Les chercheurs ont également comparé ces approches chirurgicales. Dans un essai clinique prospectif, randomisé, multicentrique, le flambage scléral versus vitrectomie primaire dans L’étude de décollement de la rétine rhegmatogène, 45 chirurgiens dans 25 centres en Europe ont recruté 416 patients phakiques et 265 pseudophakiques décollement de la rétine sur une période de cinq ans. Il y a eu un suivi d’un an dans l’étude, et le résultat principal (changement de l’acuité visuelle la mieux corrigée) a été évalué à un an.,
Les paramètres secondaires étaient le succès anatomique primaire et final, la survenue d’une vitréorétinopathie proliférative, la progression de la cataracte et le nombre de réopérations.
dans l’essai phakic, le changement moyen de BCVA était significativement plus important dans le groupe flambant (p=0,0005) (SB: -0,71 ±0,68 logMAR ; PPV: -0,56 ±0,76 logMAR ). Dans l’essai pseudophakique, les changements de BCVA ont montré une différence non significative de 0,09 logMAR. Chez les patients phakiques, la progression de la cataracte était plus importante dans le groupe PPV (p<0,00005).,
dans l’essai phakic, le taux de redétachement dans le groupe SB était de 26,3% (55/209 patients) et dans le groupe vitrectomie, il était de 25,1% (52/207 patients). Le taux de redétachement était de 39,8 pour cent pour le flambement scléral (53/133) et de 20 pour cent pour la vitrectomie (27/132) dans l’essai pseudophakic. Les chirurgiens de l’étude ont écrit que le flambage montre un avantage dans les yeux phakiques par rapport à L’amélioration de la BCVA. Ils ont ajouté, cependant, qu’il n’y avait pas de différence de BCVA dans les pseudophakes et, sur la base d’un meilleur résultat anatomique, recommandé vitrectomie chez ces patients.,1
la cause de la plupart des détachements rétiniens est un décollement aigu du vitré postérieur avec une déchirure ou des déchirures rétiniennes, de sorte que la réponse correcte est d’enlever le vitré et toute traction associée sur la rétine, et de traiter la déchirure ou les déchirures. Certains patients, cependant, développent un décollement de la rétine parce qu’ils ont des malformations congénitales de la rétine; ils sont souvent très myopes, avec leurs rétines étirées. Des poches de liquide vitreux synérétique fuient à travers ces trous et défauts rétiniens, ce qui provoque la séparation de la rétine., Ces types de patients n’ont pas de décollement du vitré ou de décollement lié à la séparation du vitré. En fait, certains de ces patients ont des interfaces vitréorétiniennes anormalement adhérentes. Pour eux, je pense que la boucle est la meilleure procédure, car elle évite la nécessité d’enlever le vitré clair et le risque accru de cataracte. J’ai vu des cas dans lesquels la chirurgie de vitrectomie a échoué en raison de l’incapacité de détacher le vitré de la rétine., Dans de tels cas, le patient finit parfois par subir de multiples opérations, avoir des rétinectomies relaxantes étendues et développer une foule d’autres complications, telles que l’œdème cornéen, le glaucome secondaire, l’huile sous-conjonctivale et, finalement, une très mauvaise vision finale même si la rétine est finalement « ré-attachée avec succès. »
mon approche chirurgicale
accompagnant la montée en popularité de la vitrectomie est venu une nouvelle appréciation pour les manœuvres nécessaires au succès. Voici quelques lignes directrices que je suis et les techniques que j’emploie:
• objectifs globaux., L’essentiel est d’enlever adéquatement le vitré et de vous assurer d’avoir une séparation vitreuse postérieure adéquate, en particulier autour des ruptures rétiniennes. J’essaie de séparer l’hyaloïde jusqu’à la base vitrée. Surtout chez un patient plus jeune, qui n’a pas nécessairement un décollement du vitré, vous devez vous assurer de retirer le vitré de la rétine afin d’avoir un taux de réussite plus élevé. En outre, lorsque vous effectuez la vitrectomie, il est utile de raser le vitré aussi soigneusement que possible à la base du vitré., Je pense que cela pourrait réduire la traction circonférentielle et réduire le besoin de flambage scléral.
• pointes Laser. Après avoir complètement enlevé tout le vitré et drainé le liquide à travers la rétinotomie postérieure pour aplatir la rétine, je vais effectuer un laser périphérique pour traiter toutes les larmes de la rétine. Je n’effectue pas nécessairement toujours un laser à 360 degrés, bien que certains chirurgiens le fassent. Je traite habituellement la rétine périphérique pour toute l’étendue du décollement de la rétine, et toutes les zones supplémentaires de pathologie rétinienne évidente telles que la dégénérescence du réseau ou les trous atrophiques., De plus, je traite à l’ora serrata dans n’importe quel domaine que je traite. Je préfère des brûlures au laser plus légères, assez pour créer une cicatrice choriorétinienne, mais pas trop intenses pour provoquer un rétrécissement de la rétine, ce qui, selon moi, pourrait plus tard entraîner des ruptures au bord des zones traitées au laser et un décollement récurrent.
un patient de 50 ans souffrant d’une perte soudaine de la vision est son seul œil. Le décollement du vitré postérieur, l’hémorragie Vitréenne et une grande déchirure rétinienne postérieure sont visibles.,
je fais la rétinotomie postérieure au laser en dernier après avoir retiré tout liquide vitré et sous-rétinien supplémentaire qui pourrait s’être accumulé postérieurement pendant que je faisais le laser périphérique. Je sens que je peux obtenir un meilleur drainage du liquide sous-rétinien et intravitréen, et un meilleur remplissage de gaz dans la cavité Vitréenne si je fais ce dernier.
