Le Dr Alderson est membre du Département de radiologie; le Dr Hilton est professeur clinique de radiologie, Co-chef de la section de tomodensitométrie, Département de radiologie; et le Dr Papanicolaou est professeur de radiologie et Co-chef de la Section de tomodensitométrie, à l’Hôpital de L’Université de Pennsylvanie, Philadelphie, Pennsylvanie.,
L’imagerie des voies urinaires supérieures est traditionnellement la compétence de l’urographie intraveineuse (IV), mais au cours de la dernière décennie, l’urographie par tomodensitométrie (CTU) est devenue la modalité de choix dans l’imagerie des voies urinaires. À quelques exceptions près, notamment celle de la tomodensitométrie non améliorée réalisée pour la douleur aiguë au flanc et la maladie des calculs, de nombreux symptômes et conditions urologiques sont maintenant étudiés avec la tomodensitométrie., L’amélioration continue de la résolution spatiale et de la vitesse des nouveaux tomodensitomètres, combinée à la reconstruction avancée d’images multiplanaires et rendues en volume, a fait du CTU un examen complet grâce auquel les reins et le système de collecte supérieur, les uretères et la vessie peuvent être évalués en un seul paramètre.
Les Indications pour la CTU continuent d’évoluer. Les affections couramment référées à la CTU comprennent la maladie du calcul urinaire, l’hématurie, les douleurs au flanc et à l’abdomen, une suspicion de néoplasme rénal ou urothélial, une variété de conditions inflammatoires et des anomalies congénitales des reins et des uretères., L’expérience avec les patients qui ont subi une cystectomie avec détournement urinaire,le plus souvent pour le traitement du carcinome de la vessie, continue d’augmenter, et CTU est couramment utilisé pour la surveillance de l’urothélium chez les patients à risque. Actuellement, L’évaluation UROGRAPHIQUE CT de la vessie n’est généralement pas considérée comme suffisamment précise pour exclure les petites tumeurs urothéliales superficielles, et la cystoscopie est indiquée pour une évaluation complète de la vessie. La capacité de biopsie et de résection des lésions sont des avantages supplémentaires de la cystoscopie.,
Les lignes directrices de la Politique sur les meilleures pratiques de L’American Urological Association recommandent L’urographie IV ou CT comme test d’imagerie initial pour les patients atteints d’hématurie microscopique asymptomatique.1 de même, L’American College of Radiology a classé la CTU comme la procédure d’imagerie la plus appropriée pour l’évaluation de l’hématurie.1 En outre, des résultats extra-urinaires, certains d’entre eux cliniquement importants, peuvent être trouvés chez un pourcentage de patients subissant une CTU.,1 Les contre-indications à la CTU sont généralement limitées aux patients qui ne peuvent pas recevoir de contraste iodé en raison d’une insuffisance rénale, d’une réaction sévère antérieure ou d’une grossesse.
Technique
La plupart des protocoles de la CTU sont des examens triphasiques qui incluent des images non contrast, améliorées et retardées.1-3 images non Contrast s’étendant du haut des reins à travers la vessie sont obtenues pour évaluer les calculs, les lésions contenant de la graisse et les calcifications parenchymateuses, et pour fournir une atténuation de base pour l’évaluation de l’amélioration de la lésion., Un contraste intraveineux est administré et, après un délai de 90 à 100 secondes, un balayage de l’abdomen et du bassin est effectué pendant la phase néphrographique. L’amélioration homogène des reins pendant la phase néphrographique optimise la détection de la petite masse rénale. L’acquisition finale se fait pendant la phase excrétrice après un délai de 12 à 15 min, lorsqu’il y a opacification et Distension des systèmes collecteurs, des uretères et de la vessie. Les images excrétrices permettent d’évaluer l’urothélium., Bien que les acquisitions diagnostiques non améliorées et néphrographiques soient relativement faciles à obtenir, l’opacification et la distension optimales des uretères pendant la phase excrétrice peuvent être plus problématiques. Une distension sous-optimale des uretères et des ondes péristaltiques intermittentes peuvent entraîner une visualisation limitée d’un ou plusieurs segments. Une variété de techniques ont été proposées pour améliorer la visualisation, y compris l’hydratation orale et intraveineuse, l’administration diurétique, l’utilisation d’une ceinture de compression, le positionnement enclin et un Log-rolling avant l’acquisition excrétrice.,1,3 – 7
comme alternative à la technique triphasique de la CTU à bolus unique, la technique du bolus à contraste divisé a été conçue selon laquelle le contraste est donné sous forme de 2 bolus avant qu’un seul balayage amélioré ne soit acquis.1 L’effet cumulatif visé est que le bolus plus petit plus tôt fournit des informations excrétrices, tandis que le second bolus plus grand fournit des informations sur l’anatomie vasculaire et le parenchyme rénal. L’avantage de ce protocole est l’élimination d’une acquisition supplémentaire, entraînant une diminution de la dose de rayonnement; l’inconvénient est une opacification moins fiable des uretères., Bien que le protocole idéal ne soit pas convenu, de nombreux centres hydratent les patients avant l’administration de contraste (voie orale et/ou IV) et injectent du furosémide IV lors de l’injection de contraste.
