Discussion
le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un trouble gastro-intestinal courant dont la prévalence augmente dans le monde entier. La prévalence du RGO variait de 11% à 38,8% dans le monde selon la carte des troubles digestifs & la maladie (MDD) avec le Mexique, L’Espagne, La Malaisie et le Yémen dans le quartile supérieur de la prévalence, et les pays asiatiques dans le quartile le plus bas . Aux États-Unis, environ 7 millions de personnes sont touchées ., Selon le Centre national d’information sur les maladies digestives (NDDIC), 20% de la population présentait des symptômes de reflux au moins une fois par semaine en 2004; 8,9 millions de visites ambulatoires en 2009 et 4,7 millions d’hospitalisations en 2010 ont été attribuées au RGO . De plus, la prévalence du RGO chez les patients atteints de CAD est plus élevée, certaines études signalant une prévalence allant de 40% à 78% .
le RGO est causé par une barrière antireflux altérée et un sphincter œsophagien inférieur défectueux, entraînant un reflux d’acide gastrique dans l’œsophage., Les symptômes typiques du RGO sont les brûlures d’estomac et la régurgitation du contenu alimentaire. Cependant, de nombreux patients atteints de RGO peuvent présenter des symptômes extra-œsophagiens tels que douleur thoracique ou inconfort imitant l’angine de poitrine, toux chronique, respiration sifflante, dyspnée, sensation de globus, enrouement ou pneumonie récurrente comme présentation principale . L’identification de la relation de cause à effet entre les symptômes respiratoires et le RGO a été un défi clinique., Deux mécanismes ont été proposés pour être responsables des symptômes respiratoires induits par le reflux gastrique: (1) réponse réflexe vagal de la stimulation du nerf vague par le contenu acide gastrique, entraînant une bronchoconstriction et (2) microaspiration du contenu gastrique provoquant une irritation directe ou un traumatisme des voies aériennes supérieures . Dans une étude à centre unique de Salvador et al., 30 patients atteints de RGO ont subi simultanément une surveillance du pH de l’impédance intraluminale multicanal de 24 heures et une surveillance continue de la saturation en O2 par oxymétrie de pouls ., Environ 60% des épisodes de reflux étaient associés à une désaturation de l’oxygène. De plus, la forte prévalence de la désaturation de L’O2 a été observée principalement chez les patients atteints de RGO présentant des troubles respiratoires primaires .
nous présentons un cas de présentation atypique du RGO conduisant à une NSTEMI, probablement due à une ischémie de demande dans le cadre d’une CAD native sévère connue à 3 vaisseaux ainsi qu’à des occlusions totales chroniques de greffes veineuses., Compte tenu des antécédents cardiaques étendus et de la réserve cardiaque limitée du patient, la réponse physiologique de l’hypertension artérielle, de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire et de l’hypoxie transitoire était probablement suffisamment importante pour provoquer une ischémie myocardique et une lésion. Le RGO peut également entraîner une ischémie de la demande et provoquer une NSTEMI par d’autres mécanismes. Il est bien connu que la douleur peut provoquer une augmentation de la demande en oxygène myocardique par une activité adrénergique accrue avec une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle . La douleur causée par un spasme œsophagien est une possibilité distincte de précipiter l’ischémie chez ce patient.,
Il est également possible que l’ischémie myocardique chez notre patient soit due au « réflexe œsophagocardique”, qui décrit l’ischémie myocardique associée à une stimulation chimique de l’œsophage. Chauhan et coll. a démontré que la stimulation de l’acide oesophagien chez les patients présentant une CAD documentée à l’angiographie entraînait une gêne thoracique typique et une réduction significative du flux sanguin coronaire mesurée par Doppler intracoronaire chez 9 des 14 patients (64%). Dans une étude de Dobrzycki et al.,, 50 patients présentant une CAD prouvée par angiographie ont subi une surveillance continue simultanée de L’ECG et du pH œsophagien pendant 24 heures pour évaluer les épisodes de dépression du segment ST et la durée totale des épisodes ischémiques . Sur 218 épisodes de dépression du segment ST, 45 (20,6%) étaient corrélés à un reflux pathologique. Par rapport aux patients sans RGO, les patients atteints de RGO présentaient un nombre significativement plus élevé d’épisodes dépressifs du segment ST et une charge ischémique totale., Les auteurs ont également démontré une amélioration significative des épisodes de dépression du segment ST et de la charge ischémique totale après un traitement par pompe à protons (IPP) de 7 jours chez les patients atteints de RGO, ce qui suggère que la restauration d’un pH œsophagien normal pourrait éliminer le réflexe œsophagocardique dérivé de l’acide et donc l’ischémie myocardique . Liu et al. a rapporté des résultats similaires de plus longue durée et une incidence plus élevée d’événements ischémiques chez les patients atteints de CAD et de reflux gastrique ., Le court cours de L’IPP a non seulement entraîné moins d’événements ischémiques, mais a également considérablement amélioré la qualité de vie générale liée à la santé des patients . En outre, Swiatowski et coll. a démontré que 14 jours de traitement par IPP chez 34 patients atteints de RGO et de CAD ont provoqué une augmentation significative du temps avant que la dépression ST maximale ne se produise pendant le test de stress à l’exercice, montrant que le traitement par IPP a un effet favorable sur la réserve cardiaque .,
pour notre patient, une dose élevée d’IPP a été initiée pour contrôler ses symptômes de reflux ainsi qu’une optimisation supplémentaire du traitement médical pour son CAD afin d’augmenter les efforts de prévention secondaire des futurs événements ischémiques. L’ajustement des médicaments a entraîné la résolution des symptômes nocturnes, qui étaient probablement une manifestation du RGO et de l’angine de poitrine.
En conclusion, la prévalence du RGO est élevée chez les patients atteints de CAD., Il est sous-estimé que le RGO peut potentiellement provoquer une ischémie myocardique en augmentant la demande en oxygène myocardique ou en diminuant l’apport en oxygène myocardique (réflexe œsophagocardique). Par conséquent, il est essentiel de reconnaître cette association et d’initier un traitement par IPP chez des patients appropriés atteints de CAD et de RGO concomitant, car cela pourrait améliorer le RGO et prévenir de futurs événements cardiaques indésirables.