A kutatók összehasonlították ezeket a sebészeti megközelítéseket is. Egy prospektív, randomizált, multicentrikus klinikai vizsgálatban a scleralis Buckling versus primer vitrectomia Rhegmatogén retina leválás vizsgálatban, 45 sebész 25 központok Európában felvett 416 phakic és 265 pseudophakic retina leválás betegek öt év alatt. A vizsgálatban egyéves követés történt, és az elsődleges eredményt (a legjobban korrigált látásélesség változása) egy év alatt értékelték.,
a másodlagos végpontok elsődleges és végső anatómiai sikerek voltak, proliferatív vitreoretinopathia előfordulása, szürkehályog-progresszió és a reoperációk száma.
a phakic tárgyalás, a BCVA változás lényegesen nagyobb volt a kihajlás csoport (p=0.0005) (SB: -0.71 ±0.68 logMAR ; PPV: -0.56 ±0.76 logMAR ). A pszeudofakikus vizsgálatban a BCVA változásai nem szignifikáns különbséget mutattak 0,09 logMAR. Phakic-betegekben a szürkehályog progressziója nagyobb volt a PPV-csoportban (p<0, 00005).,
a phakic tárgyalás, a redetachment arány a SB csoport 26.3 százalék (55/209 a betegek), illetve a vitrectomy csoport volt 25.1 százalék (52/207 betegek). Az újrafelosztási Arány 39,8 százalék volt a szklerális csatok (53/133), a vitrektómia (27/132) esetében pedig 20 százalék volt a pseudophakic vizsgálatban. A tanulmány sebészek azt írták,hogy a BCVA javulása szempontjából a bakik szemében előnyös. Hozzátették azonban, hogy a PSZEUDOFÁZISOKBAN nem volt különbség a BCVA-ban, és a jobb anatómiai eredmény alapján ezeknél a betegeknél a vitrectomiát javasolták.,1
a legtöbb retina leválás oka az akut hátsó üvegtest leválás retina szakadással vagy könnyekkel, így a helyes válasz az üvegtest és a retina bármely kapcsolódó vontatásának eltávolítása, valamint a könny vagy a könnyek kezelése. Egyes betegeknél azonban retina leválás alakul ki, mert veleszületett rendellenességeik vannak a retinában; gyakran nagyon rövidlátóak, retinájuk kinyújtva. A retina lyukain és hibáin keresztül szineretikus, folyékony üvegtest szivárog, ami a retina szétválását okozza., Az ilyen típusú betegek nem rendelkeznek üveges leválással vagy üveges elválasztással kapcsolatos leválással. Valójában ezeknek a betegeknek egy része abnormálisan tapadó vitreoretinális interfészekkel rendelkezik. Számukra úgy érzem, hogy a csat A jobb eljárás, mert elkerüli a tiszta üvegtest eltávolítását, majd a szürkehályog fokozott kockázatát. Láttam olyan eseteket, amikor vitrectomia műtét nem sikerült, mert a képtelenség, hogy leválassza az üvegtest a retina., Ilyen esetekben a beteg néha több műtéten megy keresztül, kiterjedt pihentető retinectomiákkal, és számos más szövődmény kialakulásával, például szaruhártya ödéma, másodlagos glaukóma, szubkonjunktivális olaj, és végül nagyon rossz végső látás, még akkor is, ha a retina végül “sikeresen újra csatlakozik.”
sebészeti megközelítésem
a vitrectomia népszerűségének növekedése új elismerést kapott a sikerhez szükséges manőverek iránt. Íme néhány iránymutatás, amelyet követek, valamint az általam alkalmazott technikák:
• általános célok., A legfontosabb dolog az üvegtest megfelelő eltávolítása, valamint annak biztosítása, hogy megfelelő hátsó üvegtest-elválasztással rendelkezzen, különösen a retinális szünetek körül. Megpróbálom elválasztani a hyaloidot egészen az üveges bázisig. Különösen egy fiatalabb beteg esetében, akinek nem feltétlenül van üveges leválása, meg kell győződnie arról, hogy eltávolítja az üvegtestet a retinából, hogy magasabb sikerességi arány legyen. Továbbá, amikor az üvegtestet végzi, hasznos, ha az üvegtestet a lehető legalaposabban leborotválja az üvegtest alján., Úgy gondolom, hogy ez csökkentheti a körkörös tapadást, és csökkentheti a scleralis elhajlás szükségességét.