Le grand nombre d’images de section très mince permet une présentation isotrope de l’ensemble de données acquises axialement dans n’importe quel plan choisi. Souvent sur un poste de travail, les urogrammes CT sont fréquemment examinés en utilisant des reformations multiplanaires, des projections d’intensité maximale (MIP) et des images en volume en 3 dimensions. Les reformations planaires incurvées le long des uretères sont également souvent utiles., Non seulement ces techniques de post-traitement permettent au radiologue d’interagir avec les données pour mieux apprécier les changements pathologiques, mais elles aident également à communiquer les résultats aux médecins référents. Si vous le souhaitez, des images de projection de type IVU peuvent être créées pour ceux qui sont plus familiers avec ces images.
dose de rayonnement
comme 3 tomodensitogrammes de l’abdomen et du bassin sont effectués dans l’examen, la dose de rayonnement pour le patient est préoccupante. Une étude a rapporté une estimation moyenne de la dose efficace de 14,8 mSv +/- 90 pour la CTU et de 9,7 mSv +/- 3 pour L’IVU.,2 Une autre étude a rapporté que la dose efficace totale pour une CTU triphasique varie entre 20,1 mSv et 66,3 mSv.8 ainsi, la dose totale peut être significativement plus élevée qu’avec L’IVU, et beaucoup signalent que les doses de rayonnement pour la CTU sont 1,5 à 2 fois plus élevées.1,2 pour limiter la dose, l’abdomen supérieur supérieur aux reins est exclu sur les acquisitions non améliorées et excrétrices., De plus, des techniques de réduction du rayonnement, telles que la modulation automatisée du courant du tube, peuvent être utilisées, grâce auxquelles le potentiel du tube et le produit Courant-Temps du tube sont automatiquement personnalisés en fonction de l’habitus corporel de chaque patient afin de limiter la surexposition tout en maintenant la qualité de l’image. Une étude récente évaluant la tomodensitométrie Non contrast à faible dose pour l’évaluation de la maladie des calculs suggère que des réductions de dose significatives peuvent être réalisées chez certaines populations de patients sans sacrifier la précision.,9 néanmoins, à l’heure actuelle, la plupart des auteurs signalent que les doses de rayonnement associées à la CTU sont supérieures à celles associées à L’IVU, et il faut continuer à affiner les critères de sélection des patients et les protocoles d’imagerie pour éviter une exposition inutile.
pathologie rénale et urinaire
masses rénales parenchymateuses
diverses masses rénales bénignes et malignes sont bien représentées par la CTU, en particulier pendant la phase néphrographique., Les images non contrastes sont essentielles pour identifier la calcification, la graisse macroscopique dans une lésion et l’atténuation élevée des lésions kystiques hémorragiques ou protéiques; elles fournissent l’atténuation de base nécessaire à l’évaluation de l’amélioration. En plus des kystes simples et compliqués/complexes, d’autres masses communes comprennent le carcinome à cellules rénales et l’angiomyolipome. Les masses moins fréquemment rencontrées comprennent le lymphome rénal (primaire ou secondaire), l’angiomyolipome pauvre en graisse, le néphroma kystique multiloculaire, l’oncocytome et la maladie métastatique., Une description détaillée des caractéristiques radiographiques de chaque lésion dépasse la portée de cet examen.
