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la douleur chronique est la complication à long terme la plus fréquente du traitement de la hernie inguinale. Elle peut restreindre les activités quotidiennes du patient pendant plusieurs années après l’opération. L’apparition de la douleur de réparation post-hernie survient généralement immédiatement après la chirurgie, et les facteurs prédictifs comprennent la réparation de la hernie récurrente, la douleur préopératoire, la douleur postopératoire précoce sévère, l’âge plus jeune, la vulnérabilité psychologique ou les troubles psychiatriques et l’indemnisation des travailleurs ., Il existe deux types prédominants de douleur de réparation post-hernie: la douleur nociceptive, due principalement à l’inflammation, et la douleur neuropathique, due à une lésion nerveuse. Le type de douleur postopératoire le plus courant est la douleur nociceptive présentant une sensibilité le long du ligament inguinal et un rayonnement vers la cuisse. La douleur Nociceptive après la réparation d’une hernie, généralement caractérisée comme tendre, rongeant ou martelant, est principalement due à des dommages tissulaires causés par des sutures ou des dispositifs de fixation de mailles. Le pathomécanisme sous-jacent suggéré est une inflammation chronique résultant d’une lésion tissulaire ., La douleur neuropathique est généralement le résultat d’une lésion chirurgicale d’un ou de plusieurs nerfs spécifiques tels que l’ilio-inguinal, l’iliohypogastrique, la branche génitale du nerf cutané génito-fémoral ou fémoral latéral. Les lésions nerveuses peuvent être causées par une sectionnement nerveux partielle ou complète, un piégeage par des sutures et des dispositifs de fixation de mailles, ou un traumatisme involontaire (p. ex., contusion, électrocautérisation), provoquant par la suite une irritation et une compression par des corps étrangers et du tissu cicatriciel., La douleur neuropathique est caractérisée par une douleur électrique transitoire poignardante ou brûlante qui survient spontanément ou après un test de provocation. Les traitements comprennent le traitement médical, l’injection d’anesthésiques locaux avec ou sans stéroïdes, la cryothérapie et la thérapie comportementale . Une neurolyse chimique ou une révision chirurgicale avec neurectomie radicale peuvent être nécessaires pour certains patients .

le cas réel suivant illustre un piège potentiel de blocs nerveux guidés par ultrasons pour le diagnostic et le traitement de la douleur névralgique après la réparation de la hernie inguinale laparoscopique., Une femme de 44 ans a été référée à notre clinique de la douleur pour la prise en charge de la douleur inguinale droite persistante après une herniorrhaphie droite laparoscopique effectuée 5 jours auparavant. On lui a diagnostiqué une hernie inguinale droite et une cholécystite chronique. Elle avait subi une herniorrhaphie droite laparoscopique avec placement de maille par autosuture et cholécystectomie dans notre service de chirurgie générale.

immédiatement après l’intervention, la patiente a ressenti une douleur inguinale droite sévère irradiant vers la région médiale et latérale de sa cuisse droite., La douleur a été exacerbée par la marche, la levée des jambes et a augmenté en intensité au fil du temps. Suspectant que la névralgie était secondaire au piégeage du nerf ilio-dentaire par autoclip ou maillage, le patient a subi une exploration chirurgicale comprenant un repositionnement laparoscopique du maillage et un retrait autoclip 2 jours après la chirurgie initiale. Après avoir retiré les autoclips, la patiente a connu une légère amélioration de sa douleur à la cuisse médiale, mais s’est toujours plainte de douleurs à la cuisse latérale qui ont entraîné une limitation sévère des activités quotidiennes de la patiente., Un traitement symptomatique par voie orale, incluant 300 mg de trileptal et 300 mg de prégabaline, a été administré quotidiennement. Comme ces médicaments conservateurs n’étaient pas efficaces, le patient a été référé à notre clinique.

en fonction de la répartition de la douleur, le patient a reçu deux injections d’anesthésique local (lidocaïne) guidées par échographie dans le nerf ilio-inguinal et les nerfs cutanés fémoraux latéraux. La douleur a répondu aux blocs nerveux régionaux immédiatement après la première injection, même si aucune résolution complète de la douleur n’a été atteinte., Après le deuxième bloc, elle a eu une réduction significative (>50%) de sa douleur et a pu déambuler.

le bloc nerveux guidé par ultrasons a été étudié et utilisé en anesthésie humaine au cours des 15 dernières années., Par rapport à d’autres techniques d’imagerie, l’échographie présente des avantages cruciaux tels que l’élimination complète de l’exposition aux rayonnements, la visualisation directe des nerfs et des structures anatomiques adjacentes (vaisseaux sanguins, muscles, os et tendons), la visualisation directe de la propagation de l’anesthésique local lors de l’injection, avec la possibilité de repositionner l’aiguille en cas de, Par conséquent, l’anesthésique local placé avec précision peut avoir un début plus rapide, une durée plus prévisible et une amélioration globale de la qualité du bloc. Pour le bloc nerveux ilioinguinal et iliohypogastrique, le patient est placé en décubitus dorsal et la colonne vertébrale iliaque supérieure antérieure (ASIS) et le ligament inguinal sont identifiés comme points de repère de surface. Une sonde linéaire de haute fréquence (6-13 MHz) est orientée perpendiculairement au ligament inguinal et est d’abord positionnée de sorte que l’aspect latéral de la sonde se trouve au-dessus de la crête iliaque, juste postérieure à ASIS., Les nerfs Ilioinguinal et iliohypogastrique sont recherchés dans le plan fascial entre le muscle abdominal oblique et transverse interne. Le nerf ilioinguinal se trouve généralement près de la crête iliaque et le nerf iliohypogastrique y est médial (Fig. 1A). Le fascia péritonéal et la cavité péritonéale se trouvent profondément dans le muscle transverse de l’abdomen et des mouvements péristaltiques de l’intestin peuvent être détectés. L’aiguille est avancée vers le plan fascial entre les muscles abdominaux obliques et transversaux internes et est placée à côté des nerfs ilioinguinal et iliohypogastrique., Cinq ml d’anesthésique local avec ou sans stéroïde sont infiltrés dans le plan fascial fendu. Pour le bloc nerveux cutané fémoral latéral, ASIS est identifié via une sonde à haute fréquence comme une structure hyperéchogène avec ombrage acoustique postérieur. L’extrémité latérale de la sonde linéaire est placée sur L’ASIS et l’extrémité médiale est légèrement inclinée dans une direction caudale de sorte que le transducteur est parallèle au ligament inguinal. Le transducteur est déplacé doucement dans une direction médiale-caudale pendant que l’opérateur recherche la signature d’écho du nerf cutané fémoral latéral (Fig. 1B)., De minuscules branches génitales du nerf génito-fémoral pénètrent dans le canal inguinal au niveau de l’anneau inguinal profond et courent à côté des vaisseaux spermatiques externes chez le mâle ou des ligaments ronds chez la femme. Les Patients se plaignant de symptômes compatibles avec une lésion de ce nerf sont très rares . Par conséquent, l’infiltration d’anesthésiques locaux ou la neurectomie de ce nerf n’est pas préconisée comme procédure standard.

En conclusion, le bloc guidé par ultrasons des nerfs frontaliers et du nerf cutané fémoral latéral peut être utile pour aider au diagnostic et au traitement de la douleur de réparation post-hernie. L’échographie offre aux médecins de la douleur une modalité d’imagerie facilement disponible pour effectuer ces interventions de manière sûre et précise.