizált veseelégtelenség kialakulását, amint az az általunk bemutatott betegben történt. A protrombin idő a májfunkció legfontosabb mutatója ebben a beállításban. A transzaminázok gyakran csak enyhén emelkednek (a normál érték 2-3-szorosa) (az ALT-nál nagyobb AST), és nem értékesek a prognózis meghatározásában., Sok alkoholos hepatitisben szenvedő betegnek a neutrofil kemokin felszabadulásának másodlagos neutrofilje lesz a májban, ami további segítséget jelent a diagnózishoz, de mindig fel kell emelnie a szepszis lehetőségét.

antibiotikumok

alkoholos hepatitisben szenvedő betegeknél nagy a szepszis kockázata. Gyakran lázuk is van, ez a máj gyulladásos folyamatához kapcsolódhat, nem pedig a fertőzéshez. Láz és / vagy neutrophilia jelenlétében azonban széles spektrumú antibiotikumok azonnali alkalmazását javasoljuk, ideális esetben a cefotaxim 1 g-ot naponta háromszor a megfelelő kultúrák után., Kultúrák, valamint sejtszám bármely ascitic folyadék mindig el kell végezni, hogy kizárják a spontán bakteriális peritonitis, amely nagyon magas morbiditás, mortalitás.6 gombás profilaxis is adható. A szepszis kontrollja nyilvánvalóan alapvető kérdés, mivel ez a veseelégtelenség fontos kiváltó tényezője.7

táplálkozás

a korai enterális táplálkozás számos okból létfontosságú része az alkoholos hepatitis kezelésének. Először is, ezek a betegek nagyon magas kalóriabevitelt kaptak az alkoholtól a felvétel időpontjáig., Ezeknek a kalóriáknak a hirtelen visszavonása a májfunkció elváltozásával jár. Az enterális táplálást egy finom furatú nasogasztrikus csövön keresztül kezdettől fogva javasoljuk olyan betegeknél, akik nem képesek fenntartani a napi 2000 kalóriát meghaladó kalóriabevitelt. A választott enterális takarmányunk a Nepro (Abbott), 16,6 g fehérjével/237 ml-rel.

másodszor, az enterális táplálás használata lehetővé teszi a folyadékkezelés egyszerűsítését. A szükséges kezdeti újraélesztés után az enterális táplálás az összes szükséges folyadékot és elektrolitot elláthatja., Ez fontos az iatrogén elektrolit egyensúlyhiányának megelőzése érdekében. A folyadék egyensúlyának fenntartása az enterális úton elkerüli az intravénás katéterek szükségességét, amelyek a fertőzés gyakori forrása ezekben a viszonylag immunszuppresszált betegekben. A megfelelő táplálkozás fontosságát nem szabad alábecsülni; a nagy sorozatok kimutatták, hogy a fehérje energia alultápláltsága minden olyan betegnél jelen van, akiknél az alkoholos hepatitis klinikai diagnózisa van, és hogy ez a korai halálozás független kockázati tényezője.,8

sok orvos alacsony fehérjetartalmú étrendet támogatna a máj encephalopathia elkerülése vagy enyhítése érdekében. Kimutatták azonban, hogy az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek alacsony fehérjetartalmú étrendje rontja az encephalopathiát, és hogy azoknál a betegeknél, akik standard antiencephalopathia gyógyszert szedhetnek, a magas fehérjetartalmú étrend jól tolerálható, és javítja az encephalopathiát.9

minden betegnek szájon át és szükség esetén intravénás tiamin-kiegészítéssel kell rendelkeznie.,

diuretikumok és folyadékretenció kezelése

ezek a betegek nem valószínű, hogy klinikai problémákat tapasztalnának az aszcitikus folyadék felhalmozódása során a kezdeti betegség során. Klinikai gyakorlatunk az, hogy nem alkalmazunk semmilyen diuretikus vagy folyadékkorlátozást olyan betegeknél, akik akut betegségben szenvednek alkoholos hepatitisben. A veseelégtelenség kicsapódásának kockázata magas, az intravaszkuláris térfogat fenntartása, még a folyadékretenció rovására is, prioritás. Ha az ascites feszült, fájdalmas vagy veszélyezteti a légzést, akkor nagy térfogatú paracentézis végezhető., A folyadékhiány kockázatának enyhítése érdekében 100 ml 20% – os albumint kell beadni, hogy minden két liter aszcitet helyettesítsen.10 javasoljuk, hogy az áttétel előtt ne adjon diuretikumokat.

szteroidok használata alkoholos hepatitisben

Több kisebb vizsgálat is arra utalt, hogy a prednizolonnal kezelt betegeknél túlélési előny áll fenn, bár egy közelmúltbeli metaanalízis ezt nem erősítette meg, és azt sugallja, hogy a közzétételi elfogultság túlbecsülte a szteroid használat várható előnyeit.,11 ez a tanulmány azonban nem vizsgálta azokat az alcsoportokat, amelyekben a szteroid terápiát előnyösnek javasolták. Szteroidokat ajánlunk olyan betegeknél, akik megfelelnek az alábbi jellemzőknek.