anomalies papillaires/médullaires rénales
la nécrose papillaire est associée à une utilisation excessive d’analgésiques, à une drépanocytose, à un diabète, à une pyélonéphrite, à une obstruction rénale et à une thrombose veineuse rénale.10(p89,p151),11 (pt3,sec3,p46) identifiées lors de la phase excrétrice, la nécrose papillaire peut avoir plusieurs résultats, notamment des fentes remplies de contraste dans la moelle, des collections de contraste dans une ou plusieurs papilles ou des défauts de remplissage calicéal provenant de papilles affaissées (Figure 1).,10(p89,p151),11 (pt3,sec3,p46)
l’ectasie tubulaire rénale est caractérisée par une dilatation kystique Non calcifiée des tubules collecteurs.10 Patients (p40) sont souvent asymptomatiques, mais peuvent présenter une microhématurie. Classiquement décrit comme ayant un aspect « pinceau », le contraste opacifie les tubules dilatés, ce qui entraîne des stries denses s’étendant des extrémités papillaires dans la moelle.3,10 (p40) Patients atteints de maladie rénale de l’éponge médullaire, faisant partie du spectre des maladies kystiques médullaires, ont une néphrocalcinose médullaire associée avec ou sans lithiase urinaire (Figure 2).,
Système Collecteur (calices, pelves rénales, uretères)
les calices, pelves rénales et uretères peuvent être affectés par divers processus inflammatoires, traumatiques, congénitaux et néoplasiques.
les diverticules Calicéens sont des découvertes fortuites de peu ou pas d’importance. Cependant, rarement, ils peuvent contenir des calculs et / ou devenir obstrués, provoquant des douleurs au flanc, une hématurie ou une urosepsie. De petites échancrures du calice sont identifiées comme des collections de contraste contiguës à un calice (Figure 3).10 (p43,pp105–106) Les pierres dans les diverticules sont mieux identifiées sur les images non contrastées.,
de petits kystes inflammatoires sous-épithéliaux dans le bassin rénal et / ou l’uretère caractérisent la pyélourétérite et l’uretérite cystique, respectivement.Les kystes apparaissent comme de multiples défauts de remplissage lisse le plus souvent dans le tiers proximal de l’uretère et sont souvent observés en association avec des infections chroniques des voies urinaires ou des calculs.6,10(pp191-192),11 (pt3,sec4,p10) les résultats peuvent être bilatéralement symétriques ou asymétriques ou même unilatéraux.L’implication de la vessie est appelée cystite cystique., Les défauts de remplissage radiolucent doivent être différenciés du carcinome uroépithélial multifocal, dans lequel ils ne sont généralement pas aussi nombreux. La pseudodiverticulose urétérale (Figure 4) est associée à une inflammation chronique et à des néoplasmes urothéliaux. Plusieurs petites sorties contenant du contraste sont évidentes sur les images excrétrices. L’importance de cette découverte est son association rapportée avec un risque accru de carcinome urothélial., 10 (p89,p151)
les sténoses urétérales peuvent résulter d’une intervention chirurgicale ou d’une instrumentation antérieure, d’un passage de pierre, de néoplasmes urothéliaux primaires, de lésions pénétrantes, d’une radiothérapie antérieure, d’une ischémie, d’une fibrose rétropéritonéale, d’une endométriose, d’un encasement tumoral métastatique ou d’une maladie infectieuse (p. ex., tuberculose, schistosomiase,etc.).10 (pp92, 96, 183-184, 201) L’urographie CT peut diagnostiquer l’épaississement de la paroi focale au site de la sténose et démontrer sa cause. Contrairement aux sténoses malignes, les sténoses bénignes doivent être effilées en douceur avec peu d’irrégularité Luminale., En règle générale, la dilatation et l’obstruction des voies urinaires proximales coexistent.
