La Figure 9 montre L’IHH moyenne dans les régions métropolitaines, plutôt qu’au niveau national. Il n’augmente donc pas lorsqu’un hôpital de New York fusionne avec un hôpital de Californie, par exemple. Bien que cela soit approprié pour comprendre la gamme de choix disponibles pour un patient, il ne saisit pas les effets délétères des consolidations dans les zones géographiques (Dafny, Ho, and Lee 2019; Lewis et Pflum 2017)., Comme expliqué dans Gaynor (2020), les hôpitaux qui se regroupent dans toutes les régions gagnent en influence dans les négociations avec les assureurs, qui préfèrent offrir aux grands employeurs un plan de santé qui comprend de nombreuses options de fournisseurs à travers les États-Unis.
inverser la consolidation qui s’est déjà produite risque d’être difficile. Mais les décideurs politiques peuvent prendre des mesures pour empêcher une consolidation supplémentaire—et promouvoir la concurrence par d’autres moyens-comme décrit dans une proposition de projet de Hamilton par Martin Gaynor (2020).
Fait 10: états-UNIS, les coûts administratifs des soins de santé sont les plus élevés de toutes les économies avancées.
les coûts administratifs des soins de santé sont plus élevés en proportion du PIB aux États-Unis que dans d’autres pays. Ces coûts administratifs (c.-à-d. non cliniques) prennent plusieurs formes: traitement et paiement des demandes, autorisation préalable et détermination de l’admissibilité, et mesure de la qualité, entre autres. Alors qu’un certain montant de cette dépense administrative est inévitable et nécessaire pour un système qui fonctionne bien, public ou privé, l’excédent des États-Unis., les coûts par rapport à ceux des autres économies avancées expliquent en partie les coûts élevés des soins de santé aux États-Unis dans leur ensemble (Cutler et Ly, 2011).
la Figure 10 montre deux estimations différentes des coûts administratifs dans les systèmes de soins de santé des États-Unis et de plusieurs autres pays. Les estimations de L’OCDE ne comprennent que les coûts des payeurs pour administrer les prestations de santé et la couverture, tandis que les estimations de Himmelstein et des coauteurs ne comprennent que les coûts administratifs pour les hôpitaux (OCDE 2020A; Himmelstein et al. 2014). Les différences entre les États-Unis et les autres pays sont notables., Les États-Unis ont consacré 1,4% de leur PIB aux frais administratifs des hôpitaux en 2010, comparativement à 0,8% aux Pays-bas et à seulement 0,4% au Canada. Du côté des payeurs, les États-Unis sont également une valeur aberrante, consacrant 1,2% de leur PIB aux frais administratifs des payeurs, contre seulement 0,2% au Royaume-Uni.
une des raisons des coûts administratifs est de réduire les coûts non administratifs liés à l’utilisation excessive des services de santé. Par exemple, les exigences d’autorisation préalable peuvent réduire les coûts et limiter l’utilisation des médicaments les plus coûteux (Soumerai, 2004)., Cependant, ces exigences imposent des coûts aux patients et aux fournisseurs qui doivent être pris en compte, et dans certains cas, ils peuvent simplement refléter une bataille pour savoir qui paie les procédures nécessaires.
les coûts administratifs ne peuvent et ne doivent pas être complètement éliminés, même dans un système public comme celui du Royaume-Uni, mais ils peuvent être affectés par des politiques et des pratiques. Dans une proposition de projet Hamilton, David Cutler (2020) décrit des réformes qui réduiraient les coûts administratifs sans nuire aux fonctions importantes du système de santé.
Fait 11: états-UNIS, l’offre de main-d’œuvre des médecins est étroitement limitée.
Les prestataires de soins de santé sont devenus une part plus importante de la population active, passant de 5,0% de l’emploi en 1980 à 8,5% en 2019 (BLS 1980-2019b et calculs des auteurs). Cependant, l’offre de main-d’œuvre a été limitée de manière importante. Dans la figure 11a, nous montrons le taux de postes de résidence en médecine pour 100 000 résidents américains qui étaient disponibles au cours des 60 dernières années. Ces postes sont une partie nécessaire de la formation des médecins, requis juste après l’école de médecine., Historiquement, le gouvernement fédéral a fortement subventionné un certain nombre de postes de résidence (Heisler et al. 2018); les hôpitaux ont été réticents à fournir de nombreuses résidences sans subvention.
de 1960 à 2010, le nombre de résidents en médecine par habitant n’a que légèrement augmenté, passant de 6,9 à 7,4 pour 100 000 habitants. Une augmentation plus rapide s’est produite depuis 2010 alors qu’un certain nombre de programmes d’ostéopathie ont entré les données, portant le taux à 9,8 en 2019 (environ 32 000 postes au total), mais toujours en dessous du taux de candidature.,Le taux forfaitaire-qui contraste avec l’augmentation des dépenses et des besoins en soins de santé pour une population vieillissante et plus riche—suggère que l’offre limitée a été un problème.
