Notalgia Paresthetica: une condition énigmatique

un cas d’une femme avec un prurit sévère (démangeaisons) et une douleur sporadique située sur son dos entre ses omoplates.

antécédents

Une femme de 55 ans présentait des antécédents de prurit et de douleur sporadique entre ses omoplates. Son mari a remarqué une légère décoloration autour de la zone de la douleur. Les antécédents médicaux du patient étaient négatifs pour toute maladie systémique. Elle ne prenait aucun médicament et a nié avoir des allergies., Elle a essayé des hydratants en vente libre, ce qui n’a pas aidé à diminuer ses démangeaisons ou ses douleurs. L’examen physique a révélé un patch hyperpigmenté entre ses scalpules. Une biopsie n’a démontré qu’une hyperpigmentation post-inflammatoire.

Quel est votre diagnostic?

Notalgia paresthetica

La Notalgie Paresthetica est une affection relativement fréquente, mais sous-déclarée, dans le spectre des dysesthésies cutanées (anomalies de la sensation cutanée). Bien que la condition ait probablement été mentionnée précédemment sous différents noms, il S’agissait D’un neurologue de St., Petersburg, Russie, qui, en 1934, a décrit et introduit le terme notalgia (« notos” – dos, « algia” – douleur; du Grec).1

la maladie est caractérisée par un prurit neuropathique et des douleurs épisodiques survenant du côté gauche ou droit du milieu au haut du dos. Notalgia paresthetica est 2 à 3 fois plus répandue chez les femmes que les hommes, et se produit généralement après 50 ans. Bien que ne mettant pas la vie en danger, la notalgie paresthetica peut causer de l’inconfort (en raison de la démangeaison) et de la douleur, ainsi qu’une diminution de la qualité de vie.,

présentation clinique

La Notalgie Paresthétique est généralement située dans la région scapulaire (dermatomes T2-T6) et se caractérise par un prurit et des sensations douloureuses occasionnelles. Malgré le nom, la démangeaison est plus fréquente que la douleur, qui est observée chez ≤30% des patients.2 Jusqu’à 10% des cas sont bilatéraux.2 L’Hyperpigmentation et les changements secondaires dus aux démangeaisons (excoriations, lichénification) sont fréquemment observés, et l’amylose du lichen représente très probablement un dépôt amyloïde secondaire dans le cadre de la notalgie paresthetica (Figure 1).,

étiologie et pathogenèse

le piégeage nerveux est le mécanisme causal le plus probable, et il existe des preuves que la notalgie paresthétique peut être associée à une pathologie de la colonne vertébrale cervicale et thoracique.2,3 Savk et al ont noté que 61% des patients atteints de notalgie paresthétique ont une pathologie de la moelle épinière (principalement une hernie du noyau pulpeux et des modifications dégénératives) dans une distribution correspondant aux lésions cutanées.2 plusieurs cas d’association de notalgie paresthetica avec le syndrome de Sipple (néoplasie endocrinienne multiple de type 2A) sont connus.,4

l’histopathologie de la notalgie paresthétique montre des changements secondaires liés au grattage, y compris une hyperpigmentation post-inflammatoire avec des mélanophages diffus dans le derme papillaire (Figure 2).5 une hyperkératose légère peut être observée.

Inaloz et al ont signalé une augmentation du nombre de terminaisons nerveuses trouvées dans la peau lésionnelle et périlleuse de patients atteints de notalgie paresthetica, qui peut également représenter un phénomène réactif en réponse à la démangeaison associée.6 la prolifération neuronale était positive pour la coloration S-100 dans le derme., Certains auteurs ont rapporté le dépôt d’amyloïde chez des patients atteints de notalgie paresthetica et ont proposé que l’amylose cutanée (amylose lichen) et la notalgie paresthetica représentent deux extrémités du même spectre. Tous les auteurs n’ont pas accepté cette hypothèse.5,7 Savk et al ont rapporté une absence d’amyloïde, même chez certains patients souffrant de notalgie paresthetica pendant des décennies.5 Aucun résultat immunohistochimique n’a été rapporté pour être utile dans le diagnostic de notalgia paresthetica.,5

diagnostic et prise en charge

une biopsie est utile pour exclure d’autres conditions possibles (mycose fongique précoce, Morphée, infection fongique, lichen sclérosé, etc.). L’application deux fois par jour d’un traitement topique à la capsaïcine en vente libre en conjonction avec des traitements manipulateurs ostéopathiques bihebdomadaires composés de tissus mous et d’une technique myofasciale peut entraîner une amélioration dans les 2 semaines.

