L’hydratation et la nutrition sont les interventions ayant le plus d’impact sur l’évolution de la diarrhée aiguë. L’utilisation d’échelles/scores cliniques de déshydratation pour l’évaluation de la gravité de la déshydratation et de l’initiation précoce de la réhydratation peut avoir un impact positif sur les résultats.
Les médicaments tels que le lopéramide, les opiacés, les anticholinergiques, le subsalicylate de bismuth et les adsorbants ne sont pas recommandés en cas de déshydratation en raison de leur efficacité douteuse et de leurs effets indésirables potentiels.,
une déshydratation sévère justifie une admission à l’hôpital pour une réhydratation avec une solution saline isotonique, tout comme les États hypernatrémiques ou hyponatrémiques.
L’incapacité de tolérer un traitement de réhydratation orale (tro) peut nécessiter une hospitalisation pour un traitement par liquide nasogastrique ou intraveineux.
solutions de réhydratation orale
pendant la gastro-entérite, la muqueuse intestinale conserve sa capacité d’absorption. Le Sodium et le glucose dans les proportions correctes peuvent être cotransportés passivement avec le liquide de la lumière intestinale dans la circulation., Il a été démontré que la réhydratation orale rapide avec la solution appropriée est aussi efficace que la fluidothérapie intraveineuse pour restaurer le volume intravasculaire et corriger l’acidose.
le Tableau 3. Composition des Solutions de réhydratation orale appropriées (tableau ouvert dans une nouvelle fenêtre)
l’Organisation Mondiale de la santé (OMS) et le Fonds International d’urgence des Nations unies pour l’enfance (UNICEF) ont une formulation standard et à osmolarité réduite de leur solution de réhydratation orale.
le Tableau 4., Solutions de réhydratation orale OMS-UNICEF (tableau ouvert dans une nouvelle fenêtre)
Tous les fluides de réhydratation disponibles dans le commerce sont acceptables pour la thérapie de réhydratation orale (tro). Ils contiennent 2-3 g / dL de glucose, 45-90 mEq/L de sodium, 30 mEq/L de base et 20-25 mEq / L de potassium. L’osmolalité est de 200-310 mOsm / L.,
chez les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère et de diarrhée, une solution de réhydratation orale (SRO) à faible osmolarité (osmolarité: 245, sodium: 75 mEq/L) additionnée de potassium (20 mmol/L) semble tout aussi efficace pour une réhydratation réussie que la solution de réhydratation recommandée par L’Organisation mondiale de la santé (ReSoMal) modifiée (osmolarité: 300, sodium: 45 mEq / L), mais permet une réhydratation plus rapide. Les deux solutions corrigent également l’hypokaliémie, mais l’hyponatrémie peut affecter moins d’enfants avec la formulation de SRO à faible osmolarité., Ces résultats indiquent que les SRO à faible osmolarité peuvent être une option dans les régions où ReSoMal n’est pas disponible (p. ex., Inde).
le Tableau 5. Composition de Solutions de réhydratation orale inappropriées (tableau ouvert dans une nouvelle fenêtre)
Les fluides transparents traditionnels ne conviennent pas aux tro. Beaucoup contiennent des concentrations excessives de CHO et de faibles concentrations de sodium. Le rapport glucose-sodium inapproprié altère l’absorption d’eau et la charge osmotique importante crée une diarrhée osmotique, aggravant encore le degré de déshydratation.,
ORT pour la déshydratation légère ou modérée
la déshydratation légère ou modérée peut généralement être traitée très efficacement avec ORT.
le vomissement n’est généralement pas une contre-indication à L’ORT. Si des signes d’occlusion intestinale, d’iléus ou d’abdomen aigu sont notés, une réhydratation intraveineuse est indiquée.
Calculer le déficit hydrique. Les résultats physiques compatibles avec une légère déshydratation suggèrent un déficit hydrique de 5% du poids corporel chez les nourrissons et de 3% chez les enfants., Une déshydratation modérée se produit avec un déficit hydrique de 5 à 10% chez les nourrissons et de 3 à 6% chez les enfants (Voir tableau 1 et Tableau 2). Le déficit hydrique doit être remplacé sur 4 heures. Le changement récent de poids documenté reste la norme pour calculer le déficit hydrique si les valeurs sont disponibles. (Ceci est particulièrement utile avec les nourrissons car ils ont des visites de garde d’enfants relativement fréquentes qui incluent des contrôles de poids.)
la solution de réhydratation orale doit être administrée très fréquemment en petits volumes afin de minimiser la distension gastrique et les vomissements réflexes., Généralement, 5 mL de solution de réhydratation orale par minute sont bien tolérés. L’apport et la production horaires doivent être enregistrés par le soignant. À mesure que l’enfant se réhydrate, les vomissements diminuent souvent et des volumes de liquide plus importants peuvent être utilisés.
