traitement des méningiomes récurrents
les méningiomes qui se reproduisent peuvent justifier une réopération et/ou une radiothérapie. Les méningiomes récurrents peuvent provoquer un déficit neurologique et menacer la survie par compression directe du tissu éloquent ou par augmentation de la pression intracrânienne. Une tumeur qui grossit, même si elle est asymptomatique, doit être traitée à moins que des considérations anatomiques, des problèmes médicaux graves ou une espérance de vie limitée ne l’empêchent., La décision de réopérer doit peser l’histoire naturelle de la tumeur récurrente, sa probabilité de causer une lésion neurologique ou la mort dans la durée de vie prévue du patient, la faisabilité technique de la réalisation d’une résection radicale, l’état de santé du patient et l’efficacité potentielle de traitements alternatifs.
le schéma de récurrence influencera le choix du traitement. La récurrence est presque toujours locale, bien que la propagation de la tumeur dans des directions différentes du site d’origine et même une récurrence multifocale puisse se produire (Fig. 19.2)., Les dépôts tumoraux multifocaux régionaux résultent de la propagation des cellules tumorales à travers et sous la dure-mère (Fig. 19.3) (DeVries & Wakhloo 1994). Dans une étude pathologique des queues de dural visibles radiologiquement, 15/47 queues de dural visibles à L’IRM contenaient des cellules tumorales infiltrantes (Uematsu et al 2005). Une récidive régionale a été observée dans 16% (7/45) des cas d’une série de méningiomes récurrents; elle était associée à un âge plus jeune, à des histologies atypiques et malignes et à une tendance à se reproduire plusieurs fois (Phillipon & Cornu 1991)., Ce type de récidive nécessite une exposition chirurgicale plus étendue à la réopération et nécessite généralement un rayonnement postopératoire.
Les tumeurs récurrentes peuvent récapituler le modèle de croissance de la tumeur originale ou elles peuvent se comporter différemment. Lorsque la tumeur récurrente ressemble à la tumeur initiale, les considérations chirurgicales pour la réopération seront similaires à celles de la chirurgie originale. De nombreux chirurgiens ont constaté que les tumeurs récurrentes après la chirurgie, la radiothérapie ou les deux sont plus difficiles à réséquer et que la réopération comporte un risque accru de complications (Sekhar et al 1996)., Si la tumeur récurrente diffère de l’original, une approche chirurgicale différente peut être nécessaire:
1
un méningiome à convexité initialement intradural peut repousser extraduralement, s’étendre en haltère par une trépination et éroder le cuir chevelu (Fig. 19.4); l’excision d’une telle tumeur peut nécessiter un lambeau de cuir chevelu plus grand, une ablation fragmentaire de l’os et un transfert tissulaire pour la fermeture.
2
un méningiome falx peut repousser de manière contralatérale et nécessiter une exposition bilatérale.,
3
un méningiome parasagittal peut obturer complètement un sinus sagittal supérieur précédemment breveté, de sorte que l’excision du sinus et l’ablation complète de la tumeur sont possibles.
4
un méningiome clinoïdal globoïde peut réapparaître sous forme de tumeur en plaque s’étendant à travers le canal optique ou envahissant le sinus caverneux, de sorte qu’une résection plus étendue de la base du crâne est nécessaire (Fig. 19.5).
Si la chirurgie n’est pas possible, ou si la tumeur reste après la réopération, une radiothérapie doit être administrée, en particulier si l’histologie du méningiome est atypique ou maligne., La probabilité d’une autre récidive après la réopération seule est de 42% à 5 ans et de 56% après 10 ans. L’intervalle moyen sans récidive est plus court après chaque chirurgie successive: 6 ans, 3 ans et 10 mois, 3 ans et 1 an et 7 mois après les première, deuxième, troisième et quatrième opérations, respectivement (Mirimanoff et coll., 1985; Phillipon & Cornu, 1991) dans une série de méningiomes à ailes sphénoïdes, le rayonnement postopératoire a été administré au résidu de 31 tumeurs postopératoires et à 11 tumeurs récurrentes. Aucune tumeur n’est réapparue pendant 4 ans de suivi., Dans un groupe comparable de patients qui n’ont pas reçu de radiations, 16/38 patients présentant des tumeurs partiellement réséquées et 5/6 présentant des tumeurs récurrentes ont eu une repousse (Peele et al 1997).
