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fémur

Traction cutanée

La traction cutanée est la forme de traction la plus courante et la plus populaire utilisée. Il est utilisé pour la gestion temporaire des fractures du col du fémur et de l’arbre chez les enfants, et la post-réduction de la luxation native de la hanche.,

son application nécessite un ruban non adhésif qui est appliqué de chaque côté du membre blessé, assurant que les zones de pression sont bien rembourrées; dans ce cas, il est au-dessus de la tête du péroné pour empêcher le développement d’une neuropraxie du nerf péronier commun et éviter de bander la malléole et le tendon d’Achille (Figure (Figure2). Approximately2). Environ quatre doigts de relâchement de la respiration est laissé de la plante du pied pour permettre une flexion dorsale et plantaire libre, puis bandé fermement avec un bandage en crêpe., Le genou n’a pas besoin d’être bandé pour permettre une évaluation visuelle de l’alignement des jambes. Ceci est ensuite attaché au cadre du lit avec des poids ne dépassant pas 4,5 kg ajustés au poids du patient .

Thomas Splint

nommée en l’honneur de Hugh Owen Thomas (1834-1891), pionnier de L’attelle qui réduisait les séquelles d’une fracture du fémur et sauvait des vies pendant la Première Guerre mondiale, L’attelle Thomas est une longue attelle de jambe avec un cerceau qui s’étend au-delà du pied et qui peut être fixée ou dans le cadre d’une traction cutanée équilibrée (Figure (Figure3)3) .

l’application de l’attelle consiste à mesurer la longueur du membre non blessé et la longueur de l’attelle est ajustée en conséquence en ajoutant 15-20 cm supplémentaires; la circonférence de la cuisse non affectée est également mesurée et l’anneau de l’attelle est dimensionné à plus de 5 cm. Une fois ajustées, les élingues sont positionnées le long de l’attelle pour soutenir la jambe blessée et l’anneau doit s’insérer dans l’aine et buter contre la tubérosité ischiatique; cela peut être rembourré pour protéger contre le développement de plaies de pression.,

du ruban Non adhésif est appliqué sur la jambe comme décrit précédemment qui est ensuite placé dans l’attelle. Une fois la jambe placée dans une attelle, des cordons de traction attachés à l’adhésif sont ensuite enroulés autour de la barre latérale et médiale de l’attelle, puis noués à l’extrémité de l’attelle pour éviter de glisser, un guindeau est appliqué pour augmenter la force de traction sur le membre. Cela fonctionne maintenant comme une traction fixe .

traction Hamilton-Russell

un système de traction équilibré développé à l’origine pour la fracture du fémur afin de contrôler les spasmes musculaires, peut également être utilisé pour les fractures acétabulaires., Sa mise en place avec cadre de poutre Balkan avec une barre transversale au-dessus du genou, et deux barres d’extension avec des barres transversales à l’extrémité du pied du lit (Figure (Figure44).

Une large élingue souple est placée sous le genou qui fournit une force ascendante, qui contrôle l’angulation postérieure du fragment distal. Distal au genou, la traction de la peau (comme décrit) est appliquée là où la traction horizontale est sur le tibia à l’aide de cordon, de poulies et de poids., Les efforts mécaniques sont tels que la traction horizontale est le double de celle de la traction verticale ce qui fournit un vecteur résultant en ligne d’axe du fémur. Le cordon de traction est attaché à l’élingue et passe à travers les poulies, qui est équilibré avec un contrepoids d’environ 3,5 kg.

Si une traction squelettique est utilisée à la place, la traction se fait par une broche squelettique tibiale proximale (application décrite plus loin). Le bandage est d’abord appliqué sur la « boucle en U » et sécurisé. La jambe inférieure est ensuite soigneusement placée sur la boucle en U préparée., La boucle en U et l’étrier sont passés au-dessus de la broche, et le cordon de traction est attaché à l’étrier, donnant une traction verticale via un système de poulie (Figure (Figure5)5) .