Si les vomissements persistent, une perfusion de solution de réhydratation orale via une sonde nasogastrique peut être temporairement utilisée pour obtenir une réhydratation. L’administration intraveineuse de liquide (20-30 mL/kg de solution isotonique de chlorure de sodium à 0,9% pendant 1-2 h) peut également être utilisée jusqu’à ce que la réhydratation orale soit tolérée., Selon une revue systématique Cochrane, pour 25 enfants traités par ORT pour déshydratation, un échoue et nécessite un traitement intraveineux.
remplacer les pertes continues causées par les selles et les vomissements (estimer le volume et remplacer) en plus de remplacer le déficit hydrique calculé.
Un âge un régime alimentaire approprié peut être commencé dès que l’enfant est capable de tolérer la prise orale.
déshydratation sévère
Une évaluation en laboratoire et une réhydratation intraveineuse sont nécessaires., La cause sous-jacente de la déshydratation doit être déterminée et traitée de manière appropriée.
La Phase 1 se concentre sur la gestion des urgences, la restauration de l’intégrité hémodynamique. La déshydratation sévère est caractérisée par un état de choc hypovolémique nécessitant un traitement rapide. La prise en charge initiale comprend le placement d’une ligne intraveineuse ou intraosseuse et l’administration rapide de 20 mL/kg d’un cristalloïde isotonique (par exemple, solution de sonnerie lactatée, chlorure de sodium à 0,9%). Des bolus de liquide supplémentaires peuvent être nécessaires en fonction de la gravité de la déshydratation., L’enfant doit être réévalué fréquemment pour déterminer la réponse au traitement. À mesure que le volume intravasculaire est réapprovisionné, la tachycardie, le remplissage capillaire, la production d’urine et l’état mental devraient tous s’améliorer. Si une amélioration n’est pas observée après 60 mL/kg d’administration de liquide, d’autres étiologies de choc (par exemple, cardiaque , anaphylactique, septique) doivent être envisagées. Une surveillance hémodynamique et un soutien inotrope peuvent être indiqués.
La Phase 2 se concentre sur le remplacement du déficit non résolu après la phase 1, la fourniture de fluides d’entretien et le remplacement des pertes en cours., Les besoins en liquide d’entretien sont égaux aux pertes de liquide mesurées (urine, selles) plus les pertes de liquide insensibles. La perte normale de liquide insensible est d’environ 400 à 500 mL/m2 de surface corporelle et peut être augmentée par des facteurs tels que la fièvre et la tachypnée.,
alternativement, les besoins en liquides d’entretien quotidien (sans compter les pertes pathologiques continues) peuvent être estimés grossièrement comme suit:
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moins de 10 kg = 100 mL/kg
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10-20 kg = 1000 + 50 mL/kg pour chaque kg de plus de 10 kg
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plus de 20 kg = 1500 + 20 ml/kg pour chaque kg de plus de 20 KG
une déshydratation sévère par examen clinique suggère un déficit hydrique de 10 à 15% du poids corporel chez les nourrissons et de 6 à 9% du poids corporel chez les enfants plus âgés., Le liquide d’entretien quotidien est ajouté au déficit hydrique. En général, l’administration recommandée est la moitié de ce volume administré sur 8 heures et l’administration du reste sur les 16 heures suivantes. Les pertes continues (par exemple, vomissements, diarrhée) doivent être rapidement remplacées.
Si l’enfant est isonatrémique (130-150 mEq / L), le déficit en sodium peut généralement être corrigé en administrant le déficit hydrique restant après la phase 1 plus l’entretien sous forme de dextrose à 5% dans du chlorure de sodium à 0,45-0,9%., Du Potassium (chlorure de potassium de 20 mEq/L) peut être ajouté au liquide d’entretien une fois que le débit urinaire est établi et que les taux sériques de potassium se situent dans une plage de sécurité.
Une autre approche de la thérapie de déficit est la thérapie de remplacement rapide. Avec cette approche, un enfant souffrant de déshydratation isonatrémique sévère reçoit 20 à 40 mL/kg de solution de chlorure de sodium isotonique ou de solution de sonnerie lactatée pendant 15 à 60 minutes. La perfusion est restaurée, l’enfant s’améliore et est capable de tolérer une solution de réhydratation orale pour le reste de sa réhydratation., Cette approche n’est pas appropriée pour la déshydratation hypernatrémique ou hyponatrémique.
déshydratation Hyponatrémique
Phase 1 la prise en charge de la déshydratation hyponatrémique est identique à celle de la déshydratation isonatrémique. Une dilatation volumique rapide avec 20 mL/kg de solution isotonique (0,9%) de chlorure de sodium ou de solution lactatée Ringer doit être administrée et répétée jusqu’à ce que la perfusion soit rétablie.
