vel de conscience

état mental altéré aigu

synonymes: changements D’état Mental, état mental déprimé, léthargique, obtendu, niveau de conscience altéré

sujets connexes: hypoxie, hypercarbie, arythmie, délire, dépression, ingestion toxique, hypoglycémie, urémie, encéphalopathie, accident vasculaire cérébral, hémorragie intracrânienne, septicémie, démence, privation de sommeil, sevrage médicamenteux

Description du problème

l’état mental altéré aigu est un sujet très large, et peut englober un certain nombre d’états, de l’agitation légère au délire, ou du sommeil au coma., Chez de nombreux patients, en particulier les personnes âgées, il peut exister un certain degré de déficience cognitive chronique, permanente, de maladie psychiatrique ou de démence. Cependant, une diminution du niveau de Vigilance n’est pas typique, même chez les patients atteints de maladies psychiatriques primaires, ce qui indique généralement une cause médicale. Environ 85% des patients qui se présentent à une salle d’urgence avec un état mental altéré aigu ont une cause métabolique ou systémique.,

l’état mental d’un patient peut être affecté par pratiquement n’importe quel système organique: cardiaque, circulatoire, pulmonaire, métabolique, endocrinien, immunologique, allergique, neurologique ou psychiatrique. Par conséquent, en travaillant le patient avec des changements d’état mental aigus, il faut avoir un large différentiel, mais se concentrer d’abord sur des problèmes qui sont facilement corrigibles, ou les plus mortels.

étant donné que le degré d’altération de l’état mental peut être si varié, il peut y avoir un large éventail de caractéristiques cliniques., Les Patients peuvent se présenter comme hyper vigilants et confus, ou ils peuvent simplement être oublieux, ou obtunded et complètement insensible. Toute évaluation de l’état mental doit tenir compte de la cognition, du comportement et de la vigilance du patient. La Cognition fait référence à la capacité d’une personne à comprendre son environnement, à être capable d’intégrer et de traiter l’information. Le comportement fait référence à ses réactions à son environnement. La cognition et le comportement seront grandement affectés par le niveau de Vigilance., Chez un patient présentant un état mental altéré et une vigilance réduite, il faut exclure les causes médicales telles qu’une maladie systémique, une infection, une intoxication, des réactions aiguës aux médicaments ou un traumatisme. L’échelle de coma de Glasgow peut être un outil d’évaluation facile au départ pour évaluer la vigilance d’un patient.

l’approche initiale du patient présentant une altération aiguë de l’état mental doit être systématique et se concentrer sur la stabilisation du patient. La partie la plus importante du travail sera l’histoire et physique (dont les signes vitaux sont d’une importance critique)., Si le patient est alerte et coopératif, ou s’il y a des membres de sa famille disponibles, des informations importantes peuvent être rapidement obtenues concernant les maladies médicales actuelles du patient, les médicaments pris ou commencés, ou les ingestions toxiques possibles. Tout en essayant d’obtenir des antécédents, un examen physique ciblé doit être obtenu et les signes vitaux vérifiés, dont les plus importants sont l’oxymétrie de pouls, la fréquence cardiaque et le rythme, la pression artérielle et la fréquence respiratoire. L’objectif est d’éliminer rapidement les causes susceptibles de nuire rapidement aux patients et celles qui sont plus facilement corrigeables.,

Gestion des situations d’Urgence

• Obtenir des signes vitaux et effectuer un examen physique ciblé. Il est important de commencer par les ABC. cela guidera les prochaines étapes de stabilisation et de réanimation du patient. Il déterminera si un patient a besoin d’une intervention immédiate ou s’il a le temps et le besoin de recueillir plus d’informations pour guider la thérapie.

  – HR, BP, oxymétrie de pouls et fréquence respiratoire. Ceux-ci aideront rapidement à éliminer les états physiologiques systémiques mettant la vie en danger.,

  – examen physique: devrait se concentrer sur les processus cardiopulmonaires les plus susceptibles de devenir rapidement mortels, c’est-à-dire les arythmies, les états de choc, la tamponnade cardiaque, l’insuffisance respiratoire aiguë, le stridor, le pneumothorax de tension.