Bryant’s Traction

un traitement de traction fixe pour les fractures fémorales chez les enfants jusqu’à l’âge de 18 mois ou moins de 16 kilos. La Traction est exercée par des extensions sur toute la longueur des deux jambes., La position souhaitée est lorsque les hanches sont fléchies à 90 degrés et que les deux jambes sont suspendues verticalement avec les genoux en légère flexion. Les fesses de l’enfant doivent être relevées de sorte qu’elles soient juste à côté du matelas, permettant à une main plate de passer sous elles (Figure (Figure6).6). Le ruban de peau Non adhésif est réglé sur les deux jambes, un rembourrage en mousse est placé sur la malléole, laissant un espace entre le pied de l’enfant et la fin de l’extension. Les Bandages sont appliqués en spirale pour empêcher le jeu d’extension de glisser., Les cordons sont attachés aux deux poutres en haut du lit et fixés; si des poids sont appliqués, les poulies doivent être fixées aux poutres supérieures. Les poids prescrits sont d’environ 450 g par année d’âge de l’enfant.

Il est important pour le praticien / personnel infirmier de se méfier des poids attachés au cordon, qui devraient être hors de portée de l’enfant. De plus, de petits repas doivent être donnés initialement pour éviter la distension et les vomissements lorsque l’enfant s’adapte à la position., La peau sur la malléole, le dos du pied et derrière le genou doit être régulièrement vérifiée pour surveiller la dégradation et l’ischémie du mollet peut s’ensuivre, ce qui explique pourquoi dans la période initiale, la traction et les bandages sont libérés une ou deux fois par jour pour permettre l’apport sanguin aux jambes .

la traction Aérienne est maintenue pendant trois semaines, après quoi la traction est retirée, et le plâtre de hanche spica est appliqué avec les genoux en flexion de 10-15 degrés et le pied en position neutre. L’enfant est autorisé à marcher après six semaines en fonte .,

cervicale

Les lésions cervicales sont traitées avec une réduction ouverte et une fixation interne ou gérées de manière conservatrice avec un collier dur. La Traction peut être envisagée chez les patients qui ne conviennent pas à l’anesthésie générale, comme mesure temporaire ou dans les établissements à faibles ressources. L’utilisation principale de la traction squelettique est de corriger et de maintenir la position de fracture-luxation de la colonne cervicale ou d’agir comme une attelle pour les fractures cervicales non déplacées.

Halter’s Traction

utilisé comme traitement de traction équilibré de la spondylose cervicale, ou torticolis., Un étrier de type menton est attaché à un cordon qui est attaché à un poids maximum de 1,4 à 2,3 kg. La tête du lit doit être relevée pour assurer une contre-traction (Figure (Figure7).7). Ceci est utilisé pour fournir un soulagement temporaire de la douleur pour ces conditions, mais seulement une quantité limitée de force peut être appliquée avec ces dispositifs . S’il est utilisé pendant une période plus longue, il peut provoquer une nécrose cutanée grave sous la mâchoire .

pinces Gardner-Wells

L’Application d’étriers crâniens est généralement considérée comme une procédure préliminaire dans le contexte de la lésion cervicale . Les étriers sont utilisés dans les luxations/blessures cervicales et le contrepoids dépend du niveau de la blessure.

Plusieurs instrumentations squelettiques ont été développées au fil du temps: tongs of Crutchfield (1933), Cone (1937), Barton (1938), Vinke (1948) et Merle D’Aubigne (1958)., Ces pinces étaient appliquées sur le crâne au-dessus et devant les oreilles ce qui avait l’avantage de ne pas pénétrer profondément dans l’os pariétal . Cependant, certains modèles nécessitent un pré-perçage et ont eu des complications importantes, notamment une hémorragie, un relâchement, une cellulite du cuir chevelu, une ostéomyélite du crâne, un abcès cérébral, un glissement de l’étrier, un trismus ou un positionnement asymétrique .,

Les pinces Gardener-Wells semblent diminuer considérablement le risque de complications des tissus crâniens et cérébraux en raison de l’amélioration de la forme qui ne nécessite pas de placement près du sommet et a une conception à broches effilées pour contrôler la pression pour permettre une plus grande force sans pénétrer la table interne du crâne .

