tests cliniques et de laboratoire pour L’Infection à Trichomonas vaginalis

DIAGNOSTICS

la détection de l’infection peut être réalisée par une variété de techniques, allant du diagnostic clinique aux tests en laboratoire (Tableau 1). Le diagnostic clinique est approprié pour les femmes présentant des symptômes d’infection; écoulement, démangeaisons et / ou odeur vaginale. Le test de diagnostic le plus couramment utilisé est la microscopie de préparation humide., Un écouvillon est utilisé pour recueillir le matériel du fornix vaginal et placé dans une petite quantité, 0,5 à 1,0 ml, de solution saline normale. Une goutte de la préparation saline est placée sur une lame et vue au microscope avec un objectif de 40×. Les trichomonas mobiles peuvent être vus se déplaçant dans la préparation avec un mouvement asynchrone distinctif. Des flagelles et une membrane ondulée d’un côté de l’organisme doivent être visibles., Il faut veiller à ce que les organismes soient mobiles, car la taille d’un trichomonade est approximativement la même que celle d’un globule blanc, qui sera probablement présent dans les échantillons de patients ayant une décharge. Les organismes perdent leur motilité ex vivo à cause du choc thermique, il faut donc préparer les lames et les lire dès que possible après la collecte afin d’éviter les résultats faussement négatifs. Bien que les trichomonas mobiles soient très distinctifs s’ils sont observés au microscope, la charge d’organisme requise pour capturer suffisamment d’organismes pour la visualisation est inconnue., La comparaison avec des tests diagnostiques plus récents suggère que la microscopie à préparation humide n’est sensible que de 40 à 60%, même chez les femmes symptomatiques (24). Cependant, l’observation des trichomonas mobiles est très spécifique et est donc très utile pour déterminer un traitement. La microscopie ne doit jamais être utilisée comme méthode de dépistage pour les femmes asymptomatiques.

de Meilleures alternatives à la microscopie sont disponibles qui peuvent détecter plus d’infections et peut être utilisé indépendamment de la présence de symptômes. L’un de ces tests qui peut être utilisé au point de soins (POC) est L’analyse enzymatique immunochromatographique OSOM (Sekisui, Framingham, MA) réalisée sur un dispositif de jauge de débit capillaire avec un échantillon d’écouvillon vaginal. Le test repose sur un anticorps marqué au latex pour se lier spécifiquement aux protéines de trichomonas et un anticorps de capture secondaire pour lier le complexe au dispositif à flux latéral., Le test est exempté des modifications D’amélioration de laboratoire clinique (CLIA), ce qui le rend approprié pour une utilisation POC, et les résultats sont disponibles dans les 15 minutes. Les caractéristiques de performance de ce test sont assez bonnes. Dans de multiples études, l’utilisation de ce test a amélioré la recherche de cas de manière significative par rapport au nombre de cas trouvés par microscopie seulement. Dans les études comparant le test OSOM avec les tests d’amplification des acides nucléiques (NAATs), le test POC s’est très bien comporté, avec une sensibilité similaire à celle des NAATs (>80% par rapport aux NAATs à >90%) (24, 25)., Le seul inconvénient de ce test est qu’il ne peut être utilisé que pour les femmes et ne peut pas être combiné avec le dépistage de la chlamydia/gonorrhée POC. Ainsi, les femmes qui sont traitées pour une infection à trichomonas lors d’une visite au bureau sur la base d’un test OSOM positif peuvent encore avoir besoin de revenir pour une deuxième visite si elles sont ensuite diagnostiquées avec la chlamydia ou la gonorrhée sur la base d’un test de diagnostic de laboratoire.

l’utilisation de tout test POC est clairement justifiée lorsque des femmes symptomatiques sont présentes pour une évaluation diagnostique., La capacité de définir l’agent causal et de fournir un traitement approprié pendant que le patient est encore à la clinique est d’une importance cruciale pour réduire la transmission de la maladie (26). Cependant, lorsqu’ils s’appuient sur la microscopie, les fournisseurs doivent savoir que les résultats négatifs peuvent être faux, qu’il manque 50% ou plus d’infections et que l’évaluation en laboratoire peut fournir des informations utiles. Ceci est particulièrement pertinent pour les femmes sans signes ou symptômes et pour les tests sur les hommes (même ceux qui présentent des symptômes)., La microscopie de préparation humide est un premier test utile pour les femmes présentant des symptômes, car le traitement peut être fourni immédiatement. Cependant, il devrait être utilisé dans un processus en cascade où des échantillons négatifs par microscopie sont envoyés à un laboratoire pour une évaluation plus approfondie.