Les lésions traumatiques de l’uretère sont le plus souvent iatrogènes, mais elles peuvent résulter de lésions traumatiques contondantes ou pénétrantes. Hématurie suite à une lésion traumatique peut être un indice clinique initial. Les hématomes intra-muros apparaissent comme un épaississement de la paroi avec échouage de la graisse Péri-urétérale (Figure 5). Il peut y avoir une dilatation proximale si la lumière urétérale est rétrécie. La Rupture ou la déchirure de l’uretère est identifiée sur les images excréteurscomme le contraste excrété s’accumule à l’extérieur du système collecteur et de l’uretère (Figures 6 et 7)., Il convient de noter, cependant, que la méthode la plus fiable pour diagnostiquer une déchirure urétérale suspectée est un pyélogramme rétrograde.
les polypes Fibroépithéliaux sont des tumeurs mésodermiques bénignes de l’uretère composées d’un noyau fibrovasculaire doublé d’urothélium normal.6 généralement solitaire et dans l’uretère proximal, la tumeur est généralement identifiée comme un défaut de remplissage long et lisse qui peut être vu pour se déplacer entre les différentes acquisitions si elle est attachée par une longue tige.,6 néanmoins, le polype peut ne pas être facilement différencié de la malignité urothéliale et est donc réséqué pour un diagnostic pathologique.
la détection du carcinome urothélial est sans doute le rôle principal de L’urographie TDM, que ce soit chez les patients atteints d’hématurie ou ceux ayant des antécédents de tumeurs urothéliales de la vessie nécessitant une surveillance des voies supérieures. Le carcinome urothélial,le plus souvent le carcinome à cellules transitoires, touche le plus souvent les hommes de plus de 60 ans.,11 (pt3,sec3,p103) les facteurs de risque comprennent les antécédents de tabagisme, l’exposition professionnelle à certains colorants et plastiques, l’utilisation antérieure de cyclophosphamide et d’autres médicaments, et les infections chroniques, telles que la schistosomiase.6,11 (pt3,sec3,p104) les Patients peuvent signaler une hématurie ou une douleur au flanc, ou présenter une uropathie obstructive. Divers modèles de croissance ont été décrits, y compris une croissance principalement pédonculée ou intraluminale et sessile avec invasion murale.6,11 (pt3,sec3,p103) les tumeurs peuvent être localisées, réparties largement le long de l’urothélium ou présentes sous la forme d’un processus multifocal dans les voies urinaires., Si la tumeur apparaît dans les calices ou le bassin rénal, la différenciation d’un carcinome rénal central peut parfois être difficile. Le carcinome urothélial infiltrant a tendance à envahir la graisse du sinus rénal et le parenchyme rénal en tant que néoplasme des tissus mous dont l’atténuation est diminuée par rapport à celle du rein normal, généralement sans modification significative du contour rénal (Figure 8). Si la tumeur obstrue un calice, le calice peut apparaître irrégulier ou amputé., Les lésions montrent fréquemment une amélioration dans la phase néphrographique et apparaissent comme des défauts de remplissage (Figure 9) ou comme un contour luminal irrégulier dans la phase excrétrice. L’épaississement urothélial résulte souvent de la propagation de la tumeur.
anomalies congénitales des reins et des uretères
Les anomalies congénitales des reins, y compris le rein en fer à cheval, l’ectopie rénale avec ou sans fusion croisée,la colonne hypertrophiée de Bertin et l’agénésie rénale (parfois avec une genèse ou une dilatation kystique de la vésicule séminale ipsilatérale), sont toutes bien représentées par la tomodensitométrie.,10(pp29-48),11 (pt3, sec3,pp6-15) les reins anormaux peuvent être compliqués par des uretères dupliqués, une maladie des calculs, un reflux vésico-urétéral, une lésion traumatique et une obstruction de la jonction urétéropelvique (Figure 10). L’urographie CT est bien adaptée pour détecter de telles complications.
Les anomalies congénitales des uretères comprennent la duplication complète et partielle, l’insertion urétérale ectopique et les urétérocèles orthotopiques ou ectopiques (Figure 11). Souvent, l’uretère drainant la partie du pôle supérieur d’un système dupliqué s’écoule dans une urétérocèle ectopique située inféromédiale à l’insertion de l’uretère du pôle inférieur., Classiquement, l’urétérocèle de l’uretère du pôle supérieur entraîne une obstruction, tandis que l’insertion anormale de l’uretère du pôle inférieur entraîne un reflux vésico-urétéral (règle de Weigert-Meyer).