la préparation consiste à raser le cuir chevelu localement, à infiltrer la peau et le périoste avec un anesthésique local avec le patient sous sédation., L’étrier Gardner-Wells ne nécessite pas d’incision du cuir chevelu, donc une fois anesthésié, le point le plus pointu de la vis est avancé à travers le cuir chevelu pour saisir le cortex externe du crâne (Figure (Figure8).8). Ceux-ci sont placés à 1 cm au-dessus et en ligne avec le pinna bilatéralement, les broches placées antérieurement à pinna placeront la tête en extension relative et alternativement en plaçant les broches postérieurement à pinna placeront la tête en flexion. Position couchée ou inversée de Trendelenburg pour améliorer les forces de traction avec la masse corporelle agissant comme contre-traction (Figure (Figure9).9)., Le poids est ajusté en fonction du type et du niveau de blessure. Des pinces sont appliquées pour la dislocation de facette cervicale, une charge de 4,5 kg est initiée suivie d’une augmentation séquentielle de 4,5 – 6,8 kg toutes les 5-10 minutes, et surveillée attentivement avec des radiographies latérales en série du rachis cervical pour le compromis neurologique, l’alignement rachidien et la dissociation occipitocervicale. Des charges plus élevées sont nécessaires pour la colonne cervicale inférieure et les dislocations unilatérales des facettes où un poids total pouvant atteindre 63,5 kg peut être utilisé. Les fractures du bourreau peuvent nécessiter jusqu’à 2,3 à 6.,8 kg pour stabiliser la blessure, suivi de l’immobilisation du halo-vest .

Halo Traction

dispositif de traction squelettique pour immobiliser les lésions cervicales supérieures au moyen d’un halo, la traction halo est particulièrement utilisée dans les luxations des facettes cervicales, le spondylolisthésis traumatique de L’axe (fracture du bourreau) et la combinaison de fractures C1 et C2.,

Cet appareil est un anneau qui entoure la tête avec un entrefer de 1 à 2 cm fixé par des broches à la partie externe du crâne. Le gilet halo ou la traction halo-gravité permet la guérison de la région vertébrale endommagée et permet également au patient de s’allonger, de s’asseoir ou de se tenir debout. Ensemble, Cet appareil assure la stabilité de la colonne cervicale tout en permettant la mobilité du patient. La traction par Halo peut être envisagée pour traiter définitivement ces fractures .,

chez les adultes, il s’agit d’une construction à quatre broches (Figure (Figure10);10); deux antérieures et deux postérieures avec un couple de 8 pouces-livres, alors qu’en pédiatrie, la construction à six à huit broches est utilisée avec un couple inférieur de 2 à 4 pouces-livres offrant une stabilité adéquate .

la tomodensitométrie (TDM) peut être utilisée spécifiquement pour aider à planifier le placement des broches chez les enfants afin d’éviter les sutures crâniennes et les régions minces du crâne et de limiter les complications., La modalité d’imagerie est également pertinente dans les traumatismes pour exclure les fractures du crâne avant le placement des épingles. Les autres contre-indications comprennent les enfants de moins de deux ans en raison du risque de pénétration durale et de dissociation occipitocervicale, d’où l’application d’une traction légère de 4,5 kg et d’une radiographie latérale dans le cadre d’un traumatisme . La cachexie sévère, la scoliose sévère, la spondylarthrite ankylosante, l’obésité morbide, les patients âgés, non conformes ou tétraplégiques sont d’autres facteurs non indiqués pour halo .,

l’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale par infiltration dans les zones de sécurité (Figure (Figure10).10). La broche antérieure est située à 1 cm juste au-dessus du 1/3 latéral de l’orbite (sourcil). Des incisions cutanées sont faites sur les sites proposés au niveau du trou de vis du halo et les broches antérieures sont placées à travers les yeux bien fermés. Sinon, le patient ne pourra pas fermer les yeux en raison de l’effet de « ténodèse » des broches sur le muscle orbiculaire., Les sites antérieurs sont latéraux au nerf supraorbital et supratrochléaire, par conséquent, s’ils sont situés trop médialement, ils peuvent causer des lésions nerveuses, ou risquer une fuite durale avec une méningite ultérieure ou un abcès cérébral si trop profond dans le sinus frontal. Les broches postérieures sont placées à 180 degrés des broches antérieures, au-dessus du niveau de la broche. Les broches sont d’abord serrées avec le doigt, puis serrées avec des tournevis à limiteur de couple. Les écrous de blocage sont ensuite placés sur chaque halo .

Le système est fabriqué à partir de fibres de carbone pour le rendre compatible avec l’imagerie par résonance magnétique (IRM)., Cependant, il limite sévèrement le champ visuel en restreignant le mouvement de la tête et, par conséquent, les patients doivent être conseillés et habitués à se retourner pour voir derrière ou à côté d’eux.