Les diagnostics en laboratoire ont l’inconvénient de ne pas fournir de résultats immédiats pendant que le patient attend que le traitement puisse être fourni avant la fin de la visite du patient., Cependant, la capacité d’isoler des organismes, d’utiliser des technologies moléculaires, de tester plusieurs agents pathogènes fréquemment trouvés ensemble ou d’exécuter des lots de grande taille peut entraîner des économies d’échelle et des informations médicales supplémentaires qui appuient l’utilisation de ces tests dans de nombreux contextes. Ces avantages sont particulièrement pertinents pour les femmes sans symptômes mais dont le risque d’infection est élevé et pour les hommes en général car la charge corporelle semble être plus légère dans ces groupes et donc une sensibilité élevée et de faibles limites de détection sont nécessaires.,

le test de diagnostic traditionnel en laboratoire était une culture de trichomonas avec un milieu diamanté modifié. Les Cultures sont évaluées par microscopie d’une lame préparée à partir d’une goutte du milieu de culture quotidiennement pendant jusqu’à 7 jours. Un progrès significatif dans la culture a été observé avec la disponibilité du système InPouch (Biomed Diagnostics, Santa Clara, CA), qui contient du milieu de culture dans une poche pouvant être placée sur un étage de microscope. Ainsi, tout le volume de la culture peut être évalué pour la présence de Trichomonas., Le système InPouch a obtenu une augmentation progressive de la sensibilité par rapport à la culture de routine (27), mais le véritable avantage du système est l’amélioration de la logistique. Ce système a une utilité potentielle dans les environnements à ressources limitées où la microscopie clinique peut ne pas être faisable, mais un laboratoire central peut être en mesure de fournir des besoins de faible technologie tels que l’incubation et l’évaluation microscopique. Dans les milieux riches en ressources, la seule utilité réelle de la culture est d’obtenir des organismes viables qui peuvent être pertinents pour les tests de sensibilité aux antimicrobiens., Les rapports de résistance au métronidazole, le traitement le plus couramment utilisé pour les infections à trichomonas, sont décrits dans la littérature, mais l’ampleur réelle de ce problème est inconnue et les tests de sensibilité ne sont pas effectués de manière routinière (5).

Les tests non basés sur la culture augmentent souvent la capacité de détecter les infections, car les organismes viables ne sont plus nécessaires. Le premier test disponible dans le commerce non basé sur la culture pour T. vaginalis était L’Affirm VPIII (BD, Sparks, MD). Ce test utilise la technologie de sonde D’ADN pour détecter Candida albicans, Gardnerella vaginalis et T., ADN vaginal dans un seul tampon vaginal. Le test est conçu pour être utilisé uniquement avec des échantillons de femmes ayant des pertes vaginales. Le test est rapide (les résultats sont disponibles dans <1 h) et est exécuté sur un petit instrument spécifique au test. Le test peut être effectué dans des laboratoires cliniques ou sur site accrédités pour effectuer des tests de complexité modérée CLIA. La performance du test de détection de T. vaginalis chez les femmes atteintes de vaginite est meilleure que celle de la microscopie (28) mais significativement plus faible que celle du TAAN., Le véritable créneau pour ce test est de démêler les agents responsables des pertes vaginales dans les populations où les ist (par exemple, la chlamydia ou la gonorrhée) ne sont pas répandues. L’incapacité d’utiliser ce test pour le dépistage chez les femmes à haut risque et asymptomatiques et l’absence de tests de chlamydia/gonorrhée de compagnon sur la même plate-forme limitent l’applicabilité de ce test dans de nombreux contextes.

