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Discussion

les métastases osseuses du cancer du sein sont un défi clinique courant pour les oncologues du monde entier . Jensen et al ont estimé l’incidence globale et annuelle des métastases squelettiques et des événements connexes (ers) chez les patientes nouvellement diagnostiquées d’un cancer du sein au Danemark de 1999 à 2007 en utilisant le registre national danois des patientes . Sur les 35 912 patientes atteintes d’un cancer du sein, 178 (0.,5%) présentaient une atteinte squelettique au moment du diagnostic initial de cancer, et parmi ceux-ci, 43% ont développé un SRE pendant le suivi. Le terme SRE concerne les fractures pathologiques, la chirurgie orthopédique, la compression de la moelle épinière et l’utilisation de la radiothérapie. Au total, 1 272 des 35 690 patients (3,6%) sans maladie à distance au premier diagnostic ont développé des métastases squelettiques au cours d’une période médiane de suivi de 3,4 ans. Parmi ces patients, 46% ont par la suite développé un SRE. Le taux de survie à 5 ans des patients atteints de métastases osseuses était de 8% .,

étant donné que la survie est très variable, des modèles pronostiques sont nécessaires pour éclairer le choix du traitement et conseiller les patients. À la suite de recherches antérieures , nous nous sommes intéressés aux biomarqueurs sériques, en particulier le marqueur tumoral CA 15-3. Dans des études antérieures qui comprenaient des modèles multivariés, une CA élevée de 15-3 avant la chirurgie était significativement associée à la taille de la tumeur, à l’atteinte des ganglions axillaires et au stade avancé . De plus, dans les analyses par phase appariée, le pronostic des patients présentant une CA sérique élevée de 15-3 était pire que celui des patients présentant une valeur normale., D’autres études ont démontré que la surveillance postopératoire en série des valeurs de CA 15-3 pendant le suivi peut être utile pour la détection précoce du cancer du sein récurrent .

dans une étude rétrospective, Geng et al ont analysé l’association des taux sériques de CA 15-3 avec les paramètres clinicopathologiques chez les femmes atteintes d’un cancer du sein métastatique et ont déterminé si l’élévation du marqueur tumoral était corrélée avec les sites métastatiques . Dans leur étude, 136 patients n’avaient qu’un seul site métastatique et 148 patients avaient une implication de plusieurs sites., Soixante-sept pour cent des patients présentant plusieurs sites de maladie avaient un taux de CA 15-3 augmenté. Ce chiffre était significativement plus élevé que le 47% rapporté chez les femmes ayant une seule métastase (P = 0,001). Dans une autre étude, une augmentation des taux de CA 15-3 a été observée plus fréquemment chez les patients présentant des métastases hépatiques et chez ceux présentant un épanchement pleural ., Alors que Yerushalmi et ses collègues n’ont pas identifié de différences significatives dans les niveaux de CA 15-3 entre les différents sites de métastase , Al-Jarallah et al ont rapporté que les proportions les plus élevées de niveaux pathologiquement élevés de CA 15-3 ont été détectées chez les femmes atteintes de métastases osseuses . Dans notre étude, le seul paramètre clinicopathologique associé à des niveaux élevés de CA 15-3 était le statut du récepteur HER2. Notre étude Partage des limites avec les précédentes, par exemple la conception de l’étude rétrospective., Parce que seulement 89 patients ont eu leur marqueur tumoral analysé, de nombreux sous-groupes étaient relativement petits et donc la puissance statistique n’était pas optimale.

