les directives de pratique récentes ne positionnent généralement pas les antidépresseurs tricycliques (TCAs) comme des thérapies de première intention en raison de préoccupations concernant les effets secondaires et les problèmes de sécurité.1-3 pourtant, ces agents ont des utilisations cliniques importantes – à la fois pour les indications approuvées et hors étiquette-et diverses propriétés pharmacologiques qui les distinguent les uns des autres ainsi que de nombreux « antidépresseurs plus récents., »
onze TCAs sont disponibles aux États-Unis (Tableau 1). Voici ce que les preuves disent sur quand et comment les utiliser pour traiter une variété de troubles psychiatriques, ainsi que nos recommandations sur la façon de réduire le risque d’effets secondaires.
Indications et utilisations hors étiquette
Les propriétés pharmacologiques des TCAs les rendent très polyvalents (encadré 1).4 la dépression majeure et les troubles anxieux (tels que le trouble obsessionnel compulsif ) sont les principales indications approuvées par la FDA pour les TCAs. Les autres indications approuvées sont l’anxiété (doxépine) et l’énurésie infantile (imipramine)., Les utilisations courantes hors étiquette soutenues par la littérature scientifique comprennent le trouble panique, la phobie sociale, l’insomnie, le trouble de stress post-traumatique (SSPT), le trouble d’anxiété généralisée (GAD), le trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité (TDAH), la migraine, les syndromes de douleur chronique, l’éjaculation précoce, les troubles de la toxicomanie et les troubles de,
dépression majeure pour traiter le trouble dépressif majeur, L’American Psychiatric Association recommande les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), le bupropion, la venlafaxine et L’amine secondaire TCAs désipramine et la nortriptyline comme traitement de première intention « optimal” pour la plupart des patients.1 Le Texas Medication Algorithm Project recommande les ISRS, le bupropion, la néfazodone, la venlafaxine ou la mirtazapine comme traitement de première intention et répertorie les TCAs comme traitement de deuxième ou de troisième intention pour les patients ayant une réponse partielle ou nulle au traitement initial.,
Adapin
PM Janimine, Sk-Pramine
Aventyl
encadré 1
Les antidépresseurs tricycliques sont une large classe de médicaments qui peuvent être divisés, en fonction du nombre d’anneaux dans leur noyau, en tricycliques et tétracycliques. Les tricycliques peuvent être classées en amines tertiaires et secondaires, en fonction du nombre de groupes méthyle sur la chaîne latérale., En outre, certains cliniciens incluent la trazodone—un antidépresseur chimiquement sans rapport avec le tricyclique, le tétracyclique ou d’autres antidépresseurs connus-dans la large classe des TCAs.
Les TCAs étaient initialement supposés bloquer la recapture de la noradrénaline (NE) ou de la sérotonine (5HT), augmentant ainsi les niveaux de ces neurotransmetteurs au niveau du récepteur postsynaptique. Des théories plus récentes incluent des effets sur les récepteurs pré et postsynaptiques et d’autres neurotransmetteurs, tels que l’histamine et l’acétylcholine, qui expliquent les divers effets secondaires des TCAs.,
Les effets relatifs de blocage de la recapture de la noradrénaline par rapport aux effets de blocage de la recapture de la sérotonine des TCAs et les effets biochimiques de chaque médicament sont résumés dans le tableau 2. À l’exception de la clomipramine, les TCAs sont des bloqueurs de la recapture du 5HT relativement faibles.
bien que recommandés comme traitements de première intention, les ISRS et autres antidépresseurs plus récents ne présentent pas une plus grande efficacité que les TCAs dans le traitement de la dépression majeure.5,6 trois méta-analyses principales7 – 9 n’ont rapporté aucune différence significative d’efficacité entre les deux classes d’antidépresseurs. Dans le plus grand, 9 publié par les États-Unis., Ministère de la santé et des Services sociaux, 50% des patients hospitalisés et 52% des patients externes ont répondu au TCAs, alors que 54% des patients hospitalisés et 47% des patients externes ont répondu aux ISRS. Par rapport aux ISRS, les TCAs peuvent également être associés à des taux de rémission plus élevés.7,8
la Clomipramine—approuvée pour le TOC—est utilisée depuis des décennies pour traiter la dépression et la dépression résistante. Deux méta-analyses effectuées par le groupe d’antidépresseurs de l’Université danish7,8 ont montré que la clomipramine produisait un « effet thérapeutique significativement meilleur” par rapport au citalopram et à la paroxétine., Dans trois études majeures, 5,7, 8 TCAs ont montré une plus grande efficacité que les ISRS dans le traitement de la dépression mélancolique.
Les effets secondaires anticholinergiques des TCAs ont été perçus comme entraînant des taux d’abandon et d’arrêt plus élevés chez les patients, mais les études ont montré des résultats mitigés. Dans une méta-analyse comparant les ISRS et les TCAs, la différence dans les taux d’abandon en raison des effets indésirables était moins importante que précédemment rapportée. Lorsque l’on a examiné les taux d’abandon total pour quelque raison que ce soit, la différence était inférieure à ce qui était prévu à l’origine.,10
toc dans la pratique clinique, la plupart des patients atteints de TOC sont initiés à un ISRS. La Clomipramine est cependant une autre option précieuse, en particulier pour les patients qui échouent à un ou plusieurs essais thérapeutiques avec des ISRS. La Clomipramine peut produire un avantage thérapeutique significatif chez les patients atteints de TOC, peut-être en raison de ses puissantes propriétés de recaptage 5-HT. Dans une étude, les patients présentant des symptômes de toc qui ont reçu de la clomipramine se sont améliorés davantage que ceux recevant des ISRS lorsque chaque classe a été comparée au placebo.,11
trouble panique bien que non approuvés pour le trouble panique, l’imipramine et la désipramine fournissent un traitement efficace, même chez les patients non déprimés.12 Les Doses et les niveaux plasmatiques sont les mêmes que ceux utilisés pour traiter la dépression. Commencer à faible (p. ex., imipramine, 10 à 20 mg / j; désipramine, 10 à 25 mg/j) et augmenter progressivement sur plusieurs semaines jusqu’aux doses thérapeutiques typiques (Tableau 1). Ne pas escalader trop rapidement, car cela peut augmenter l’anxiété ou précipiter une attaque de panique. Utilisations chez les enfants les TCAs ont été utilisés pour traiter les enfants atteints de TDAH, de TOC, d’énurésie et de dépression., L’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (Aacap) ne recommande pas les TCAs comme traitement de première intention pour les jeunes nécessitant une pharmacothérapie pour les troubles dépressifs, mais reconnaît que certains jeunes souffrant de dépression peuvent mieux répondre aux TCAs qu’aux autres médicaments.3