Il convient de noter que certains chirurgiens ne font pas la rétinotomie de drainage au laser, et c’est raisonnable—nous ne faisons pas de trous maculaires au laser, après tout., C’est parce que la rétinotomie est assez petite, située en arrière et qu’il n’y a vraisemblablement pas de traction vitreuse autour de la rupture, de sorte que certains ne pensent pas qu’il est nécessaire d’ajouter une cicatrice choriorétinale à un endroit postérieur en traitant la rétinotomie au laser.
• Fermeture du boîtier. Je ferme habituellement mes sclérostomies avec des sutures dans la plupart des cas, surtout s’il s’agit d’un détachement inférieur., Cela me donne un meilleur remplissage de gaz; en raison de la manipulation supplémentaire impliquée dans une vitrectomie plus approfondie, et parce que de nombreux patients avec des détachements rétiniens sont des myopes et ont des sclérostomies plus minces, mes sclérostomies ont tendance à fuir dans les cas de décollement de la rétine, contrairement aux cas de pucker maculaire ou de trou maculaire. J’utilise presque toujours du gaz C3F8. Parfois, en raison de considérations de voyage aérien ou de la nécessité d’une réadaptation visuelle rapide parce que le patient est monoculaire dans l’œil avec le détachement, j’utiliserai du SF6 ou de l’huile de silicone. J’utilise 7-0 Chromic gut pour les caisses de gaz et 7-0 vicryl pour les caisses d’huile.,
technique de flambage scléral
je n’aime pas faire des procédures de flambage scléral. Je l’aime moins plus je deviens presbyte. Il est utile dans certains cas, cependant. Voici les choses à garder à l’esprit lorsque vous effectuez la procédure.
• ajout d’une boucle pendant la vitrectomie. Bien que la vitrectomie soit une très bonne procédure, comme mentionné précédemment, certains cas peuvent potentiellement bénéficier de l’ajout d’un flambement scléral., Par exemple, si l’œil est phakique, vous êtes généralement enclin à être moins agressif en termes de dissection de la base Vitréenne et d’obtenir le vitré antérieur aussi complètement que possible de peur d’induire une cataracte immédiate. Une boucle vous donne la possibilité d’être un peu moins agressif et minutieux avec votre vitrectomie, vous permettant de vous en sortir sans enlever tout le vitré., De plus, si je vois des signes de vitréorétinopathie proliférative précoce et que la rétine est quelque peu raide, mettre une bande encerclante autour de l’œil pourrait aider à prévenir les détachements récurrents, ou du moins je dors mieux la nuit en sachant que j’ai fait tout ce que je pouvais avoir pour l’œil. Encore une fois, c’est peu fréquent car j’inclus le flambage scléral sur seulement 10 pour cent de mes cas de vitrectomie. Quand je le fais, j’utilise une bande 41 et je place généralement l’élément de flambage pour soutenir la base vitrée ou de larges zones de réseau où le vitré peut être difficile à séparer de la rétine.
• flambage scléral seul., Le flambage scléral est certainement la procédure correcte chez les patients (généralement plus jeunes) sans décollement du vitré qui pourraient avoir une dialyse rétinienne ou des trous rétiniens avec ou sans dégénérescence du réseau associée. Lors de la chirurgie de flambage scléral, je veux juste éviter les complications, telles que la perforation sclérale par inadvertance lors du passage des sutures du matelas, ou provoquer une hémorragie sous-rétinienne lorsque je draine le liquide sous-rétinien. Je fais rarement des boucles segmentaires maintenant, sauf pour la dialyse rétinienne., Je pense que ces patients ont probablement des zones anormales de la rétine ou des adhérences vitréorétiniennes que je ne peux pas voir, et encercler l’œil me donne la sécurité que toute la rétine périphérique est supportée, et une zone apparemment normale ne se détachera pas à l’avenir. J’entoure habituellement avec une éponge de silicone car cela semble me donner une meilleure indentation sclérale et une élévation avec moins de myopie induite qu’une bande de silicone.
La rétine à partir de la page précédente, une semaine postopératoire., L’huile de Silicone a été utilisée pour permettre au patient de voir immédiatement.