une patiente typique de notre étude était une femme ménopausée ayant une maladie positive aux récepteurs des œstrogènes et HER2 négative qui a développé des métastases métachroneuses (Tableau 1). Selon les directives nationales, ces patients reçoivent de l’acide zolédronique et plusieurs lignes de thérapie hormonale et cytotoxique séquentielle, en fonction de la charge tumorale viscérale, de la réponse au traitement précédent et d’autres paramètres., Nous avons constaté qu’un grand nombre de caractéristiques du patient et de la maladie étaient associées à la survie après la radiothérapie. Ceux-ci comprenaient par exemple le type de cancer du sein (survie la plus courte pour le statut triple négatif, médiane 5,5 mois), les schémas de maladie métastatique (survie la plus longue pour la maladie osseuse seulement, médiane 22,9 mois), CA 15-3, LDH, albumine, hémoglobine, CRP et ALP, mais pas l’âge., Cependant, seulement six facteurs pronostiques indépendants ont été confirmés par l’analyse multivariée: présence de métastases extra-squelettiques ainsi que le nombre de sites impliqués, métastases pleurales/épanchement, métastases pulmonaires, CRP élevé, récepteur d’œstrogène négatif et anémie avec besoin de transfusion sanguine. Fait intéressant, l’état de la performance était moins important que les schémas de métastases et les autres facteurs que nous venons de mentionner. Une explication potentielle pourrait être que le mauvais état de performance résultant de la douleur osseuse s’améliore souvent rapidement après la radiothérapie., L’impact de l’état des récepteurs hormonaux est bien connu de la littérature . Tout comme la LDH, L’ALP et l’albumine, l’augmentation du CA 15-3 n’était pas significative dans notre analyse multivariée.

en revanche, Turanli et al. ont trouvé que le CA 15-3 était un facteur indépendant associé à la survie globale . Cependant, leur étude a inclus une population de patients différente avec des métastases osseuses isolées traitées entre juin 2004 et janvier 2007 (129 patientes consécutives). Les taux sériques de CA 15-3 ont été élevés chez 63% des patients présentant des métastases osseuses isolées., Dans l’analyse multivariée, le taux de CA 15-3 sérique a influencé la survie avec un risque relatif de 2,5 (intervalle de confiance à 95%: 1,36 – 4,64, P = 0,003). Dans une étude plus ancienne portant sur une population de patients plus diversifiée (1997 – 2001; n = 492), qui était mieux comparable à la nôtre, James et coll .ont également signalé que CA 15-3 était associé à la survie. Ces auteurs ont étudié les patients atteints d’un cancer du sein métastatique nouvellement diagnostiqué, y compris ceux présentant une présentation métachroneuse et ceux atteints d’une maladie métastatique au moment du diagnostic initial du cancer du sein., Plusieurs des facteurs analysés étaient significativement associés à une meilleure survie chez les femmes atteintes de métastases osseuses. Il s’agissait de l’état des récepteurs aux œstrogènes (P = 0,0003), du grade histologique (p = 0,034), des sites supplémentaires de maladie métastatique (p = 0,0004), de l’âge du patient (P = 0,0003), du nombre de points chauds sur l’analyse isotopique de l’OS (P = 0,040) et de l’intervalle sans métastase (p = 0,0045). De plus, les marqueurs tumoraux CA 15-3 et CEA étaient également significativement liés à la survie (P = 0,0026 et 0,017, respectivement)., Dans l’analyse multivariée, le long intervalle sans métastases, l’absence de métastases à des sites autres que l’os, la positivité des récepteurs aux œstrogènes et les valeurs normales de CEA et de CA 15-3 à la présentation ont contribué indépendamment à une survie plus longue à partir du moment de la présentation avec les métastases squelettiques.

Bidard et al ont analysé des niveaux de CA 15-3 chez 1 298 patients, dont 892 (69%) présentaient des valeurs accrues . Selon l’analyse univariée, une CA anormale 15-3 était significativement associée à une diminution de la survie globale (hazard ratio: 1,59, intervalle de confiance à 95%: 1,31 – 1,93, P < 0.,0001). Lorsqu’ils ont été ajoutés à leurs modèles clinicopathologiques, les tests de régression logistique ont montré que le marqueur dichotomisé (< limite supérieure de la normale vs. ≥ limite supérieure de la normale) ajoutait des informations pronostiques, mais que les augmentations des indices C étaient négligeables. Ils se concentraient principalement sur les cellules tumorales circulantes, qui apportaient de meilleures informations pronostiques que le CA 15-3. D’autres marqueurs innovants présentent également un intérêt considérable . Cependant, aucun de ces éléments ne fait encore partie de la pratique clinique de routine., Un inconvénient de la plupart des études, entraînant des difficultés de comparaison des résultats, est que tous les facteurs pronostiques potentiels n’ont pas été inclus, par exemple la CRP et l’hémoglobine.