Options de traitement

Notaliga Paresthetica est une maladie chronique qui peut durer des décennies, causant un inconfort important pour les patients., De multiples options de traitement, y compris des traitements topiques et systémiques, ainsi que des modalités non médicales sont utilisées avec des résultats variables. Il n’y a pas de traitement approuvé PAR LA FDA pour notalgia paresthetica. L’efficacité des traitements pharmacologiques disponibles pour cette maladie n’a été évaluée que dans de petites études et des rapports de cas, et les effets à long terme sont inconnus. Le plan de traitement doit être basé sur la gravité des démangeaisons/douleurs et les préférences du patient. Habituellement, la thérapie topique et la thérapie physique offrent certains avantages. Un examen des modalités de traitement actuelles est présenté ci-dessous.,

Agents topiques

La capsaïcine a été parmi les premiers traitements topiques pour la notalgie paresthétique.8 Les premières recherches ont révélé que l’utilisation de capsaïcine (0,025%) (Axsain, Capsagel, autres) pendant 4 mois a conduit à un soulagement de 90% des symptômes dans environ 70% des cas.9 en substance, la capsaïcine est une molécule naturellement dérivée qui agit en tant qu’agoniste de récepteur vanilloïde potentiel transitoire de récepteur., Il se lie à ce récepteur de canal activé par la chaleur sur les membranes des nerfs cutanés et provoque une activation à des températures inférieures à la plage normale à laquelle le canal fonctionne, produisant une sensation de chaleur, provoquant un soulagement de la zone appliquée.10 en plus de la capsaïcine, les corticostéroïdes topiques peuvent entraîner un soulagement temporaire de la notalgie paresthetica. Des anesthésiques locaux, tels que la lidocaïne, peuvent également être utilisés.,

Agents oraux

des médicaments Antiséizures, tels que l’oxcarbazépine (Trileptal, autres) et la gabapentine (Gralise, Neurontin, Horizont, autres), ont été étudiés comme traitement de la notalgie paresthétique. Ils agissent sur la voie neuronale et ont montré des avantages dans d’autres conditions neuropathiques. Oxcarbazepine inhibe les canaux sodiques sur les neurones producteurs de douleur et a été montré pour soulager la démangeaison et la douleur chez les patients atteints de notalgie paresthetica.11 la gabapentine, d’autre part, se lie aux récepteurs pour empêcher la libération de neurotransmetteurs impliqués dans la production de symptômes.,12 l’antidépresseur tricyclique amitriptyline a également été utilisé pour traiter les démangeaisons et la douleur chez les patients atteints de notalgie paresthetica, avec des résultats variables.13

thérapies physiques

puisque la physiopathologie de cette condition réside dans le piégeage nerveux, les exercices qui augmentent l’amplitude de mouvement du patient se sont avérés bénéfiques. Fleischer et al ont constaté que l’exercice a provoqué la relaxation et la souplesse de la musculature environnante, diminuant à son tour les forces de compression placées sur les nerfs.,14 de la même manière, le traitement manipulateur ostéopathique a également été utilisé pour traiter la notalgie paresthetica.15 certaines techniques indirectes passives, telles que la contre-déformation ou les techniques articulatoires de la colonne vertébrale en plus de l’élévation des côtes, peuvent offrir une double thérapie, non seulement pour soulager les tensions musculaires, mais aussi pour diminuer le tonus sympathique, entraînant une diminution de la sortie neurale vers les dermatomes impliqués.,