Ce dispositif est généralement retiré au bout de trois mois, après la confirmation radiologique de l’objectif. Retrait ultérieur de halo, un collier de cou est fourni pour soutenir les muscles du cou qui sont devenus déconditionnés et faibles, ce qui rend la tête lourde .

des Complications allant jusqu’à 68% après l’application de halo ont été rapportées, notamment le desserrage de la broche, le délogement et l’infection., Le serrage des broches doit avoir lieu à 24 heures et une semaine et les infections des broches doivent être gérées avec des soins locaux et des antibiotiques oraux occasionnels; cependant, pour une infection grave, le remplacement des broches est nécessaire .,

avant-bras/rayon distal

traction des pièges à doigts

décrite pour la première fois par Caldwell en 1931, cette méthode consiste à insérer les chiffres dans des pièges à doigts, à s’assurer qu’ils sont bien fixés, puis à les suspendre sur un support d’égouttement ou équivalent avec le coude fléchi à 90 degrés; le poids supplémentaire est suspendu au-dessus de l’humérus pour fournir la traction nécessaire à l’impact de la blessure (Figure (Figure11).11). L’anatomie normale est rétablie par ligamentotaxis et réduction sous gravité. Cette technique peut parfois être utilisée pour aider à l’application d’attelles/moulages ou une combinaison des deux .,

Elbow

Dunlop Traction

John Dunlop de Pasadena, en Californie, a décrit à l’origine ce système de traction équilibrée pour les fractures de l’humérus intermédiaire ou supracondylaire., Ceci est indiqué chez les personnes présentant une instabilité/ incapacité flagrante à obtenir une réduction par manipulation, chez qui il n’y a pas d’impulsion radiale palpable au moment de la présentation, ou chez qui lorsque la fracture est réduite, l’impulsion disparaît et l’extension du coude est suffisante pour permettre un retour de l’impulsion, mais entraîne le glissement de

La description originale décrit la traction sous sédation lourde avec de la morphine, visant à redresser progressivement le bras, en alternance avec la traction dans un processus progressif de réduction., Il visait à obtenir une réduction complète en 24-36 heures . Toute tendance à l’angulation du varus peut être contrôlée en plaçant l’avant-bras en pronation et inversement toute tendance à l’angulation du valgus peut être contrôlée en plaçant l’avant-bras en supination. L’élévation de ce côté du lit est une partie essentielle de la gestion .

la contre-traction verticale de l’humérus, proximal du site de fracture, a généralement été réalisée par un large morceau de feutre non adhésif auquel a 1.,Le poids de 5 kilogrammes est appliqué et la traction de l’avant-bras avec le poids de 1 kilogramme sur le coude du bras supérieur fléchit à 45-60 degrés (Figure (Figure12).12). Il faut vérifier les rayons X pris et si nécessaire, d’autres manipulations douces sont effectuées avec d’autres rayons X. L’intervention se fait généralement sous anesthésie générale .

lorsque suffisamment de callosités sont visibles à trois semaines, la traction est retirée et le bras est progressivement amené à angle droit, et une attelle ou une élingue en plâtre est appliquée.,

Christopher Colton& Fergal Monsell a souligné que ceux-ci sont surtraités par la chirurgie et préconisent d’envisager des procédures moins invasives telles que la traction pour les fractures de l’humérus supracondylaire déplacées, en particulier lorsque l’intensification de l’image n’est pas disponible .

Tractions squelettiques

la traction squelettique est indiquée pour les personnes présentant des fractures / luxations instables raccourcies de l’extrémité., Ceci est particulièrement pertinent pour le membre inférieur où il peut être difficile d’immobiliser avec une attelle seule ou nécessiter une force plus grande que ce que la traction cutanée pourrait fournir .