  – Les processus cardiopulmonaires peuvent nécessiter une intervention immédiate afin de stabiliser le patient; par exemple, défibrillation / cardioversion, péricardiocentèse, réanimation volumique, vasopresseurs, intubation, tube thoracique ou bronchodilatateurs.,

• études en laboratoire

  – un taux de gaz dans le sang artériel et de glucose sanguin peut rapidement exclure ou exclure de nombreuses causes potentiellement mortelles et / ou corrigeables d’un état mental altéré, telles que l’hypoglycémie, l’hypoxie, l’hypercarbie et l’acidose respiratoire. Les électrolytes peuvent également être obtenus rapidement à partir d’un ABG. Les électrolytes anormaux peuvent contribuer à des changements aigus de l’état mental soit indirectement, en affectant le système de conduction cardiaque, soit directement, comme c’est le cas avec l’hypercalcémie, l’hyponatrémie, l’hypermagnésémie.,

l’altération aiguë de l’état mental d’un patient n’est qu’un symptôme, tout comme la tachycardie. En travaillant sur la cause de ce symptôme, il est utile de connaître les circonstances et le cadre dans lequel le patient se présente. Encore une fois, c’est là qu’une histoire ciblée et physique sera la plus importante. Les Patients qui se présentent dans la communauté, selon leur âge, sont plus susceptibles de subir des conditions comme un accident vasculaire cérébral ou une réaction indésirable à des médicaments, des infections ou une intoxication médicamenteuse., Les Patients déjà hospitalisés, en particulier les patients périopératoires, sont plus susceptibles de présenter des changements d’état mental liés à un infarctus du myocarde, à des dysrythmies, à une surdose d’opioïdes, à une insuffisance respiratoire ou à une infection de la plaie. La clé pour trouver la cause du changement aigu de l’état mental d’un patient dépend fortement de l’obtention d’un bon historique des événements menant à la présentation du patient.

En attendant, tout en essayant de trouver la cause, des efforts initiaux doivent être faits pour stabiliser le patient et résoudre rapidement les causes les plus létales.,

diagnostic& traitement

on peut arriver à un diagnostic spécifique après avoir travaillé à travers un historique ciblé et physique, en plus de commander des données de laboratoire et d’imagerie radiographique pertinentes pour les antécédents du patient et les résultats de l’examen. Il est préférable de commencer par L’ABC et de travailler à la stabilisation du patient au départ. Une fois que le patient est stabilisé, travailler à travers les systèmes d’organes du patient car ils peuvent se rapporter à l’histoire du patient. Ce qui suit est une approche systémique des causes les plus courantes de changements aigus de l’état mental., Cependant, les systèmes doivent être envisagés en fonction des informations précédemment acquises à partir des antécédents du patient.

cardiaque: im, choc cardiogénique, dysrythmies (Vtach, Vfib, Afib, bloc cardiaque complet, bradycardie symptomatique)

• vérifiez le pouls et la pression artérielle du patient. Il peut être nécessaire d’obtenir un électrocardiogramme. Vérifiez les électrolytes du patient (Potassium, Calcium, magnésium, Sodium).

• en cas de dysrythmies aiguës, il peut être nécessaire de laisser le patient sous surveillance continue, d’activer les protocoles ACLS et d’initier la RCP.,

• Les Patients atteints de bradycardie ou de choc cardiogénique peuvent avoir besoin d’avoir des médicaments chronotropes et inotropes continus commencés, en plus d’avoir des formes de surveillance plus invasives initiées.

• Si le patient est stable, il serait raisonnable d’obtenir un échocardiographe transthoracique en plus de consulter un cardiologue pour une prise en charge ultérieure.

• Corriger les électrolytes nécessaires.,

pulmonaire: insuffisance respiratoire aiguë, hypercapnée, hypoxie, exacerbation de la BPCO, asthme, embolie pulmonaire, œdème pulmonaire (lié à L’ICC ou à une surcharge volumique)

• Écoutez les sons de la respiration, obtenez une oxymétrie de pouls, envoyez un gaz sanguin artériel pour déterminer l’oxygénation et la ventilation suffisantes.

• la radiographie pulmonaire peut aider à confirmer dans des circonstances où l’examen physique est difficile à discerner.

• le Patient peut avoir besoin d’une intubation émergente avant la radiographie pulmonaire.,

• le Patient peut répondre à l’oxygène de la canule nasale, ou peut nécessiter une ventilation à pression positive non invasive.

– en cas d’hypercapnée, il est important de connaître les circonstances du patient. L’hypercapnée est-elle liée à un surdosage narcotique chez un patient pendant la période périopératoire, qui peut bénéficier de la prise de naloxone? Ou ce patient est-il un asthmatique, ou un patient BPCO, qui a une exacerbation, une mauvaise ventilation, qui peut bénéficier de bronchodilatateurs?,

– Si le patient est hypoxique, en détresse respiratoire, a des crépitements à l’examen et un œdème pulmonaire à la radiographie pulmonaire, le patient peut bénéficier d’un traitement diurétique.