Les TAAN sont devenus l’étalon-or reconnu pour le dépistage et le diagnostic de C. trachomatis et de N. gonorrhoeae (29)., Le dépistage annuel de la chlamydia est recommandé pour toutes les femmes < 25 ans, quels que soient les facteurs de risque comportementaux ou les symptômes, aux États-Unis et dans de nombreux pays européens. Les recommandations de dépistage des infections gonococciques sont liées à des facteurs de risque comportementaux spécifiques plutôt qu’à un dépistage généralisé en raison des taux de prévalence beaucoup plus faibles de cet agent pathogène. Comme mentionné ci-dessus, un dépistage ciblé de l’infection à trichomonas chez les femmes des populations à haut risque est recommandé (7)., Malgré ces différences dans les recommandations, en particulier aux États-Unis, la pratique courante consiste à regrouper les tests de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée chez les femmes admissibles au dépistage de la chlamydia. Au cours des 5 dernières années, plusieurs fabricants de TAAN de chlamydia/gonorrhée ont produit des TAAN de trichomonas qui peuvent être effectués avec le même échantillon (un écouvillon vaginal est l’échantillon de choix, mais les échantillons endocervicaux et l’urine féminine sont des types d’échantillons éliminés pour certains tests)., Par conséquent, les programmes de contrôle des ITS ont maintenant la possibilité de fournir des services de dépistage et de diagnostic et de générer simultanément de meilleures données épidémiologiques concernant l’infection par T. vaginalis dans diverses populations. Vous trouverez ci-dessous une description de plusieurs TAAN actuellement disponibles qui utilisent diverses technologies d’amplification. En raison de l’évolution rapide du diagnostic des maladies infectieuses, cette liste n’est pas exhaustive, mais se concentre sur les essais pour lesquels des données sont disponibles à l’heure actuelle. En outre, les caractéristiques de performance spécifiques ne sont pas fournies ici., La raison en est que les estimations de la sensibilité et de la spécificité ne sont aussi bonnes que les tests auxquels un nouveau test est comparé. Ainsi, la microscopie peut avoir semblé être très sensible par rapport à rien d’autre que l’observation clinique. Cependant, nous savons maintenant que la microscopie fonctionne mal par rapport aux tests plus récents. Les biais inhérents à l’évaluation des essais sont nombreux et rendent les comparaisons inter-études difficiles au point qu’elles sont presque ininterprétables. Bien que les estimations ponctuelles exactes aient peu de sens, il est clair que les TAAN surpassent toutes les autres classes de tests pour T. vaginalis.,

le premier TAAN pour la détection de T. vaginalis à être approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis est le test Aptima TV (Hologic, San Diego, CA). Le test est une adaptation du test Aptima Combo 2 Chlamydia / gonorrhée, permettant ainsi l’utilisation d’échantillons prélevés pour le dépistage chlamydia/gonorrhée (30). Les écouvillons vaginaux prélevés par un clinicien, les écouvillons endocervicaux et les échantillons endocervicaux dans PreservCyt (Hologic, San Diego, CA), un milieu de cytologie à base liquide, sont des types d’échantillons approuvés pour le test., La technologie est basée sur l’extraction de l’ARNr à partir de spécimens, suivie d’une amplification médiée par la transcription de l’ARNr capturé. L’utilisation de cette cible donne un coup de pouce naturel à la limite de détection puisque 102 à 103 copies existent au sein de chaque organisme. Les produits amplifiés résultant de l’amplification isotherme sont détectés par une réaction chimiluminescente mesurée avec un luminomètre. Le test peut être effectué avec le système Tigris DTS ou le système Panther, qui sont tous deux entièrement automatisés et peuvent produire 275 à 400 résultats en un quart de travail de 8 heures., Les tests sont distincts des tests de chlamydia/gonorrhée, de sorte que l’échantillon original doit être échantillonné deux fois pour obtenir des résultats pour les trois organismes, mais les tests peuvent être effectués simultanément sur le système Panther afin que tous les résultats soient disponibles en même temps. Les performances de ce test sont excellentes, avec des estimations de sensibilité et de spécificité de >90% et >95%, respectivement (30).