• Lézertippek. Miután teljesen eltávolítottam az üvegtestet, és a folyadékot a hátsó retinotómián keresztül ürítettem ki a retina simításához, perifériás lézert végzek a retina könnyeinek kezelésére. Nem feltétlenül mindig végzek 360 fokos lézert, bár egyes sebészek igen. Általában a perifériás retinát a retina leválásának teljes mértékére, valamint a nyilvánvaló retina patológia bármely további területére, például rácsos degenerációra vagy atrófiás lyukakra kezelem., Ezenkívül az ora serrata-val minden olyan területen kezelem, amelyet kezelek. Inkább könnyebb lézeres égési sérüléseket, elég ahhoz, hogy hozzon létre egy chorioretinális heg, de nem túl intenzív ahhoz, hogy okozhat retina zsugorodás, amely, úgy érzem, később vezethet szünetek szélén lézerrel kezelt területek és visszatérő leválás.
egy 50 éves, hirtelen látásvesztéssel járó beteg az egyetlen szeme. Látható a hátsó üvegtest leválás, üvegtest vérzés, valamint egy nagy, utólag kiterjesztő retina szakadás.,
i lézer a hátsó retinotomia utolsó eltávolítása után további üveges és szubretinális folyadék, amely felhalmozódott utólag, míg én csinál a perifériás lézer. Úgy érzem, jobban ki tudom üríteni a szubretinális és intravitrealis folyadékot, és jobb gáztöltés az üvegtest üregében, ha ezt utoljára csinálom.
meg kell jegyezni, hogy egyes sebészek nem lézerezik a vízelvezető retinotómiát, és ez ésszerű—elvégre nem lézerezzük a makula lyukakat., Ennek oka az, hogy a retinotomia elég kicsi, utólag helyezkedik el, és feltehetően nincs üvegtest vontatás a szünet körül, tehát egyesek nem érzik úgy, hogy szükség van egy korioretinális heg hozzáadására egy hátsó helyen a retinotomia lézerrel történő kezelésével.
* az ügy lezárása. A legtöbb esetben általában a szklerostómiáimat varratokkal zárom, különösen, ha ez egy alacsonyabb szintű leválás., Ez ad nekem egy jobb gáztöltés; mivel a további manipuláció részt csinál egy alaposabb vitrectomia, és mivel sok beteg retina leválás myopes és vékonyabb scleras, én sclerostomies hajlamosak szivárogni a retina leválás esetekben, ellentétben macular pucker vagy macular lyuk esetben. Szinte mindig c3f8 gázt használok. Időnként a légi közlekedési megfontolások vagy a gyors vizuális rehabilitáció szükségessége miatt, mivel a beteg monokuláris a szemben a leválással, SF6 vagy szilikonolajat fogok használni. Gáztesetekhez 7-0 krómbelet, olajtesetekhez 7-0 vicrylt használok.,
Scleral Buckling Technique
nem szeretem a scleral buckling eljárásokat. Annál kevésbé szeretem, minél presbyopikusabbá válok. Bizonyos esetekben azonban hasznos. Itt vannak a dolgok, amelyeket szem előtt kell tartani az eljárás végrehajtásakor.