– Les Patients ayant des antécédents de malignité ou d’immobilité, post-chirurgicaux ou d’autres facteurs de risque ou d’état hypercoaguable, maintenant avec anxiété et tachypnée devraient être suspectés d’embolie pulmonaire. Si aucune contre-indication, envisager de commencer anticoagulation. Envisagez d’obtenir un scanner en spirale de la poitrine, ou un scan V/Q et un duplex des veines profondes des membres inférieurs et supérieurs pour le thrombus, tout en soutenant l’oxygénation du patient.,

circulatoire: Hypotension/états de choc, encéphalopathie hypertensive

• Vérifiez la pression artérielle du patient. Dans un premier temps, essayez d’évaluer l’état du volume du patient en fonction des antécédents et de l’état physique (vérifier les muqueuses, la turgescence de la peau, la variation de la forme d’onde sur l’oxymétrie de pouls).

• donner des bolus de liquide intraveineux et évaluer la réactivité.

– L’histoire et la physique détermineront quels états de choc sont les plus suspectés: hypovolémique, distributif, cardiogénique, obstructif.,

– une respiration sifflante, un œdème de Quincke, en plus d’une exposition environnementale ou médicamenteuse provoquée par des antécédents indiqueraient une anaphylaxie, auquel cas le patient sera plus sensible à la FIV, à l’épinéphrine, aux inhibiteurs de l’histamine et aux stéroïdes.

– fébrile, tachycardie, ainsi que des antécédents ou des signes d’infection concomitante indiqueraient un choc septique. Cela nécessitera une réanimation volumique agressive, un contrôle précoce de la source, éventuellement des vasopresseurs (comme indiqué dans les directives sur la septicémie survivante).

– antécédents de traumatisme impliquant la tête et le cou, fracture du rachis cervical., Choc neurogène probable, après avoir exclu d’autres blessures potentielles et sources de saignement. La bradycardie et l’hypotension sont trouvées à l’examen physique, en plus de l’examen physique compatible avec une fracture élevée du rachis cervical. Peut commencer par une réanimation volumique, mais peut nécessiter des vasopresseurs et/ou des médicaments chronotropes.

– antécédents d’utilisation chronique de stéroïdes, maintenant post-opératoire, ou post-traumatisme, et hypotenseur et tachycardique. Peut potentiellement présenter des signes de crise addisonienne, auquel cas le patient peut avoir besoin de commencer un traitement stéroïdien à dose de stress.,

– antécédents d’hypothyroïdie, patient ne prenant peut-être pas de médicaments, ou maintenant avec une maladie supplémentaire. TSH élevée, T4 faible. Peut indiquer une hypothyroïdie. Recommander de commencer le patient sur la thérapie de remplacement de la thyroïde.

– Écoutez les sons de la respiration et regardez la position trachéale pour exclure le pneumothorax. Si un pneumothorax est suspecté ou confirmé par radiographie, procéder à une thoracostomie à l’aiguille ou au tube pour décompression.,

– inversement, si des sons cardiaques étouffés sont notés et que le patient présente une distension veineuse jugulaire, une échocardiographie au chevet du patient peut être justifiée pour exclure ou exclure la tamponnade cardiaque.

– antécédents de maladie coronarienne, ICC, douleur thoracique nouvelle apparition. Sur la base des résultats échocardiographiques ou d’une autre surveillance invasive, le patient peut être en état de choc cardiogénique, auquel cas, après revascularisation (si nécessaire), le patient peut bénéficier d’une combinaison d’inotropes, de chronotropes, d’agents réducteurs de postcharge et potentiellement d’une contre-pulsation de pompe à ballonnet intra-aortique.,

– en outre, les patients souffrant d’hypertension chronique auront un changement dans leur courbe autorégulatrice cérébrale, auquel cas ils peuvent avoir besoin d’une pression artérielle supérieure à la normale afin de maintenir la perfusion cérébrale.

– inversement, les patients souffrant d’hypertension extrême peuvent développer une perturbation de la barrière hémato-encéphalique et éprouver un débordement de plasma et de protéines plasmatiques contribuant à un œdème cérébral. Dans ces cas, les patients auront besoin d’une baisse aiguë de leur pression artérielle avec des vasodilatateurs titrés en continu.,

Après s’être assuré que le patient est stabilisé et que la cause du changement aigu de l’état mental du patient n’est pas de nature cardiopulmonaire ou circulatoire, les systèmes suivants doivent être envisagés en fonction des antécédents médicaux du patient:

métabolique: troubles électrolytiques (sodium, calcium, phosphate, magnésium)

• pendant la stabilisation initiale, envoyer des électrolytes de base afin que la correction puisse commencer rapidement.,

• des précautions doivent être prises lors de la correction des électrolytes; une correction rapide des électrolytes (en particulier du sodium) peut également entraîner des changements d’état mental.

• Certaines carences en vitamines peuvent également conduire à une encéphalopathie, en particulier chez les patients alcooliques. Dans de tels cas, il est nécessaire de corriger la carence en thiamine.

endocrinien: tempête thyroïdienne, coma myxœdème, phéochromocytome, hypo-ou hyperglycémie, acidocétose diabétique

• Vérifiez la glycémie.