Les Fils Kirschner (K-wires) et les broches Steinmann sont utilisés comme broches de traction. Ceux qui sont filetés (eg. Denham pins) sont moins susceptibles de se desserrer que les implants lisses, mais ont tendance à se plier. Le diamètre des broches est déterminé à 1/3 de la largeur de l’os dans lequel il est placé (Figure 13). Les poids d’entretien requis sont approximativement estimés à 1/10-1/7 du poids corporel du patient .,

fémur

Traction distale du fémur (traction squelettique 90-90)

ceci est indiqué pour les luxations instables de la hanche, les fractures acétabulaires, proximales du fémur et de l’arbre. Le placement des broches de Traction est placé à la jonction métaphysaire-diaphysaire du fémur. Avant l’insertion de la broche de Steinmann, palper les points de repère superficiels: rotule, ligne articulaire et tubercule des adducteurs, ce qui permet d’identifier le placement et de limiter les complications., Une ligne transversale proximale de 2 cm à partir du pôle supérieur de la rotule est marquée puis palpée à partir de la ligne médiane de la marque deux à trois doigts respirent médialement pour marquer une ligne d’intersection dans le plan sagittal, qui devrait être légèrement proximale au tubercule adducteur (cercle) (Figure (Figure1414).

Une fois identifié, l’anesthésique local est infiltré superficiellement puis plus profondément dans le périoste., L’incision de la peau est faite et la dissection émoussée est faite jusqu’à l’os, la piste est développée à l’aide d’une pince artérielle ou d’une pince. Les broches sont placées médial à latéral avec le genou en flexion, la broche est ensuite marchée sur le condyle fémoral médial pour assurer un placement central et confirmée par fluoroscopie; la perceuse est ensuite fixée à la broche et est avancée perpendiculairement à l’os dans le plan axial et parallèlement à la ligne marquée jusqu’à ce que la tente cutanée

l’anesthésie Locale est infiltré et une contre-incision est faite., Une fois que le placement radiologiquement confirmé est satisfaisant, l’Arc de traction est fixé à la goupille et 9 à 14 kg de traction sont suspendus sur le côté du lit de traction et le bas de la jambe est soutenu par des boucles en U (Figure (Figure15)15) .

La Broche de traction fémorale distale est considérée lorsque l’articulation du genou est blessée ou que sa stabilité n’est pas assurée.,

Traction tibiale proximale (Perkins)

la traction tibiale proximale est indiquée pour les fractures de l’arbre fémoral ou subtrochantériques et est généralement plus facile à appliquer chez les obèses en raison de la facilité de palper les points de repère. Les points de repère palpés et marqués comprennent la rotule, le tendon rotulien, le tubercule tibial, la ligne articulaire et la tête du péroné.

ce site d’insertion est de 1-2 cm ou un à deux doigts souffle distal et 2-3 cm ou deux doigts souffle latéral au tubercule tibial.

Une fois l’anesthésie locale identifiée et correctement infiltrée, une incision cutanée est appliquée en ligne de l’axe de l’OS. La broche est placée du côté au médial pour éviter de causer des dommages iatrogènes au nerf péronier. Comme le tibia a une section transversale triangulaire, la broche peut ne pas être initialement complètement perpendiculaire à l’entrée. Des radiographies doivent être prises pour confirmer un placement satisfaisant., Si une broche Denham a été utilisée, elle est passée à travers, en faisant une contre-incision, puis un étrier est placé et fixé avec une traction appliquée (Figure (Figure17)17) . Le genou est soutenu par un coin triangulaire pour contrôler le fragment distal du fémur qui est fléchi par la force déformante du gastrocnémien (Figure (Figure18).18). Les broches tibiales proximales ne sont pas recommandées chez les enfants de moins de 10 ans en raison du potentiel de lésion physéale tibiale proximale . Dans la traction distale du fémur et du tibia proximal, l’alignement de rotation peut ne pas être corrigé et nécessiter donc des attelles anti-rotation.,

Tibia

Traction tibio-fibulaire distale

Fractures distales à la le genou nécessite une traction plus distale, il peut être utile dans la mise en place de fractures du plateau tibial raccourcies. Le placement des broches vise à éviter le nerf péronier superficiel et le placement intra-articulaire, par conséquent, une ligne transversale est marquée à 5 cm proximal de l’articulation de la cheville (Figure (Figure19). Once19)., Une fois la peau infiltrée, la trajectoire de la broche est similaire à celle de la vis syndesmotique allant du postérieur au antérieur via le péroné, engageant quatre Cortex (Figure (Figure20) 20).