maladies de la vessie
L’urographie CT est utile pour détecter et caractériser de multiples anomalies de la vessie. Les calculs dans la vessie semblent similaires à ceux dans les voies supérieures et sont facilement visibles sur les images non contrast., Souvent, les pierres se trouvent à ou près de la jonction urétérovésique, et il peut être nécessaire de différencier une pierre logée dans l’uretère distal de celle qui est passée dans la lumière de la vessie et qui se trouve sur la paroi dépendante. Dans ces situations, le patient peut être placé en position couchée et des sections à travers le bassin peuvent être répétées. Les pierres logées à la jonction urétérovésique ne changeront pas de position, tandis que celles libres dans la vessie se déplaceront vers la nouvelle paroi dépendante.,
lorsque l’hématurie est l’indication de l’imagerie, en particulier dans le cadre de l’hématurie grossière, les caillots sanguins intraluminaux dans la vessie peuvent généralement être différenciés des tumeurs urothéliales. Avant l’administration de contraste, les caillots seront d’atténuation des tissus mous. Après injection intraveineuse de contraste, les caillots ne s’améliorent pas, alors que les tumeurs urothéliales le font généralement.
les diverticules de la vessie sont assez communs et apparaissent comme des sorties focales de la paroi de la vessie contiguës à la lumière. Ils peuvent être congénitaux, comme dans paraureteral (Hutch) et diverticules urachal, ou acquis., Des calculs peuvent se former dans un diverticule en raison d’une stase urinaire. Les diverticules sont également prédisposés à l’infection et au développement de tumeurs urothéliales.
Une rupture de la vessie peut être observée en cas de traumatisme pelvien, bien que la méthode d’imagerie recommandée pour détecter une rupture de la vessie soit un cystogramme, en utilisant l’instillation directe du contraste dans la vessie et l’imagerie avec une radiographie conventionnelle ou une tomodensitométrie. Il est important d’identifier correctement le type de blessure à la vessie., La rupture extrapéritonéale, le type le plus courant, est traitée de manière conservatrice avec un drainage par cathéter Foley ou suprapubique. La rupture intrapéritonéale nécessite une réparation chirurgicale immédiate. Les blessures de type mixte doivent également être correctement identifiées. La cystographie CTU et / ou CT peut diagnostiquer le type de lésion de la vessie ainsi que les ruptures urétrales postérieures. En outre, la CTU est utilisée pour diagnostiquer les fistules entre l’uretère inférieur ou la vessie et le tractus intestinal ou le vagin adjacent. Les Patients avec des cathéters de la vessie devraient avoir leurs cathéters serrés pendant l’examen pour obtenir une distension adéquate de la vessie.,
Les tumeurs urothéliales de la vessie, semblables à celles impliquant le système collecteur ou les uretères, peuvent avoir diverses apparences. Les tumeurs superficielles peuvent être indétectables, ce qui est l’une des raisons pour lesquelles la cystoscopie reste l’étalon-or pour l’évaluation de la vessie. L’accumulation de données, cependant, indique que la CTU est fiable dans la détection du cancer de la vessie.13,14 les tumeurs plus avancées peuvent être polypoïdes, sessiles ou présenter un épaississement focal ou diffus de la paroi de la vessie (Figure 12). L’Invasion dans la graisse périvésique peut être révélée sous forme d’infiltration ou d’interface irrégulière de la paroi adipeuse.,
Evaluation du patient postopératoire
Les tumeurs superficielles ou non invasives sont souvent traitées localement, avec une cystectomie réservée aux maladies plus avancées (carcinome invasif musculaire ou maladie superficielle récurrente et étendue). De nombreuses techniques chirurgicales sont disponibles pour le détournement urinaire après cystectomie et sont créées en façonnant une section de l’intestin dans un conduit ou un réservoir auquel les uretères peuvent être anastomosés., Des déviations peuvent être formées en utilisant une boucle isolée d’iléon pour former un conduit (Bricker, dérivation incontinente); un segment de côlon pour former un réservoir cathétérisable (dérivation du continent); ou un néobladder orthotopique (poche de Studer, continent) auquel l’urètre est anastomosé (Figure 13). Ces détournements peuvent être imagés sur CTU.15 Les Complications liées à la chirurgie surviennent généralement dans les 30 premiers jours et comprennent un hématome, un abcès, une fuite anastomotique de conduit/réservoir,une hydronéphrose, une ischémie et une infection., L’anastomose intestinale peut fuir, ou un iléus postopératoire ou une obstruction intestinale peut survenir. Les complications tardives comprennent le reflux urétéral avec hydronéphrose, le rétrécissement urétéral, la formation de calculs, la nécrose de la poche et la récidive tumorale.
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