hyponatrémie sévère (< 130 mEq / L) indique une perte de sodium supplémentaire en excès de la perte d’eau., Dans la gestion de phase 2, la réhydratation est calculée comme pour la déshydratation isonatrémique. Le déficit supplémentaire en sodium doit être calculé et ajouté aux fluides de réhydratation. Le déficit peut être calculé pour rétablir le sodium à 130 mEq/L et administré pendant 48 heures, comme suit:
Une approche simplifiée consiste à utiliser 5% de dextrose dans 0,9% de chlorure de sodium comme fluide de remplacement. Le sodium est étroitement surveillé et la quantité de sodium dans le fluide est ajustée pour maintenir une correction lente (environ < 0,5 mEq/L/h, avec un objectif de correction de 8 mEq/L sur 24 heures).,
Il est impératif de réévaluer fréquemment le taux de sodium sérique pendant la correction. Une correction rapide de l’hyponatrémie chronique (>2 mEq/L/h) a été associée à la myélinolyse centrale pontine. La correction partielle rapide de l’hyponatrémie symptomatique n’a pas été associée à des effets indésirables. Par conséquent, si l’enfant est symptomatique (convulsions), une correction partielle plus rapide est indiquée. Hypertonic (3%) solution de chlorure de sodium (0,5 mEq / mL) peut être utilisé pour la correction partielle rapide de l’hyponatrémie symptomatique., Une dose en bolus de 4 mL/kg augmente le sodium sérique de 3-4 mEq/L.
déshydratation Hypernatrémique
La prise en charge en Phase 1 de la déshydratation hypernatrémique est identique à celle de la déshydratation isonatrémique. Une dilatation volumique rapide avec 20 mL/kg de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de Ringer lactée doit être administrée et répétée jusqu’à ce que la perfusion soit rétablie.
des régimes variés peuvent être suivis avec succès pour obtenir une correction de l’hypernatrémie sévère (> 150 mEq/L)., Dans la prise en charge de la phase 2, l’objectif le plus important est de rétablir le volume intravasculaire si ce n’est déjà fait au stade 1 et de ramener les taux sériques de sodium vers la plage de référence de 10 mEq/L/24h. une correction rapide de la déshydratation hypernatrémique peut avoir des conséquences neurologiques désastreuses, y compris
l’approche la plus prudente consiste à planifier une correction lente du déficit hydrique sur 48 heures. Après une dilatation du volume intravasculaire adéquate, les fluides de réhydratation doivent être initiés avec 5% de dextrose dans 0,9% de chlorure de sodium., Les taux sériques de sodium doivent être évalués toutes les 2 à 4 heures. Si le sodium a diminué de moins de 0,5 mEq/L / h, la teneur en sodium du liquide de réhydratation est diminuée. Cela permet une correction contrôlée lente de l’état hypernatrémique.
L’hyperglycémie et l’hypocalcémie sont parfois associées à une déshydratation hypernatrémique. Les taux sériques de glucose et de calcium doivent être étroitement surveillés.,
gestion pharmacologique
notez ce qui suit:
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les antidiarrhéiques ne sont pas recommandés en raison d’une incidence élevée d’effets secondaires, y compris la léthargie, la dépression respiratoire et le coma.
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Les antibiotiques empiriques de Routine doivent être évités et peuvent aggraver certaines maladies diarrhéiques spécifiques (par exemple, syndrome hémolytique-urémique, Clostridium difficile).
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les antiémétiques En vente libre ne sont pas recommandés en raison d’effets secondaires tels que somnolence et altération de la réhydratation orale.,
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dans une étude portant sur 170 enfants âgés de 3 mois à 5 ans souffrant de diarrhée aiguë accompagnée de vomissements et d’une certaine déshydratation, ceux qui ont reçu une dose unique d’ondansétron oral (n = 85) et des protocoles standard de déshydratation ont montré une réhydratation plus rapide, moins d’épisodes de vomissements et une meilleure satisfaction des soignants que ceux qui ont reçu un placebo et une prise en charge standard de la déshydratation (n = 85).,
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dans une étude du service des urgences, il a été démontré que l’ondansétron diminue la probabilité de vomissements, augmente la prise orale et diminue la durée du séjour aux urgences, mais n’a pas montré d’effets significatifs sur les taux d’hospitalisation ou les résultats à long terme.,
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dans une étude plus récente sur 1313 enfants italiens atteints de gastro-entérite aiguë, les chercheurs ont constaté que chez les enfants pour lesquels la réhydratation orale initiale a échoué, une dose orale unique d’ondansétron a réduit le besoin d’hydratation intraveineuse ainsi que le pourcentage de ceux qui ont continué à vomir. En comparaison, la dompéridone était inefficace pour le soulagement symptomatique des vomissements pendant la gastro-entérite aiguë.
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Dimenhydrinate, bien qu’utilisés en Europe et au Canada, n’a pas été trouvé pour améliorer la réhydratation orale.