pontage Anticoagulation

de nombreux patients reçoivent un traitement à long terme avec l’anticoagulant warfarine, que ce soit en raison d’une fibrillation auriculaire (la raison la plus courante pour prendre de la warfarine) ou d’une valve cardiaque mécanique. De tels patients exigent fréquemment que la warfarine soit arrêtée en raison d’une chirurgie/procédure à venir. Il existe une incertitude quant à savoir si ces patients doivent recevoir une anticoagulation pontante avant et après la chirurgie/ la procédure.,

Les objectifs de cet article sont de (1) clarifier ce que l’on entend par anticoagulation de pont et pour qui il doit être considéré et (2) d’informer les lecteurs sur L’étude BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients Who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive Procedure or Surgery), qui vise à déterminer si l’anticoagulation de pont est nécessaire pendant l’interruption de warfarine.

Qu’est-ce que L’Anticoagulation de transition?,

L’anticoagulation par pontage consiste à administrer un anticoagulant à courte durée d’action, généralement de l’héparine de bas poids moléculaire, administré par injection sous-cutanée pendant 10 à 12 jours au moment de la chirurgie / de la procédure, lorsque la warfarine est interrompue et que son effet anticoagulant est en dehors de la plage thérapeutique. L’anticoagulation de transition vise à réduire le risque de formation de caillots sanguins, tels que les accidents vasculaires cérébraux, mais peut également augmenter le risque de développer des complications hémorragiques potentiellement graves après une intervention chirurgicale.

comment L’Anticoagulation de transition est-elle administrée?,

Après l’arrêt de la warfarine, 5 à 6 jours avant la chirurgie (pour laisser suffisamment de temps pour que son effet anticoagulant diminue), l’anticoagulation pontante est commencée 3 jours avant la chirurgie, la dernière dose étant administrée 24 heures avant la chirurgie. Après la chirurgie, le pontage est repris au plus tôt 24 heures après la chirurgie; en même temps, la warfarine est redémarrée. Le pontage est poursuivi, généralement pendant 4 à 6 jours, jusqu’à ce que l’effet anticoagulant de la warfarine ait repris et que le sang soit à nouveau suffisamment aminci.

quelle héparine de bas poids moléculaire et quelle Dose doit être utilisée pour le pontage?,

Il n’y a pas de médicament ou de dose de transition normalisée. Un schéma thérapeutique, par exemple, énoxaparine (Lovenox) 1 mg/kg deux fois par jour, est souvent utilisé en Amérique du Nord, bien que certains médecins dans d’autres pays utilisent des doses plus faibles.

que se passe-t-il pour les Patients qui subissent une intervention mineure, comme une Extraction dentaire ou une ablation D’un Cancer de la peau?

pour les patients ayant des travaux dentaires mineurs, tels qu’une extraction dentaire ou un canal radiculaire, il peut ne pas être nécessaire d’arrêter la warfarine., Certains dentistes permettent aux patients de continuer la warfarine (surtout s’il y a des préoccupations concernant son arrêt), tant qu’ils prennent un bain de bouche spécial appelé acide tranexamique (Amicar) juste avant et 3 fois par jour pendant 1 à 2 jours après l’intervention dentaire, pour aider à prévenir les saignements. Pour les patients ayant des interventions cutanées mineures ou une chirurgie de la cataracte, l’interruption de la warfarine n’est souvent pas nécessaire car il y a un saignement minimal.

que se passe-t-il pour les Patients qui subissent une intervention chirurgicale ou une intervention chirurgicale plus étendue dans laquelle le risque de saignement est élevé?,

chez ces patients (par exemple, ceux qui ont une arthroplastie de la hanche ou du genou ou une chirurgie du cancer), l’anticoagulation pontante doit être administrée avec précaution, en particulier après la chirurgie. Certains médecins peuvent choisir de retarder la reprise du pontage de l’héparine de bas poids moléculaire à dose thérapeutique pendant 2 à 3 jours après la chirurgie, et d’autres peuvent remplacer une dose plus faible d’héparine de bas poids moléculaire après la chirurgie. Il n’y a pas d’approche unique, mais l’intention est de prévenir les saignements, généralement à l’opération ou de l’intervention., Si un saignement se produit, il retardera davantage la reprise de l’anticoagulation et exposera les patients à un risque accru de caillots sanguins. En d’autres termes, si un saignement se produit (peut-être parce que le pontage à l’héparine de bas poids moléculaire a été administré trop près de la chirurgie), cela aura l’effet inverse de ce que le pontage était censé faire et peut nuire aux patients.