• csatolás hozzáadása a vitrectomia során. Bár a vitrectomia nagyon jó eljárás, amint azt korábban említettük, vannak olyan esetek, amelyek potenciálisan profitálhatnak a scleralis csatok hozzáadásával., Például, ha a szem phakic, te általában hajlamosak kevésbé agresszív szempontjából boncoló üvegtest bázis és szerzés az elülső üvegtest le a lehető legalaposabban a félelem indukáló azonnali szürkehályog. A csat ad a képesség, hogy egy kicsit kevésbé agresszív, alapos a vitrectomia, amely lehetővé teszi, hogy megússza nem szerzés minden üvegtest le., Továbbá, ha a korai proliferatív vitreoretinopathia jeleit látom, és a retina kissé merev, egy körülzáródó sáv elhelyezése a szem körül segíthet megelőzni a visszatérő elváltozásokat,vagy legalább éjszaka jobban alszom, tudva, hogy mindent megtettem, amit a szem számára tudtam. Ismét ez ritka, mivel a vitrectomia eseteimnek csak 10% – át tartalmazom a scleralis elhajlást. Ha igen, akkor egy 41 sávot használok, és általában a Csatos elemet helyezem el az üvegtest alapjának vagy a rács széles területeinek támogatására, ahol az üvegtest nehéz lehet elválasztani a retinától.
• scleralis buckling alone., A scleralis elhajlás határozottan a helyes eljárás azoknál a betegeknél (jellemzően fiatalabbak), akiknél üveges leválás nélkül retina dialízis vagy retina lyukak lehetnek, vagy anélkül, hogy kapcsolódó rács degeneráció lenne. Amikor végre üveg-kihajlás műtét, csak azt akarom, hogy elkerüljék a szövődményeket, ilyen véletlen üveg-perforáció, miközben halad a varratokat, vagy okoz subretinal vérzés, amikor lecsapolják a subretinal folyadék. Most ritkán csinálok szegmentális csatokat, kivéve a retina dialízist., Azt gondolom, hogy ezeknek a betegeknek valószínűleg rendellenes retina-vagy vitreoretinális adhézióik vannak, amelyeket nem látok, és a szem körül körülvéve biztosítom azt a biztonságot, hogy az egész perifériás retina támogatott, és egy látszólag normális terület nem fog leválni a jövőben. Én általában körül egy szilikon szivaccsal, mivel ez úgy tűnik, hogy nekem jobb ínhártya bemélyedés és magasság kevesebb indukált myopia, mint egy Szilikon Zenekar.
a retina az előző oldalról, egy hét postop., Szilikonolajat használtak, hogy a beteg azonnal láthassa.
* a szubretinális folyadék külső elvezetése. Az eljárás ezen lépéséhez általában egy rövid, 25-ös méretű tűt használok, és a tűt a csúcs szöge mellett helyezem el. Leeresztem a csat ágyába, egy olyan területre, amelyet krioterápiával kezeltek, és nyilvánvalóan ott, ahol a retina a leginkább leválik. Ezt azután teszem, hogy elhelyeztem a csatot, és ideiglenesen meghúztam a matracvarratokat., Ez fokozott nyomást biztosít a szemben, hogy a szubretinális folyadék egy nagyon kis lyukasztási seben keresztül kilépjen, és megakadályozza a túlzott hipotóniát a vízelvezetés során, ami növelheti a koroid vérzést. Ezenkívül, ha véletlenül perforálom a retinát, ami nem fordulhat elő, a létrehozott lyukat már kezelték, és a csat támogatja. A vízelvezetés fő célja a szem elég lágyítása ahhoz, hogy elegendő magasságot érjen el a scleralis Csatos elem, hogy bezárja a lyukakat anélkül, hogy központi retina artéria elzáródást okozna., A” teljes ” vízelvezetés nem cél, ritkán érhető el, különösen akkor, ha a beteget OCT-vel értékelik.
