certains aspects du système de santé américain peuvent sembler assez simples. Quand un patient est malade, le patient va voir un fournisseur. Le fournisseur prescrit au patient un médicament d’ordonnance et le patient récupère l’ordonnance à une pharmacie. Cela semble simple, non?
demain à 13 h HE: Pharmacy Benefit Managers 101
Mais il se passe beaucoup plus dans les coulisses entre les fabricants de médicaments, les assureurs, les pharmacies et, plus précisément, les pharmacy benefit managers (PBMs). Vous avez probablement déjà entendu parler de PBM., Les PBM ont pris de l’importance lorsque l’attention de la nation s’est tournée vers la hausse des prix des médicaments sur ordonnance et que des scandales ont éclaté sur le coût de L’EpiPen de Mylan et du Daraprim de Turing Pharmaceuticals (pensez à Martin Shkreli).
Au milieu de la controverse, les PBM sont souvent apparus comme le « bouc émissaire » des augmentations de prix des médicaments sur ordonnance. En particulier, les dirigeants des sociétés pharmaceutiques ont affirmé que les prix des médicaments sur ordonnance avaient augmenté en raison d’une chaîne d’approvisionnement pharmaceutique défectueuse, ce qui encourage les fabricants de médicaments à augmenter les prix catalogue des médicaments afin de compenser le coût des remboursements aux PBM.,
pour mieux comprendre comment les rabais affectent les prix des médicaments, la chambre a récemment adopté deux projets de loi— la Loi sur la divulgation publique des rabais sur les médicaments (HR 2115) et la Loi sur les données sur les commissions de paiement de 2019 (HR 1781)—qui augmenteraient la transparence autour des rabais offerts par les fabricants
mais il y a plus à PBMs que des rabais. Lisez cet article pour avoir un aperçu du rôle des PBM dans la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique, puis inscrivez-vous à une webconférence de 30 minutes pour en savoir plus sur le fonctionnement des PBM.,
inscrivez-vous au webinaire
où les PBM s’intègrent-ils dans la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique?
les PBM sont entrés sur le marché dans les années 1960 pour répondre aux besoins du marché des prestations de santé basé sur les employeurs, et ils fonctionnent aujourd’hui au centre de la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique, agissant comme intermédiaires entre les assureurs, les fabricants de médicaments et les pharmacies.
collectivement, les trois plus grands PBM ont 76% de part de marché., Les trois premiers PBM par part de marché sont:
- CVS Caremark, qui gère 30% du marché;
- Express Scripts, qui gère 23% du marché; et
- Optum Rx*, qui gère 23% du marché.
(le Briefing quotidien est publié par Advisory Board, une filiale D’Optum).
Mais que font exactement ces PBM? La réponse simple est beaucoup.
les PBM sont responsables du traitement d’environ les deux tiers des 6 milliards d’ordonnances rédigées par les fournisseurs américains chaque année., C’est parce que les assureurs privés et publics embauchent des PBM pour gérer les prestations de médicaments pour leurs régimes de santé. Dans ce cadre, les PMR élaborent des listes—ou des formulaires—des médicaments couverts par un assureur-maladie et négocient des rabais et des rabais pour les médicaments d’ordonnance en leur nom. Cela signifie que les PBM sont impliqués dans la détermination du montant que les assureurs paient aux fabricants pour un médicament et du montant que les consommateurs paient au comptoir de la pharmacie.,
le rôle central des SMP dans la chaîne d’approvisionnement des médicaments leur permet également d’établir des réseaux de pharmacies, de jouer un rôle dans la négociation des taux de remboursement et de mettre en œuvre des programmes de gestion des soins cliniques.
comment les PBM génèrent-ils des revenus?
les PBM généraient en grande partie des revenus en facturant des frais administratifs ou de service dans le cadre de leurs contrats avec des régimes de santé privés. Cependant, ces dernières années, ils ont cherché un certain nombre de façons de diversifier leurs revenus.
L’un des moyens consiste à passer des contrats gouvernementaux, en particulier les promoteurs de régimes Medicare Part D et les programmes de soins gérés Medicaid., En 2016, les PBM étaient en charge de 74% des services de gestion des prestations médicamenteuses pour Medicare Part D. en 2017, les PBM géraient les prestations pharmaceutiques de 38 millions D’inscrits aux soins gérés Medicaid.