qui devrait recevoir une Anticoagulation de transition?,

Il s’agit d’une question sans réponse, car il n’existe pas d’études cliniques complètes de haute qualité (appelées essais randomisés et contrôlés) qui nous indiquent qui devrait être comblé. Entre-temps, les experts cliniques ont suggéré un schéma de classification des risques pour aider à identifier les patients qui peuvent ou non avoir besoin de passerelles (tableau), mais beaucoup de travail reste à faire. L’étude BRIDGE aidera à combler cette grande lacune dans nos connaissances.

qu’Est-Ce que le PONT de l’Étude?

L’étude BRIDGE est un essai randomisé parrainé par les National Institutes of Health (enregistré àhttp://www.clinicaltrials.gov, identifiant unique NCT00786474) qui vise à déterminer si l’anticoagulation Bridge est nécessaire chez les patients atteints de fibrillation auriculaire qui reçoivent de la warfarine et doivent subir une intervention chirurgicale. Les patients éligibles sont répartis au hasard pour recevoir une anticoagulation de pont (daltéparine 100 UI/kg deux fois par jour) ou un placebo correspondant lorsque la warfarine est interrompue., BRIDGE étudiera >3600 patients dans >90 centres cliniques aux États-Unis, au Canada et au Brésil. Une description plus détaillée de l’étude est disponible sur le site web public de BRIDGE (https://bridge.dcri.duke.edu/).

pourquoi L’étude BRIDGE est-elle nécessaire?

en termes simples, nous ne savons pas si l’anticoagulation pontante aide les patients. D’une part, certains médecins pensent que cela peut réduire le risque de développer un AVC et d’autres caillots sanguins chez les patients., D’autre part, d’autres pensent qu’il n’est pas utile et peut causer des dommages en augmentant le risque de complications hémorragiques. Lorsqu’une telle incertitude existe quant à savoir si un traitement fonctionne, un essai randomisé est justifié pour déterminer les meilleures pratiques et est éthique. Des études telles que BRIDGE sont également importantes en raison des nombreux patients (des millions dans le monde) pour lesquels les résultats sont applicables.

qui est admissible à participer à L’étude BRIDGE?,

Les patients traités par warfarine avec fibrillation auriculaire ou flutter (non valvulaire ou valvulaire) avec ≥1 facteur de risque supplémentaire d’accident vasculaire cérébral (âge ≥75 ans, hypertension, diabète sucré, insuffisance cardiaque congestive, accident vasculaire cérébral antérieur ou accident ischémique transitoire) et qui nécessitent une intervention chirurgicale / intervention non urgente sont éligibles.

est-ce qu’un essai contrôlé par Placebo (ou pontage ou pas pontage) sera Acceptable pour les Patients et leurs médecins?

tout essai contrôlé par placebo doit être examiné attentivement., Les chercheurs de BRIDGE croient qu’un tel essai est acceptable pour 3 raisons: (1) l’efficacité et l’innocuité de l’anticoagulation par pont ne sont pas établies; nous ne savons tout simplement pas si le pont fonctionne. (2) Il n’y a pas de norme de soins établie. Cela signifie que chez les patients nécessitant une interruption de la warfarine, une approche sans pont est aussi acceptable que le pontage. (3) les lignes directrices de pratique clinique fournissent des recommandations faibles (ou incertaines) sur l’opportunité de combler, car il manque suffisamment de preuves provenant d’essais bien conçus.,

Comment puis-je (en tant que Patient ou médecin) aider l’étude BRIDGE à répondre à la Question de savoir si une « Anticoagulation passerelle” est nécessaire?

les Sources de Financement

Ce travail n’a reçu aucun soutien financier. L’essai BRIDGE est financé par le National Heart, Lung, and Blood Institute des National Institutes of Health.

les Divulgations

Aucun.

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