• drainage externe du liquide sous-rétinien. Pour cette étape de la procédure, j’utilise généralement une aiguille courte de calibre 25 et je mets l’aiguille juste après l’angle de la pointe. Je draine dans le lit de la boucle et dans une zone qui a été traitée par cryothérapie et, évidemment, où la rétine est la plus détachée. Je le fais après avoir placé la boucle et serré temporairement les sutures du matelas., Cela fournit une pression accrue dans l’œil pour permettre au liquide sous-rétinien de sortir à travers une très petite plaie de ponction et empêche une hypotonie excessive pendant le drainage qui peut augmenter l’hémorragie choroïdienne. De plus, si je perfore par inadvertance la rétine, ce qui ne devrait pas se produire, le trou créé a déjà été traité et est soutenu par la boucle. Mon objectif principal d’effectuer le drainage est d’adoucir suffisamment l’œil pour obtenir une élévation suffisante de l’élément de flambement scléral pour fermer les trous sans provoquer d’occlusion de l’artère rétinienne centrale., Le drainage « complet » n’est pas un objectif et est rarement atteint, surtout lorsque le patient est évalué avec OCT.
Rétinopexie Pneumatique
La Rétinopexie pneumatique est une autre approche de la réparation du décollement de la rétine. C’est une procédure de bureau moins impliquée par rapport à la vitrectomie ou à la boucle sclérale, et produit de très bons résultats dans un article récent.2 en PR, une bulle de gaz est injectée dans la cavité Vitréenne qui ferme la rupture rétinienne et permet à la rétine détachée de se fixer à nouveau., La cryothérapie peut être effectuée dans la rétine détachée pour créer une adhérence choriorétinale autour de la déchirure avant l’injection de la bulle de gaz, ou le laser peut être effectué sur la déchirure ou les larmes après que la bulle de gaz a ré-attaché la rétine. Dans l’étude récente, 176 patients détachés ont été randomisés au PR ou au PPV. Le résultat principal était une acuité visuelle ETDRS d’un an. Les résultats secondaires importants étaient la fonction visuelle subjective (NEI VFQ-25), le score de métamorphopsie (m-CHARTS) et le succès anatomique primaire.
l’acuité visuelle de L’ETDRS après la rétinopexie pneumatique a dépassé la vitrectomie de 4.,9 lettres à 12 mois (79,9 ±10,4 contre 75 ±15,2, p=0,024). L’acuité visuelle moyenne de L’ETDRS était également supérieure pour le groupe de rétinopexie pneumatique par rapport à la vitrectomie à trois mois (78,4±12,3 contre 68,5 ±17,8) et six mois (79,2 ±11,1 contre 68,6 ±17,2). Les scores composites NEI VFQ-25 étaient supérieurs pour la rétinopexie pneumatique à trois et six mois. De plus, les scores de métamorphopsie verticale étaient supérieurs pour le groupe PR par rapport à la vitrectomie à 12 mois (0,14 ±0,29 contre 0,28 ±0,42, p=0,026). Le succès anatomique primaire à 12 mois a été atteint par 80,8% des patients subissant une PR par rapport à 93.,2 pour cent subissant une vitrectomie (p=0,045), avec 98,7 pour cent et 98,6 pour cent, respectivement, atteignant un succès anatomique secondaire. Soixante-cinq pour cent des patients phakiques dans le bras de vitrectomie ont subi une chirurgie de la cataracte dans l’Œil de l’étude avant 12 mois, contre 16 pour cent pour PR (p<0.001).
Pour ma part, je fais un bon nombre de rétinopexies pneumatiques et offre la procédure aux patients lorsque cela est approprié. Des détachements supérieurs avec une seule pause ou des pauses près du même endroit, et une pathologie supplémentaire minimale sont de bons candidats pour cela., Malheureusement, de nombreuses personnes qui développent des détachements ont des rétines moins que parfaites, avec des zones de dégénérescence du réseau et des trous, et ne conviennent donc pas à la procédure. C’est génial quand ça marche, mais le taux de réussite est de 70 à 80% même chez les candidats idéaux.
j’espère que les techniques que j’ai partagées aideront à améliorer votre compréhension de l’approche actuelle du décollement de la rétine, ou même à améliorer votre technique actuelle., La vitrectomie a été une excellente alternative à l’utilisation généralisée du flambage scléral, bien qu’il soit important pour les ophtalmologistes de savoir que cette dernière procédure a toujours une place très importante dans notre arsenal. Avis
Le Dr Wong est en pratique privée avec Retinal Consultants de Houston. Il n’a aucun intérêt financier dans aucun produit mentionné dans l’article.
1. Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, et al. Indentation sclérale rapport principal vitrectomie dans rhegmatogenous décollement de la rétine: Une étude prospective randomisée multicentrique de l’étude clinique. Ophtalmologie 2007; 114: 12: 2142-54.
2., RJ de Hillier, T de Felfeli, Ar De Berger, et coll. Le Pneumatique Retinopexy rapport à une Vitrectomie pour la Gestion de la Primaire Rhegmatogenous Décollement de la Rétine Résultats de l’Essai Randomisé (PIVOT). Ophtalmologie 2018 Nov 20.