un autre système entièrement automatisé à haut débit avec un test approuvé pour T., vaginalis est le système Viper XTR, qui effectue le dosage BD ProbeTec Trichomonas vaginalis Qx (TVQ) (BD, Sparks, MD). Ce test est basé sur l’amplification par déplacement de brin (SDA) de L’ADN extrait d’échantillons de patients avec de l’oxyde ferrique (31). SDA est un processus isotherme d’amplification et de détection en temps réel de l’émission de lumière avec une excellente sensibilité et spécificité (>95% et>99%, respectivement) (31)., La plate-forme Viper peut générer >700 résultats en un seul quart de travail et peut tester les infections à chlamydia/gonorrhée et à trichomonas en un seul prélèvement à partir du récipient d’échantillon du patient (une seule étape d’élution de L’ADN peut fournir les trois résultats). En plus des écouvillons vaginaux obtenus par le patient et des échantillons endocervicaux, ce test a une revendication de la FDA pour l’urine féminine. Bien que l’urine féminine ne soit pas le type d’échantillon idéal pour les tests d’infection à trichomonas (ou chlamydia/gonorrhée) (29), Il s’agit d’un type d’échantillon couramment obtenu, ce qui en fait un avantage utile.,

alors que les plates-formes à haut débit dans les laboratoires de référence peuvent aider à réaliser des économies de coûts, il peut y avoir des coûts d’expédition et de temps associés qui rendraient les tests dans des laboratoires locaux plus petits une option attrayante. Le test Affirm mentionné ci-dessus est un exemple de test (CLIA modéré) qui pourrait être utilisé dans un laboratoire sur place. Cependant, comme mentionné, ce test est destiné à être utilisé uniquement avec des échantillons de femmes atteintes de vaginite. Les TAAN sont de plus en plus disponibles et visent à combler ce créneau de test et à fournir la sensibilité accrue associée aux TAAN., Ces tests sont importants pour les efforts de lutte contre les IST et changeront le paradigme actuel de qui est testé et dans quels contextes. Pour les femmes présentant des signes ou des symptômes d’infection, ces tests peuvent être utiles en raison de leur sensibilité élevée et de leur temps relativement rapide pour obtenir les résultats. Par exemple, une femme souffrant de douleurs pelviennes mais sans pertes vaginales ne serait pas admissible au test Affirm, mais pourrait bénéficier de l’utilisation du TAAN dans un service d’urgence ou un établissement correctionnel, où une attente de 60 à 90 minutes pour les résultats ne serait pas déraisonnable.,

L’un de ces tests qui a reçu l’approbation de la FDA en 2015 est le test Amplivue Trichomonas (Quidel, San Diego, CA). Ce test utilise une amplification isotherme dépendante de l’hélicase (32) pour détecter l’ADN de trichomonas avec une lecture de flux latéral. Un petit analyseur spécifique au test est requis, et ce test est désigné comme test de niveau modéré CLIA. Les résultats sont disponibles en 1 h, et la sensibilité et la spécificité semblent être similaires à celles de la culture., Il convient de noter qu’aucune publication n’est disponible concernant les comparaisons entre ce test et d’autres TAAN, de sorte que les données de sensibilité contenues dans la notice, qui ont été obtenues en comparaison avec celles des méthodes de microscopie et de culture moins sensibles, doivent être considérées comme une surestimation potentielle. Malheureusement, ce test ne peut pas être exécuté conjointement avec le test de chlamydia/gonorrhée sur la même plate-forme, ce qui limite quelque peu son applicabilité dans de nombreux contextes.,

