ulcères D’insuffisance artérielle et veineuse
l’insuffisance artérielle et veineuse peut se manifester dans les membres inférieurs des personnes âgées sous forme de plaies ulcérées (fig. 21.9 et 21.10)., Selon L’American Heart Association (Aha) 68,les facteurs de risque de maladie artérielle périphérique (PAD) comprennent l’âge > 70, les antécédents de tabagisme et/ou de diabète, l’hypertension, les accidents vasculaires cérébraux, l’athérosclérose connue et les antécédents de claudication, les impulsions anormales, l’obésité, l’inactivité et l’hypercholestérolémie. Les facteurs conduisant à la maladie veineuse comprennent l’immobilité, la pompe musculaire inefficace du mollet, le dysfonctionnement de la valve veineuse dû à un traumatisme, la thrombose veineuse profonde et la phlébite.69 par conséquent, les ulcères de jambe courants d’insuffisance artérielle et veineuse se produisent sous les genoux.,70 bien que la plupart des ulcères de jambe soient causés par une maladie veineuse seule (72%), les ulcères d’insuffisance artérielle sont le deuxième plus fréquent, allant de 10% à 30% des ulcères de jambe inférieure. Dans les plaies veineuses, 10% à 15% sont d’étiologie artério–veineuse mixte avec un indice cheville-brachial compromis (ABI = 0,5 à 0,85) (Fig. 21.11).70 les valeurs ABI normales sont comprises entre 0,9 et 1,0, et les valeurs ABI inférieures (< 0,5) indiquent une insuffisance artérielle plus compromise et une difficulté pour la cicatrisation de la plaie.,3 les sites communs pour les ulcères d’insuffisance artérielle sont au-dessus des articulations des orteils, sous les talons, sur les malléoles et sur les tibias antérieurs, tandis que les ulcères veineux se produisent au-dessus des chevilles médiales et latérales et au-dessous des genoux.3 en outre, les ulcères artériels ont un drainage minimal avec une base de plaie sèche et rouge, tandis que les ulcères veineux sont peu profonds et ont un drainage modéré à copieux avec une base de plaie gélatineuse jaune. D’autres signes et symptômes de l’ulcère artériel d’insuffisance incluent la peau atrophique, les impulsions dorsales diminuées ou absentes de pédale, et la douleur avec l’activité., Les ulcères d’insuffisance veineuse ont tendance à avoir moins de douleur, plus d’œdème et de coloration à l’hémosidérine en raison de la coloration permanente par le fer des mollets inférieurs d’une couleur brunâtre-rougeâtre. Le tableau 21.2 présente une différenciation des ulcères artériels et veineux.3
la peau repose sur un flux sanguin régulier du système circulatoire pour se nourrir, s’hydrater, oxygéner et éliminer les déchets afin de rester en bonne santé. Dans l’insuffisance artérielle et veineuse, le dysfonctionnement circulatoire systémique se manifeste localement sur le bas des jambes., En termes simples, les ulcères artériels sont dus à de mauvais « tuyaux” dans le système artériel, alors que les ulcères veineux sont dus à une mauvaise « plomberie” dans le système veineux. Par exemple, une insuffisance artérielle peut provoquer le développement artériosclérotique de plaques qui restreignent le flux artériel vers la région du corps ainsi que des microthrombi dans certains capillaires chez les patients atteints d’ulcères veineux de la jambe. Ce problème peut être localisé dans les petits navires, les gros navires ou les deux. Quelle que soit la raison du compromis de circulation, le résultat est le même. L’ischémie localisée affame le tissu des nutriments vitaux et de l’oxygène., Le tissu commence à se nécrose et les cellules sont incapables d’éliminer les déchets. Par conséquent, les plaies ne guériront pas bien en raison d’une mauvaise perfusion tissulaire. En outre, les antibiotiques systémiques ne pourront pas atteindre la zone concernée, de sorte que le traitement topique peut être plus approprié. La prévention et la prise en charge de l’insuffisance artérielle sont cruciales pour la cicatrisation des plaies et la prévention des récidives. Cela comprend le sevrage tabagique pour ralentir la progression de l’athérosclérose et diminuer le risque d’événements cardiovasculaires, ainsi que la prise en charge médicale de la maladie sous-jacente (p. ex.,, l’athérosclérose, maladie vasculaire périphérique, diabète, hypertension, hypercholestérolémie). Le traitement des ulcères artériels est basé sur une perfusion adéquate avec modification du facteur de risque et un programme de marche quotidien.70 par rapport aux médicaments approuvés par la FDA de la pentroxifylline (Trental) et du cilostazol (Pletal) pour favoriser la circulation sanguine chez les patients souffrant d’ulcères artériels ou de claudication; un programme d’exercices supervisés avec tapis roulant ou marche sur piste a pu améliorer le changement moyen de la distance de marche maximale supérieure