Si une tumeur bénigne récurrente est petite (<10 cm3 de volume), discrète et difficile à réséquer, la radiochirurgie stéréotaxique est une excellente alternative à la microchirurgie et à la radiothérapie fractionnée (Fig. 19.6) (Muthukumar et coll., 1998; Chang & Adler, 1997; Shafron et coll., 1999; Colombo et coll., 2009)., La radiochirurgie stéréotaxique des méningiomes des sinus caverneux restant après une chirurgie radicale a fourni un taux de contrôle de 100% à un suivi médian de 2 ans (intervalle de 6 à 54 mois): 19/34 (56%) tumeurs ont régressé; 24% des patients ont eu une amélioration neurologique; 70% étaient inchangés et deux patients (6%) ont développé de nouveaux déficits neurologiques permanents (Duma et al 1993). Un rapport subséquent du même établissement a démontré un taux de contrôle de 93,1% pour les méningiomes typiques au suivi de 5 et 10 ans., Et pour 83 patients qui ont subi une radiochirurgie comme seule modalité de traitement, le taux de contrôle sur 5 ans était de 96,9% (Lee et al 2002). Un traitement similaire de 41 méningiomes tentoriaux, dont 44% étaient récurrents après 1 à 4 opérations, a produit un taux de contrôle tumoral de 98% avec un suivi moyen de 3 ans. Dix-neuf patients se sont améliorés cliniquement, 20 sont restés stables et deux se sont détériorés, l’un à cause de la croissance tumorale et l’autre à cause d’une lésion due aux radiations (Muthukumar et al., 1998)., Plus récemment, la radiochirurgie stéréotaxique étagée ou fractionnée a été utilisée pour traiter les méningiomes récurrents de plus grande taille ou de plus grande proximité avec des structures normales radiosensibles qu’on ne le pensait auparavant sans danger (Pendl et al 2000; Adler et al 2008).
Si la tumeur est grande, semble plus maligne et se développe de manière diffuse, la radiothérapie fractionnée, qui permet le traitement de volumes encore plus importants, est appropriée (Carella et al 1982; Barbaro et al 1987; Goldsmith et al 1992; Milosevic et al 1996)., Chez un sous-ensemble d’une série de patients atteints de méningiomes bénins résiduels dont les traitements étaient basés sur L’imagerie par tomodensitométrie ou par IRM, un taux actuariel de survie sans progression de 98% à 5 ans a été atteint (Goldsmith et coll., 1992). Dans la plupart des cas, les tumeurs atypiques ou malignes restant après la réopération doivent également être irradiées (Hug et al 2000; Modha et al 2005). En fonction du champ et de la dose de l’irradiation initiale et de l’intervalle d’intervalle, une réirradiation peut être possible (Fig. 19.7) (Trayeur-Zabel 2009).,
Les traitements médicaux envisagés pour les méningiomes récurrents comprennent l’hormonothérapie, la chimiothérapie et l’immunothérapie (Sioka& Kyritsis 2009). La détection des récepteurs de la progestérone, des œstrogènes et de la somatostatine sur des échantillons de méningiome ou des cellules en culture a provoqué des essais d’altération médicale de l’activité des récepteurs.,
entre les deux tiers et les trois quarts de tous les méningiomes ont des récepteurs de la progestérone; la coloration des récepteurs de la progestérone est beaucoup plus fréquente chez les types typiques que chez les types atypiques ou anaplasiques et est donc favorable au pronostic (Pravdenkova et al 2006; Roser 2004; Huisman et al 1991). Néanmoins, l’agent antiprogestérone, la mifépristone (RU486, 200 mg / jour) n’a montré qu’une activité antitumorale limitée (8/28 (29%) patients présentant une réponse partielle) (Grunberg et al 2006)., L’anti-œstrogène, le tamoxifène, a produit une réponse également atténuée chez une proportion plus élevée de patients (90%, 9/10) malgré la proportion plus faible de tumeurs (19%) avec des récepteurs aux œstrogènes (Huisman et al, 1991; Goodwin et al, 1993). L’utilité potentielle de la somatostatine, suggérée par la découverte de ses récepteurs sur la plupart des méningiomes, a été soutenue par un taux de contrôle tumoral de 44% après 6 mois de traitement (Chamberlain et al 2007).
la chimiothérapie s’est avérée peu utile pour les méningiomes récurrents. Premiers rapports encourageants d’activité de l’hydroxyurée (15-20 mg/kg par jour P. O.,) contre les méningiomes récurrents non résécables (un taux cumulatif de réponse partielle ou de stabilité de 78% (26/32 patients dans deux études; Mason et al 2002; Newton et al 2004; Newton 2007) a donné lieu à des études de Phase II qui n’ont pas confirmé une efficacité significative (19/54 ou 35% de réponse partielle ou, plus souvent, de stabilité; Fuentes et al 2004; Loven et al 2004; Weston et al 2006). Un sous-ensemble de quatre méningiomes atypiques ou malins n’a montré aucune réponse., De même, les essais de Phase II portant sur le témozolomide (n = 16) ou l’irinotécan (n = 16) n’ont pas démontré d’activité antitumorale significative pour l’un ou l’autre des agents (Gupta et al., 2007; Rockhill et al., 2007). L’activité de la télomérase est beaucoup plus fréquente dans les anaplasiques que dans les méningiomes typiques; même dans un groupe de méningiomes typiques, elle est corrélée à un mauvais pronostic (Langford et al 1997). Les inhibiteurs de la télomérase peuvent être une stratégie raisonnable.
L’immunothérapie a connu peu de tests., Le traitement d’un total de 18 méningiomes Non résécables ou récurrents, dont certains étaient malins, avec de l’interféron α-2b a été suivi d’une stabilité de la maladie (jusqu’à 8 ans) chez 14 patients sur 18 au total dans le cadre de deux études (Kaba et al., 1997; Muhr et al., 2001). Compte tenu des résultats décevants des stratégies hormonales et chimiothérapeutiques, de tels agents immunothérapeutiques devraient être étudiés plus avant (Sioka & Kyritsis 2009).