pour le moment, le test Xpert TV (Cepheid, Sunnyvale, CA) n’a pas encore été approuvé PAR LA FDA, mais il est disponible avec un marquage CE en Europe et devrait être disponible aux États-Unis dans un proche avenir. Ce test utilise un système de PCR en temps réel dans une cartouche jetable. Les Instruments vont d’un module à une cartouche à des instruments à 80 cartouches. Le débit varie en fonction de la taille de l’instrumentation, chaque cartouche nécessitant environ 60 min pour générer les résultats de trichomonas., Le système Xpert a un avantage en ce que le menu de cette plate-forme est large et flexible puisque tous les tests sont effectués dans des cartouches. Ainsi, une cartouche de trichomonas peut fonctionner pendant qu’une cartouche de chlamydia/gonorrhée fonctionne dans le module suivant. Le menu s’étend au-delà des IST à un large éventail d’agents pathogènes, ce qui rend cet instrument idéal pour les paramètres à faible débit qui choisissent de consolider un grand nombre de tests sur une seule plate-forme., Par exemple, un ED peut utiliser ce système pour générer des résultats D’IST pour un patient présentant des plaintes liées à la santé sexuelle tout en exécutant simultanément des tests Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et Clostridium difficile pour d’autres patients. En outre, ce test a une revendication en Europe et, on l’espère, en aura un aux États-Unis pour l’urine masculine, ce qui en fait la seule plate-forme sur laquelle des tests peuvent être fournis pour les hommes. Ceci est pertinent puisque le taux d’infection chez les hommes qui sont des contacts sexuels de femmes avec des infections à trichomonas a été rapporté à 70% (16).,

l’infection à T. vaginalis est une its largement ignorée depuis de nombreuses années. Cependant, au cours de la dernière décennie, la recherche épidémiologique a constamment démontré des associations avec des résultats négatifs évitables sur la santé. Bien que la raison de ne pas ajouter T. vaginalis à la liste des maladies à déclaration obligatoire aux États-Unis soit valable (9), Il reste nécessaire d’améliorer les possibilités de dépistage, en particulier pour les femmes., Dans de nombreux contextes, bien qu’il n’y ait aucune recommandation du CDC, lorsque le dépistage de la chlamydia/gonorrhée est effectué au cours du premier trimestre des soins de santé prénataux, Le dépistage de l’infection à trichomonas est maintenant ajouté. Ce dépistage a été ajouté en grande partie en raison de la commodité de pouvoir commander plusieurs tests d’un seul échantillon de patient. Les données à l’appui de ce dépistage sont de plus en plus solides à mesure que de plus en plus de tests de haute qualité sont utilisés et que des données plus précises sont générées (20)., En outre, dans la plupart des contextes d’obstétrique et de gynécologie et de planification familiale aux États-Unis, le taux d’infection à trichomonas est sensiblement plus élevé que celui de la gonorrhée et une fois que les fournisseurs ont accès aux données sur leurs populations de patients spécifiques, ils sont très intéressés à avoir accès à ce test.

de nombreuses options POC et low-throughout qui permettent les tests locaux sont en développement. Ceux qui auront le plus d’impact sont les tests qui ont la possibilité d’être exécutés avec des tests de chlamydia/gonorrhée, ont une sensibilité élevée et produisent des résultats rapidement., Comme pour tous les tests médicaux, le coût jouera un rôle clé dans l’adoption, mais l’expansion de la concurrence sur le marché aidera à maintenir les coûts raisonnables. Les conceptions de flux de clinique qui peuvent capitaliser sur les échantillons obtenus par le patient et la commande de tests de routine peuvent être en mesure de tirer parti d’un paradigme de test et de traitement dans le cadre d’une visite de routine de soins de santé sexuelle ou de soins urgents., La disponibilité des tests pour les hommes qui sont des partenaires sexuels de femmes infectées par trichomonas, ce qui est important étant donné le taux élevé de simultanéité de l’infection dans les partenariats sexuels (16), ou les hommes qui ont une urétrite augmentera probablement la demande si ce test peut être fourni en tant que test rapide à proximité du patient. Le dépistage dans des régions telles que le Sud-Est des États-Unis, où les taux de prévalence de trichomonas et d’incidence du VIH chez les femmes noires sont les plus élevés du pays, pourrait fournir un outil supplémentaire dans notre boîte à outils de prévention du VIH (23)., Ainsi, les tests de trichomonas sont là pour rester et ne deviendront plus fréquemment utilisés à l’avenir que les tests disponibles pour ces tests continuent d’améliorer la précision et la commodité pour les patients et les fournisseurs.