• a betegek szepszistől mentesek, vagy szepszis esetén 48 óra széles spektrumú antibiotikumot kaptak.

• a vérzést több mint 48 órán keresztül ellenőrizni kellett.

• a betegeknek nincs más ellenjavallata a szteroid kezelésnek.

• diszkrimináns függvény index > 32.,

javasoljuk, hogy a szteroidokat ne kezdjék el a májegységbe történő beutalás előtt, különösen mivel ez növelheti a szepszis előfordulását.

a májbiopszia szerepe

a májbiopszia hasznos az alkoholos hepatitis kezelésében, és megerősíti a szteroidokkal kezelendő betegek diagnózisát. A szövettan megerősítheti az alkoholos hepatitis jelenlétét és a cirrhosis jelenlétét. A biopszia a májbetegség egyéb etiológiáit is kizárja,mint például a haemochromatosis és az α1-antitripszin hiány., Koagulopathia és ascites miatt a transzjuguláris úton biopszia javasolt. Az új tűk megjelenése jelentősen javította ezt a technikát.

ORTHOTOPIKUS májtranszplantáció

jelenleg nincs szerepe a májtranszplantációnak akut alkoholos hepatitisben. Májtranszplantáció megfontolandó alkoholos hepatitisben és cirrhosisban szenvedő betegeknél, akik hosszabb ideig tartó absztinencia után nem javultak.,

jövőbeli terápiás lehetőségek

az alkoholos hepatitis patogenezisének megértése ellenére a terápiás lehetőségek csalódottan korlátozottak maradnak. A kalciumcsatorna-blokkolók, amelyekről kimutatták, hogy hatékonyak az alkoholos hepatitis állatmodelljében, 12A kontrollált vizsgálatokban hatástalannak bizonyultak.13egyéb stratégiák, mint például az anabolikus szteroidok, antifibrotikumok, valamint a “hepatoprotektív” szerek hasonlóan hatástalannak bizonyultak.,

a vazopresszin analógok (például a terlipressin) hatásosak lehetnek a vesefunkció javításában a hepatorenalis szindrómában,1415 azonban ezeknek a gyógyszereknek kedvezőtlen mellékhatásprofiljai lehetnek, és úgy tűnik, hogy a legtöbb beteg visszaesik a gyógyszer abbahagyásakor. Használata N-acetilcisztein vált általánossá a különböző májbetegségek. Ez nagyrészt jól tolerálható, biztonságos, és elméleti előnyei szempontjából a keresetet, mint egy antioxidáns, és javíthatja a szerv működését növelésével oxigén kitermelés.,16 egy kísérleti vizsgálatban a közelmúltban kimutatták, hogy az N-acetilcisztein hasznos lehet a vesefunkció javításában a hepatorenális szindrómában, amelyet elsősorban alkoholos májbetegség okoz.17 mivel a hepatorenális szindróma 95% – ot meghaladó halálozási arányhoz kapcsolódik, 18ezek a terápiás lehetőségek több vizsgálatot érdemelnek.

összefoglalva, ha az orvosok tisztában vannak a sárgaság súlyos jelentőségével az aktív alkoholfogyasztás során, az alkoholos hepatitis számos szövődménye megelőzhető., A beteget a kórháznak ugyanolyan instabilnak kell tekintenie, mint a fulmináns májelégtelenségben szenvedő betegeket. Ezeknek a betegeknek ajánlott a korai megbeszélés egy regionális májegységgel, és adott esetben egy regionális májegységre történő áttétel. A legfontosabb terápiás beavatkozás az alkohol teljes absztinenciája. Ezt ortotópiás májátültetés követheti, ha a májfunkció nem javul, és a beteg egyébként megfelelő.

a fenti eset szemlélteti az alkoholos hepatitis agresszív kezelésével elért sikert., Jelenleg nem lehet megjósolni, hogy mely betegek nem tartózkodnak az alkoholtól, ezért azt javasoljuk, hogy minden betegnek intenzív kezelést ajánljanak fel első fokon, amelyet tanácsadás és támogatás követ a visszaesés megelőzése érdekében. Az, hogy ezt meg kell-e ismételni a folyamatos ivás forgatókönyvében, továbbra is folyamatos vita marad.