Traction calcanéenne

la traction des broches calcanéennes est réservée aux fractures de l’arbre tibial, du pilon et du sous-talon., Le Placement est de médial à latéral pour éviter la blessure au faisceau neurovasculaire tibial postérieur qui se trouve postéroinferiorly à la malléole médiale. Les points de repère superficiels qui sont identifiés et marqués sont la malléole médiale, la pointe postérieure du calcanéum, l’articulation tibiotalaire et subtalaire. Une ligne est tracée de la pointe du calcanéum à la malléole médiale. Le point d’entrée est aux 2/3 de la ligne tracée de la malléole médiale à la pointe du calcanéum (Figure (Figure21).21)., L’anesthésie locale est infiltrée à la peau et la goupille est placée en place après dissection et radiologiquement confirmée alors la goupille est avancée, enfin, la contre-peau est infiltrée, l’incision est faite, la goupille est avancée plus loin et l’Arc de traction est appliqué ainsi des poids peuvent être appliqués . Le risque potentiel comprend les dommages au nerf calcanéen médial et la raideur de l’articulation sous-talienne.

Olécrane Traction

les Fractures de l’arbre ou de l’extrémité distale de l’humérus peut être géré avec un squelette de traction par l’intermédiaire d’un olécrane pin. Il est marqué à 3 cm de distance jusqu’à la pointe de l’olécranon, une anesthésie locale est infiltrée et une incision cutanée est pratiquée, une dissection minutieuse jusqu’à l’os à l’aide de précautions de sécurité du nerf cubital est effectuée et de petites pinces artérielles sont utilisées pour dilater la voie.

Le K-fil est ensuite passé médial à latéral perpendiculaire à l’axe longitudinal du cubitus confirmant par fluoroscopie., La goupille est assemblée à l’Arc de traction qui est attaché à un cordon qui passe au-dessus d’une poulie et fixé à un poids tandis que l’avant-bras est soutenu par des élingues fixées à une barre transversale centrale (Figure (Figure22)22) .

Traction métacarpienne

la traction métacarpienne est rarement utilisée dans les systèmes de soins de santé développés, mais peut être appliquée pour les fractures du radius distal difficiles et instables et les fractures de l’avant-bras. Les fils K sont placés à travers la diaphyse métacarpienne 2.,5 cm proximale à L’articulation MCP de l’index et du majeur et perpendiculaire à l’axe de rayon. Une petite incision de la peau est faite dans la peau infiltrée anesthésique, déplaçant manuellement le 1er muscle interossei dorsal volarly. Le K-wire est utilisé pour palper l’os, en s’assurant qu’il n’est pas antérieur ou postérieur et en traversant radialement à ulnarly sous radiographie. Les Structures à risque comprennent les vaisseaux numériques et les nerfs présentant une rigidité intrinsèque. Ceci peut ensuite être appliqué à l’Arc de traction pour assurer une traction longitudinale (Figure (Figure2323) .

complications et prévention des broches squelettiques

lorsque des broches squelettiques sont appliquées, des complications potentielles peuvent survenir, notamment des défauts corticaux, qui agissent comme des élévateurs de stress et peuvent prédisposer aux fractures, ou une infection du site de la broche peut développer une ostéomyélite secondaire du tractus de la broche ou une arthrite septique

Il est donc essentiel de placer soigneusement les épingles sans causer de blessures iatrogènes. Les broches doivent être appliquées transmédullaires à l’aide de la fluoroscopie pour éviter la mise en place transcorticale réduisant le risque de fracture., Les broches avancées dans l’os à l’aide de forets doivent être pulsées avec une solution saline pour réduire les dommages thermonécrotiques. minimisant ainsi l’infection et le relâchement. La goupille ne doit pas être poussée vers l’avant puis rétractée pour éviter un desserrage précoce. Il y a une plus grande chance de développer une infection du site de la broche dans certaines tractions telles que la traction fémorale due à un muscle volumineux, par conséquent, une gaze ou une éponge écouvillonnée à la chlorhexidine doit être placée autour du site de la broche et avoir une surveillance régulière des sites de la broche pour prévenir l’infection., De plus, certaines tractions nécessitent une rééducation spécifique afin de s’assurer que la raideur ne se développe pas et d’éviter les contractures de flexion (Tableau 1) (Figure 24) ., rowspan= »1″ colspan= »1″>Calcane

2/3 à partir de la pointe de la malléole interne à la pointe du calcanéus calcanéen Médial nerf/ nerf sural Distale du tibia fracture Olécrane 3 cm en amont de la pointe de l’olécrane nerf Ulnaire Cal / une fracture de l’humérus Tm 2.,5 cm proximal to MCP Digital nerves / vessels Forearm / distal radius fracture