pneumatikus Retinopexia
A pneumatikus retinopexia egy másik megközelítés a retina leválásának javításához. Ez a vitrektómiához vagy a szklerális csathoz képest kevésbé érintett irodai eljárás, és nagyon jó eredményeket produkál egy friss tanulmányban.2 a PR-ben egy gázbuborékot fecskendeznek be az üveges üregbe, amely lezárja a retina törését, és lehetővé teszi a leválasztott retina újbóli rögzítését., Krioterápia végezhető leválasztott retina, hogy hozzon létre egy chorioretinalis tapadás körül a szakadás előtt a gáz buborék injekció, vagy lézer lehet végezni, hogy a könny vagy könnyek után a gáz buborék újra csatlakozik a retina. A közelmúltban végzett vizsgálatban 176 leválásban szenvedő beteget randomizáltak PR-re vagy PPV-re. Az elsődleges eredmény egy éves ETDRS látásélesség volt. Fontos másodlagos eredmények voltak a szubjektív vizuális funkció (nei VFQ-25), a metamorphopsia pontszám (M-diagramok) és az elsődleges anatómiai siker.
az etdrs látásélessége pneumatikus retinopexiát követően 4-gyel haladta meg a vitrektómiát.,9 betű 12 hónap alatt (79,9 ±10,4 versus 75 ±15,2, p=0,024). Értem ETDRS látásélesség is kiváló a pneumatikus retinopexy csoport képest vitrectomy három hónap (78.4±12.3 ellen 68.5 ±17.8) hat hónappal az (79.2 ±11.1 kontra esetén 68,6 ±17.2). A kompozit nei VFQ-25 pontszámai a pneumatikus retinopexia esetében három és hat hónapnál jobbak voltak. Is, függőleges metamorphopsia pontszámok felsőbbrendűek a PR csoport képest vitrectomy 12 hónap (0.14 ±0.29 ellen 0.28 ±0.42, p=0.026). A 12 hónapos elsődleges anatómiai sikert a PR-ben szenvedő betegek 80, 8% – ával, a 93-mal szemben érte el.,2 százalék vitrektómiában (p=0, 045), 98, 7 százalék, illetve 98, 6 százalék, másodlagos anatómiai siker elérése. A vitrectomiás karon a phakic betegek hatvanöt százaléka 12 hónap előtt szürkehályog-műtéten esett át a vizsgálati szemen, szemben a PR 16 százalékával (p<0, 001).
a magam részéről elég sok pneumatikus retinopexiát végzek, és megfelelő esetben felajánlom az eljárást a betegeknek. Kiváló leválasztások egyetlen szünettel vagy szünettel ugyanazon a helyen, minimális további patológia pedig jó jelöltek erre., Sajnos, sokan, akik fejleszteni leválás van retinák, amelyek kevesebb, mint tökéletes, a területek rács degeneráció, lyukak, ezért nem alkalmasak az eljárás. Nagyszerű, ha működik, de a siker aránya 70-80 százalék, még az ideális jelölteknél is.
remélem, hogy a megosztott technikák segítenek a retina leválásának jelenlegi megközelítésének megértésében, vagy akár a jelenlegi technika javításában., A vitrectomia nagyszerű alternatíva volt a szklerális csatok széles körű használatához, bár fontos, hogy a szemészek tudják, hogy ez utóbbi eljárás még mindig nagyon fontos helyet foglal el arzenálunkban. Áttekintés
Dr. Wong magánpraxisban van a Houston retina tanácsadóival. Nincs pénzügyi érdeke a cikkben említett termék iránt.
1. Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, et al. Scleralis elhajlás versus primer vitrectomia rhegmatogén retina leválás: a prospektív randomizált multicentrikus klinikai vizsgálat. Szemészet 2007;114:12:2142-54.
2., Hillier RJ, Felfeli T, Berger AR, et al. A pneumatikus Retinopexia versus vitrectomia kezelésére elsődleges Rhegmatogén retinaleválás eredmények randomizált vizsgálat (PIVOT). Szemészet 2018 November 20.