dans les professions de la santé en général, les exigences en matière de formation n’ont cessé d’augmenter. En 2000, par exemple, les physiothérapeutes étaient tenus d’avoir un diplôme de quatre ans ou une maîtrise dans chaque État. En 2015, 43 États ont exigé qu’ils obtiennent un doctorat pour être légalement autorisés à exercer (Cai et Kleiner 2016).,
l’offre limitée de main-d’œuvre contribue aux salaires élevés, ce qui contribue à son tour aux prix élevés des soins de santé aux États-Unis comme le montre la figure 11b, le revenu annuel médian des médecins américains est de 199 500$, bien au-dessus du 90e percentile du revenu global (126 900$). En 1980, le médecin type gagnait 3,27 fois le salaire médian de l’ensemble des travailleurs, contre 3,84 fois aujourd’hui. La croissance des salaires des médecins a coïncidé avec l’augmentation générale des inégalités au sommet de la répartition des gains. En comparaison avec d’autres économies avancées, états-UNIS, les médecins gagnent des salaires considérablement plus élevés que leurs homologues (Kane et coll. 2019; Peterson et Burton 2007).
fait 12: la facturation Surprise est associée à des coûts de soins de santé élevés.
dans un marché qui fonctionne bien, les consommateurs peuvent observer les différences de prix et de qualité entre les différentes options. Les marchés des soins de santé ne respectent souvent pas cette norme. Une façon frappante d’échouer est une pratique appelée « facturation surprise », lorsque les patients assurés découvrent (après avoir reçu des services de soins de santé dans un établissement du réseau) qu’un fournisseur (p. ex.,, un chirurgien dans le service des urgences ou l’Anesthésiste administrant une péridurale pendant l’accouchement) était en dehors de leur réseau d’assurance et est donc beaucoup plus cher que prévu. Cela augmente les coûts pour les consommateurs et permet également aux fournisseurs de facturer des prix plus élevés que ceux qui ont été négociés par les assureurs, ce qui augmente les coûts globaux.,
la Figure 12 montre que la facturation surprise est très courante lorsque les patients utilisent les services d’ambulance (51 à 69%) ou les visites au service d’urgence (19 à 22%), et plutôt courante même lorsqu’ils reçoivent des soins hospitaliers facultatifs (9%). La facturation Surprise en cas d’urgence pose des problèmes particuliers: les patients et leurs familles ont peu ou pas la possibilité de comparer les prix et de choisir la meilleure option, même s’ils sont conscients des prix auxquels ils sont confrontés.,
de plus, l’assurance maladie ne peut pas fonctionner comme une assurance si les patients encourent souvent des factures extraordinairement importantes (et inattendues) lorsque le besoin de procédures médicales coûteuses se fait sentir, et les assureurs ne peuvent pas non plus négocier des prix bas au nom de leurs bénéficiaires. La facturation Surprise est en effet associée à des factures médicales nettement plus élevées., Selon USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy calculations, les fournisseurs de soins médicaux qui ont souvent la capacité de se livrer à une facturation surprise—praticiens en anesthésiologie, médecine d’urgence, radiologie diagnostique et pathologie, par exemple—ont tendance à facturer de grands multiples de montants autorisés par Medicare. Les frais moyens pour la médecine d’urgence sont 5,4 fois plus élevés que les taux D’assurance-maladie, par exemple, par rapport à un multiple de 2,2 pour les soins primaires (Adler et al. 2019), qui est plus susceptible d’être en réseau et le prix négocié par un régime d’assurance.,
Notes
La part des soins de santé, l’emploi se réfère à la part employées par l’industrie des soins de santé.
cependant, voir Acemoglu, Finkelstein, and Notowidigdo (2013) pour un point de vue contrasté. Ils constatent que l’élasticité du revenu des soins de santé est probablement inférieure à un.
cette dynamique est appelée maladie des coûts de Baumol et reflète la nécessité pour les salaires du secteur des services de suivre le rythme de la hausse des salaires dans les secteurs à forte croissance de la productivité.,
ces calculs utilisent le Medical Expenditure Panel Survey (MEPS), qui exclut les soins de longue durée et les autres composantes des dépenses de santé qui sont incluses dans les données du national health care expenditure accounts (NHEA) des Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) utilisés ailleurs dans le présent document. Ces dépenses exclues pourraient être réparties de manière inégale entre la population et peuvent donc influer sur les tendances indiquées dans les chiffres basés sur les données du NMRE., Pour en savoir plus sur une comparaison des types de dépenses couvertes par les NMRE et les dépenses couvertes par la NHEA, qui est utilisé dans d’autres chiffres dans ce document, voir Bernard et al. (2012).
des plans à franchise élevée ont parfois été suggérés comme un moyen d’accroître la sensibilité des patients aux prix des soins de santé. Cependant, ces plans semblent conduire les patients à réduire leurs dépenses sans discernement, coupant les soins précieux et moins précieux (Brot-Goldberg et al. 2017).,>
cependant, il est important de ne pas trop insister sur le rôle des dépenses de santé dans la génération de faillites; des recherches récentes suggèrent que les hospitalisations d’adultes non assurés ne génèrent qu’environ 6% des faillites pour ce groupe (Dobkin et al. 2018).