  – l’Hypoglycémie est facilement corrigeable., L’hyperglycémie est fréquemment suffisamment grave pour entraîner une acidose et d’autres anomalies électrolytiques. Et dans certaines circonstances, il peut être associé à une infection sous-jacente.

• vérifier les antécédents du patient, les médicaments actuels.

• Vérifiez la TSH, la T4 libre, les catécholamines urinaires et les métabolites en fonction des antécédents et des symptômes.

GI/Hépatique: insuffisance Hépatique, encéphalopathie hépatique, kernictère

1. Vérifiez les enzymes hépatiques, les niveaux de bilirubine, le niveau d’ammoniac.

– Les Patients peuvent avoir besoin d’un traitement aigu avec du lactulose pour corriger le niveau d’ammoniac.,

– Les Patients peuvent également être facilement surdosés avec des médicaments sédatifs qui nécessitent une clairance hépatique.

Rénale: l’encéphalopathie Urémique

1. Vérifiez le chignon avec le panneau métabolique de base.

– Les Patients atteints d’insuffisance rénale et d’urémie peuvent nécessiter une hémodialyse émergente.

immunologique: méningite, septicémie sévère ou choc septique, SIRS, ou hyperthermie sévère associée

1. Vérifier les cultures (sang, crachats, urine), obtenir une analyse d’urine et commencer des antibiotiques empiriques à large spectre.,

Drug-related: Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, sedative effect or withdrawal, opioids, anticholinergic agents, illicit drugs, corticosteroids, local anesthetic toxicity (lidocaine, bupivacaine, etc), digitalis, anti-arrhythmic agents (procainamide, quinidine), serotonin syndrome, neuroleptic malignant syndrome, residual anesthesia

1. Review history of drug ingestion/intoxication, new medications started or dosages increased.,encéphalopathie nsive, hémorragie sous-arachnoïdienne, hémorragie intracrânienne, hydrocéphalie, maladie démyélinisante, œdème cérébral (peut être lié à la masse intracrânienne), méningite

• Après examen neurologique complet, scanner ou IRM du cerveau avec contraste

• électroencéphalogramme

• ponction lombaire et évaluation du liquide céphalo-rachidien

psychiatrie: dépression, manie, schizophrénie, psychose, catatonie et médicaments psychiatriques liés (syndrome sérotoninergique, syndrome malin des neuroleptiques), délire, démence, privation de sommeil

1., Dans la population des soins intensifs, le délire peut être très répandu. Les facteurs de risque de développer un délire comprennent l’âge avancé, la démence sous-jacente, la maladie grave, les troubles électrolytiques, la malnutrition, les traumatismes, les effets des médicaments, l’infection, la privation de sommeil/fragmentation, la douleur.

– non seulement le délire est un symptôme, mais il s’est également avéré être un prédicteur de l’augmentation de la mortalité dans la population des soins intensifs.

l’approche diagnostique d’un patient aux soins intensifs avec des changements d’état mental aigu est la même que pour n’importe quel patient.,

• antécédents ciblés, y compris les médicaments récemment administrés, et d’autres facteurs de risque

• examen physique ciblé et examen neurologique complet

• tests de laboratoire: ABG, électrolytes (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucose, cultures, LFT (y compris l’ammoniac), CBC

• dépistage des médicaments: dépistage de la toxicité urinaire

• tomodensitométrie ou IRM du cerveau avec contraste

• si aucune cause n’a encore été trouvée, études/cultures EEG, LP et LCR

physiopathologie

Voir tableau I., Signes et symptômes liés à L’étiologie du changement D’état Mental

tableau I. N

considérations spéciales pour les professionnels infirmiers et paramédicaux.

s. o.

quelles sont les preuves?

Casaletto, J.  » Le sel, la vitamine ou l’endocrinopathie sont-ils à l’origine de cette encéphalopathie? Un examen du système endocrinien et métabolique causes de l’altération du niveau de conscience”. Emerg Med Clin Nord Am. vol. 28. 2010. p. 633 et 62.

Cooke, JL, Barsan, GT, Adams, JG. « État mental altéré et coma »., La Médecine D’Urgence. 2008. p. 985 à 92.

Ely, W. « Délire comme un facteur prédictif de mortalité chez les patients ventilés mécaniquement dans l’unité de soins intensifs”. JAMA. vol. 291. 2004. p. 1753 à 62.

Koita, J, Riggio, S. « L’examen de l’état mental dans l’urgence de la pratique”. Emerg Med Clin Nord Am. vol. 28. 2010. p. 439 à 51.

Lanken, P. Le Manuel de L’Unité de soins intensifs. 2001. pp. 390-4.

le Jeune, J. « considérations Psychiatriques chez les patients avec une diminution du niveau de conscience”. Emerg Med Clin Nord Am. vol. 28. 2010. pp. 595-609.