3. Discussion
l’emphysème sous-cutané peut être secondaire à un pneumothorax ou à une complication de l’insertion du tube thoracique. Environ une thoracostomie tubulaire sur cinq pour le pneumothorax entraîne un emphysème sous-cutané selon deux études rétrospectives de Ball et al. et Jones et coll. . L’emphysème chirurgical compliquant les insertions du tube thoracique pour les pneumothoraces est plus souvent observé dans les traumatismes, les pneumothoraces larges et bilatérales, les fistules bronchopleurales et la ventilation mécanique., Plusieurs causes évitables telles que le mauvais placement des tubes, le blocage des tubes, la migration des ports latéraux et un plus grand nombre de tubes thoraciques ont été attribuées à ce phénomène .
L’Air provenant du poumon pourrait provoquer un emphysème sous-cutané par deux mécanismes. Premièrement, lorsque la plèvre pariétale est percée, l’air d’un pneumothorax peut passer directement dans la paroi thoracique et les tissus sous-cutanés ., Deuxièmement, Macklin a défini une voie alternative en 1939, où la rupture des alvéoles à leurs bases peut introduire de l’air dans l’adventice périvasculaire et cela tend à disséquer proximalement dans la gaine bronchovasculaire vers le médiastin . Parce qu’il y a une continuité d’espaces viscéraux entre les compartiments des tissus mous du cou, du médiastin et du rétropéritoine, l’air aberrant de la rupture alvéolaire peut décompresser du médiastin vers ces régions ou passer superficiellement au fascia endothoracique dans les tissus sous-cutanés ., L’air sous-cutané du cou peut se propager au visage et à la paupière, provoquant une fermeture palpébrale. Parfois, la plèvre médiastinale peut se rompre et provoquer un pneumothorax . On pense que ce mécanisme peut être responsable d’un pneumothorax spontané plutôt que d’une rupture des blebs sous-pleuraux dans la majorité des cas .
l’objectif principal du traitement de l’emphysème sous-cutané sévère est de décompresser l’entrée thoracique et le cou pour maintenir une voie aérienne, c’est pourquoi une trachéotomie d’urgence a souvent été préconisée . Il y a eu diverses autres méthodes réussies décrites dans la littérature. Cerfolio et coll., a rapporté la pratique d’augmenter l’aspiration sur un tube thoracique fonctionnant in situ sur une aspiration élevée (JUSQU’à -40 cm H2O) . Cela soulagerait le SE dans deux tiers des cas et si l’emphysème chirurgical est toujours progressif avec une fermeture palpébrale résultante, un second tube thoracique pourrait être inséré. De petites incisions cutanées supraclaviculaires et infraclaviculaires (environ 2 cm, ligne médio-claviculaire, à mi-chemin entre le mamelon et la clavicule) qui servent de « trous de soufflage” pour le massage manuel de décompression répété de l’air sous-cutané ont été rapportées . Byun et coll., ont appliqué la thérapie de fermeture assistée par vide (Vac) à ces « trous de soufflage” avec aspiration continue à -150 mmHg Pour l’emphysème sous-cutané massif associé au ventilateur . Une variété de tubes semi-rigides à gros trous, y compris des drains Jackson-Pratt, des drains thoraciques réguliers à des angiocathètres de plus petit diamètre luminal, une canule avec des trous latéraux et des drains de type penrose placés par voie sous-cutanée, avec ou sans l’aide d’un massage décompressif manuel, ont été décrits .
Johnson et coll. et Ahmed et coll., récemment passé en revue les différentes méthodes décrites dans la littérature – principalement de petites études rétrospectives et des rapports de cas – pour décrire les avantages et les inconvénients de chaque technique. La décompression manuelle répétée via des incisions « blow hole » peut être lourde, tandis que la thérapie par VAC poserait un défaut esthétique potentiel . Les cathéters à petit alésage peuvent être sujets au blocage et prendre plus de temps à résoudre. Ahmed et coll. avait combiné ces techniques en utilisant un 12 Fr. drain infraclaviculaire sous-cutané sur Aspiration élevée continue à -150 mmHg aidé par massage décompressif manuel .,
dans le cas présenté ici, un drain sous-cutané à gros alésage a été placé dans la ligne axillaire antérieure, plutôt qu’infraclaviculaire, en raison de la prise en compte de la cosmèse et de la présence de tissu mammaire féminin en amont. De plus, le site maximal de crépitus sous-cutané était situé latéralement et l’absence d’air médiastinal à la radiographie suggérant que le mécanisme était plus probable d’une infiltration directe d’air dans les tissus sous-cutanés via une plèvre pariétale déchirée. Par conséquent, le drain placé dans cette position a été jugé le plus approprié., La séparation existante des plans tissulaires par emphysème sous-cutané a également facilité l’insertion sans effort du drain.