des Techniques moins invasives

la stimulation musculaire électrique et la radiofréquence pulsée ont également montré une certaine efficacité dans le contrôle des symptômes de la notalgie paresthétique, principalement en renforçant les muscles de la région concernée et en maintenant un niveau d’activité neuronale.16,17 dans une étude de Wang et al, 4 cas de notalgie paresthetica avec lésion connue du nerf thoracique long ont été traités par stimulation musculaire électrique transcutanée. Le traitement a impliqué le muscle serratus antérieur (ailes) et a entraîné un soulagement significatif de la douleur., Cela a conduit l’investigateur à conclure que la stimulation musculaire du muscle serratus antérieur est un traitement possible en cas de lésion du nerf thoracique long.17

la thérapie au Laser s’est avérée efficace dans le prurit neurogène. On suppose que la thérapie de laser avec certaines longueurs d’onde agit sur les nerfs sensoriels afférents, causant l’inhibition des nerfs de démangeaison-transmission efférents. L’Acupuncture après la thérapie au laser a été préconisée parce que la thérapie au laser améliore la sensibilité des points de déclenchement clés, permettant une plus grande réponse au traitement.,18 le rayonnement ultraviolet B à bande étroite a été utilisé chez 5 patients et il a été démontré qu’il soulage efficacement les démangeaisons; le mécanisme de cette approche peut être similaire à celui de la thérapie au laser.19

Injections, blocs nerveux et décompression chirurgicale

bien qu’il soit préférable d’utiliser des méthodes non invasives au départ, les cas réfractaires peuvent nécessiter une intervention supplémentaire. Onobotulinum toxin-A (Botox) est un traitement plus ciblé qui est injecté par voie sous-cutanée dans les régions cutanées impliquées et fonctionne en dénervant les fibres musculaires, inhibant la libération d’acétylcholine., Il a également été démontré qu’il inhibe la libération de la substance P, un neuropeptide nociceptif connu. L’Action de la toxine onobotulinum-A n’est pas permanente, et la perturbation physiologique qu’elle provoque est connue pour s’user ≤6 mois après le traitement. En réalité, cependant, l’effet dure plus longtemps chez les patients atteints de syndromes douloureux cutanés, peut-être parce que la dénervation prolongée provoque une altération des voies de la douleur dans le circuit neuronal.20 Une petite étude récente n’a montré aucune différence statistique entre le placebo et les injections intradermiques de toxine onobotulinique chez les patients atteints de notalgie paresthétique.,21 de même, des agents anesthésiques à action prolongée, tels que la bupivacaïne, ont été utilisés avec des agents anti-inflammatoires, tels que la méthylprednisone, dans des blocs paracervicaux; cela a entraîné une période de 1 an sans prurit chez 1 patient.22 un seul cas de décompression nerveuse chirurgicale et de soulagement symptomatique subséquent est connu.23

résumé

La Notalgie Paresthétique est une neuropathie cutanée complexe. Des antécédents complets peuvent indiquer un traumatisme passé ou des lésions neurologiques antérieures, et des examens d’imagerie par résonance magnétique (IRM) passés peuvent être examinés pour aider à déterminer une étiologie., Notalgia paresthetica n’est pas une indication claire pour une IRM, mais des déficits neurologiques graves concomitants ou des symptômes peuvent justifier des efforts d’imagerie.

Une approche multimodale est nécessaire pour gérer les symptômes et les signes de notalgia paresthetica. Les thérapies Non invasives telles que la thérapie physique, le traitement manipulateur ostéopathique et les régimes d’exercice sont conseillés en premier, mais les effets bénéfiques de ces modalités sont souvent de courte durée et ne procurent qu’un soulagement temporaire. La capsaïcine topique et les crèmes topiques d’hydrocortisone peuvent être appliquées pour soulager la douleur et la démangeaison, respectivement., Pour les cas réfractaires, des injections de toxine Onobotulinique-A ou des blocs nerveux paracervicaux peuvent être explorés.

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