au médicament seul.,70 pour réaliser ces gains, à mesure que les patients améliorent leur capacité de marche, la charge de travail de l’exercice doit être augmentée pour s’assurer qu’il y a toujours le stimulus de la douleur de claudication pendant l’entraînement. À titre de mise en garde, le praticien doit surveiller la possibilité que des signes et symptômes cardiaques (dysrythmie, angine de poitrine ou dépression du segment ST) puissent apparaître chez les patients pendant le programme de marche sur tapis roulant ou sur piste.70 un autre traitement chirurgical des ulcères artériels est recommandé pour les patients souffrant de claudication au repos qui risquent de perdre un membre.,3 C’est la position de L’American Physical Therapy Association (APTA) que les interventions procédurales comme le débridement sélectif pointu, qui est une composante de la gestion des plaies, sont effectuées exclusivement par le physiothérapeute. Il serait donc prudent d’examiner les actes spécifiques de la pratique des États en ce qui concerne les interventions procédurales et certaines interventions qui peuvent être effectuées par l’assistant Kinésithérapeute sous la direction et la supervision du kinésithérapeute.,71 enfin, certains patients présentant des ulcères artériels et veineux (mixtes) ne devraient porter des bandages ou des bas de compression qu’avec une surveillance attentive et étroite par des physiothérapeutes.72
dans les ulcères d’insuffisance veineuse, Les veines superficielles, les veines profondes ou les veines perforatrices peuvent être compromises. Les veines ont des valves qui maintiennent le sang circulant dans une direction ascendante. Ils s’ouvrent pour le pouls du sang vers le haut, puis se ferment pour empêcher le reflux dans un segment inférieur.73 Les Valves peuvent être endommagées par thrombophlébite, thrombose veineuse profonde ou autre traumatisme., En conséquence, le flux sanguin devient bidirectionnel et vers le bas. L’hypertension veineuse entraîne un renflement des vaisseaux, étirant les espaces entre les cellules de la paroi des vaisseaux. Le microtraumatisme stimule l’agrégation leucocytaire, occultant le vaisseau. D’autres cellules de la fuite de la cuve. Des manchettes en fibrine se forment autour de la paroi du vaisseau. L’occlusion des leucocytes et les manchettes de fibrine entravent la perfusion d’oxygène du sang vers les tissus. Les érythrocytes pénètrent également dans le tissu, se décomposant pour laisser derrière eux des dépôts de fer, décrits précédemment comme une coloration à l’hémosidérine., Le liquide qui s’échappe des vaisseaux provoque un gonflement de la jambe(s). Cet œdème comprime les capillaires, limitant davantage l’oxygénation des tissus locaux. Les muscles gastrocnémiens–Solé compriment les veines lors de la contraction, et cette action de pompe musculaire favorise le retour veineux. Ainsi, lorsque la pompe musculaire est insuffisante en raison d’une perte d’amplitude de mouvement de la cheville, d’une inactivité ou d’une perte de tonus musculaire, le corps est moins capable de contrer les effets de la gravité. Le sang peut s’accumuler dans les veines, provoquant une hypertension veineuse et entraînant une distension veineuse et une hypoxie tissulaire.,73 sans compression adéquate pour imiter un système veineux compétent, le problème sous-jacent aggrave la condition, aggravant l’ulcère d’insuffisance veineuse.
Les ulcères de jambe veineux touchent jusqu’à 3% des personnes âgées de 65 ans et plus, et ces plaies chroniques se reproduisent à des taux allant jusqu’à 69%.74 la Compression des jambes veineuses doit être utilisée pour le reste de sa vie afin de réduire le risque de récidive. Les bas de Compression à une force de 30 à 40 mmHg sont considérés comme l’étalon-or du traitement et la forme de compression la plus couramment utilisée pour prévenir la récidive de l’ulcère d’insuffisance veineuse., Les bas de Compression doivent être remplacés environ tous les 6 mois, car l’élastique se dégrade et la force de compression s’affaiblit. Lorsque les bas sont portés au-delà de leur durée de vie, les plaies réapparaissent souvent à cause du manque de soutien veineux. Les personnes âgées souffrant d’insuffisance veineuse chronique peuvent réduire davantage le risque de nouvelles ulcérations en élevant les jambes et en modifiant l’activité (p. ex., en limitant la position assise et debout immobile) autant que possible tout en maintenant un programme d’exercices prescrit parce que les ulcères gravitationnels nécessitent une élévation.,69 bien que la gestion de l’œdème soit primordiale, les ulcères d’insuffisance veineuse doivent être gérés avec des pansements et une compression appropriés pour capturer l’humidité afin d’optimiser la cicatrisation des plaies chez les personnes âgées.75