les données sont pour 2014, l’année la plus récente pour laquelle les données sur les dépenses par âge sont disponibles auprès de la SMC, et sont ajustées en dollars de 2018 à l’aide de l’indice des prix de la chaîne du PIB., Ces coûts par habitant concernent les dépenses de santé personnelles, qui constituent un sous-ensemble des dépenses totales présentées à la figure 1a et excluent l’administration gouvernementale, le coût net de l’assurance maladie (la différence entre les primes payées pour l’assurance maladie privée et le montant payé pour les prestations), Les activités de santé publique du gouvernement et les investissements dans la recherche et les structures.
Ce calcul porte sur la période de 1980 à 2014, plutôt que sur la période de 1980 à 2018, en raison de données limitées sur les dépenses selon l’âge.,
Cette estimation pour les États-Unis est légèrement inférieure à celle indiquée à la figure A, qui est basée sur les données de CMS.
cette comparaison exclut L’Italie, qui n’est pas incluse dans Papanicolas, Woskie et jai (2018).
dans les NMRE, qui excluent les soins de longue durée et les autres composantes des dépenses de santé qui sont incluses dans les données des comptes nationaux des dépenses de soins de santé de la SMC, les dépenses directes et les dépenses totales pour les ordonnances représentent environ 25% des dépenses directes totales et des dépenses totales, respectivement.,
Le NMRE exclut les soins de longue durée et les autres composantes des dépenses de santé qui sont incluses dans les données des comptes nationaux des dépenses de soins de santé de la CMS utilisées ailleurs dans le présent document. Ces dépenses exclues sont probablement réparties de manière inégale au sein de la population et peuvent donc influer sur les tendances indiquées dans les chiffres basés sur les données du NMRE. Pour en savoir plus sur une comparaison des types de dépenses couvertes par les NMRE et les dépenses couvertes par la NHEA, qui est utilisé dans d’autres chiffres dans ce document, voir Bernard et al. (2012).,
Il n’est pas toujours clair à l’avance que ces soins de fin de vie—en d’autres termes, l’espoir est que les patients se rétablissent la suite des soins. En tant que tel, le montant dépensé sciemment en fin de vie est encore plus faible (Einav et al. 2018).
Il n’est pas surprenant que les États-Unis aient des prix plus élevés que les pays les plus pauvres. L’effet Balassa-Samuelson indique que les pays à revenu élevé ont des prix plus élevés pour les biens et services non échangés (comme les soins de santé) que les pays à faible revenu (Balassa, 1964; Samuelson, 1964)., Mais L’effet Balassa-Samuelson ne prédit pas beaucoup de variation entre les pays à revenu élevé, et pourtant les États-Unis sont clairement à l’extrémité supérieure de la distribution des prix pour les soins de santé.
D’autres études sur les différences de prix internationales ont parfois révélé que les États-Unis étaient moins aberrants, mais toujours élevés. Par exemple, une enquête a révélé que les prix des services hospitaliers aux États-Unis ne sont que 30% plus élevés que la moyenne de l’OCDE et légèrement supérieurs à ceux de pays comme le Canada et L’Autriche (Lorenzoni et Koechlin, 2017).,
aucune de ces estimations ne comprend les coûts administratifs pour les fournisseurs. Ainsi, ces calculs intègrent une comptabilité des coûts administratifs différente de celle citée dans Cutler (2020), et les fractions estimées des dépenses en soins de santé sont considérablement plus faibles.
la part des fournisseurs de soins de santé dans la population active se réfère aux professions de la santé.
tel que décrit par L’American Medical Association, « le nombre de postes de première année disponibles (PGY-1) est passé à 32 194, soit une augmentation de 1 962 (6,5%) par rapport à l’année précédente., Cette augmentation des possibilités reflète la croissance du nombre de programmes d’ostéopathie se joignant au Match de résidence principal en raison de la transition en cours vers un système d’accréditation unique pour les programmes d’études médicales supérieures (GME)” (Murphy 2019).
calcul avec L’aimable autorisation de Morris Kleiner.
cependant, il est moins clair ce que l’offre limitée de main-d’œuvre dans les soins de santé implique pour l’utilisation des services, qui peut diminuer lorsque l’offre de main-d’œuvre est restreinte.
la facturation Surprise est également plus probable lorsqu’un plan de santé n’a pas d’options en réseau dans un hôpital d’une catégorie de fournisseur particulière., Dans une étude sur les hôpitaux du Texas, entre 21 pour cent et 56 pour cent des hôpitaux en réseau n’avaient pas de médecins d’urgence en réseau, selon le plan de santé (Hall et al. 2016, citant le Centre pour les Politiques Publiques les Priorités 2014).