Une autre source de revenus pour les PBM, et l’une des plus controversées, sont les rabais des fabricants. Les fabricants offrent des rabais pour promouvoir l’utilisation de leurs médicaments, et leur offriront d’obtenir le statut de formulaire « préféré » ou d’autres avantages du PBM. Les fabricants offrent généralement des rabais plus élevés pour les produits de marque dans les classes thérapeutiques avec des produits concurrents, tels que les médicaments contre le diabète.,
Par exemple, un fabricant de médicaments comme Eli Lilly offrirait à un PBM un rabais de 66% sur son insuline à action courte Humalog, faisant baisser le prix catalogue des cartouches Humalog de 29,36 $à 10,06$. Dans le cadre d’un modèle de remise traditionnel, Humalog coûterait 10,06 PB PBMs. Si le PBM transmet 91% du rabais, les promoteurs de régimes de santé verraient 60% des économies sur le prix catalogue D’Humalog—ou 11,80 per par cartouche. Et les PBM généreraient un bénéfice de 1,74 $par cartouche Humalog achetée par l’assureur.,
Par conséquent, les PGR peuvent souvent négocier et transmettre des économies importantes aux promoteurs de régimes. Mais la quantité de revenus que les PBM retirent de ces rabais est devenue une source de débat. Une estimation suggère que les PBM transmettent 91% des rabais aux régimes commerciaux (contre 75% en 2012). Et un rapport récent du Government Accountability Office a révélé que les PBM en 2016 ont transmis 99,6% des 18 milliards de dollars de rabais négociés avec les fabricants de médicaments pour les médicaments de la partie D aux assureurs et n’en ont conservé que 0,4%.,
ces dernières années, les PGR ont généralement accordé une plus grande partie de leurs ristournes aux commanditaires et notent que leur dépendance à l’égard des ristournes comme source de revenus diminue. Cependant, les critiques soutiennent que le modèle de remboursement peut gonfler les prix des médicaments, car les régimes de santé évaluent généralement les PBM sur ces garanties de remboursement plutôt que sur les dépenses nettes de médicaments. Par conséquent, les PBM peuvent être incités à négocier des rabais plus élevés plutôt que des coûts plus bas. Dans le même temps, les fabricants de médicaments affirment que les rabais croissants qu’ils versent aux PMR les obligent à augmenter les prix catalogue des médicaments.,
Il y a aussi des préoccupations que les PBM, même si leurs pourcentages de transfert de remboursement ont augmenté, ont reçu des frais de la part des fabricants qui ne sont pas strictement appelés « rabais », mais qui fonctionnent toujours comme des rabais de facto. Ces frais peuvent obscurcir la compréhension du promoteur du régime des rabais réels qu’ils obtiennent.
de plus, dans certains cas, un PBM facturera aux assureurs un médicament plus cher que le PBM ne paie à une pharmacie pour le distribuer et le PBM gardera la différence au lieu de transmettre le paiement intégral aux pharmacies.,
cette pratique, appelée spread pricing, est attendue dans les contrats de plan traditionnels, mais l’étendue de l’écart pris est rarement transparente et donc souvent source de controverse. La CMS a récemment publié des directives réglementaires pour réprimer cette pratique. Pour comprendre les prix de propagation, regardons un exemple. Un PBM pourrait facturer un système de santé 26,87 $pour une seule prescription d’antibiotiques génériques de cinq jours et payer une pharmacie de détail interne seulement 5,19$, ce qui signifie que le PBM a généré un écart de 21,68 $à partir de la prescription d’un employé., Les PBM prennent la plupart du temps des prix étalés sur les médicaments génériques.
les PBM génèrent également des revenus à partir des frais de rémunération directe et indirecte (DIR) payés par les pharmacies, qui comprennent les frais que les pharmacies paient pour participer au réseau privilégié d’un PBM.
Plusieurs nouvelles sources de revenus émergent pour les PBM. Par exemple, de plus en plus de PBM possèdent des pharmacies spécialisées qui peuvent distribuer des médicaments spécialisés, qui sont souvent plus rentables., Les PBM limitent souvent les endroits où les participants au régime de soins de santé peuvent remplir leurs ordonnances spécialisées en les obligeant à remplir leurs ordonnances dans les pharmacies spécialisées appartenant à PBM. Au cours des dernières années, les pharmacies spécialisées ont représenté une part plus importante des revenus générés par les PBM, une tendance qui devrait croître.
En outre, l’intégration verticale au sein du marché, comme L’acquisition de PBM Express Scripts par L’assureur-maladie Cigna ou L’acquisition D’Aetna par CVS Health, offre aux PBM plus d’opportunités de générer des revenus.
comment les PBM interagissent – ils avec les systèmes de santé?,
les systèmes de santé ont souvent une occasion unique en tant que promoteurs de régimes de santé et fournisseurs de travailler avec les PBM, et peuvent souvent utiliser leur expertise et leurs ressources de manière bénéfique.
par exemple, les dirigeants de pharmacie peuvent collaborer avec l’équipe des avantages sociaux lors des négociations avec les PBM et jouer un rôle crucial. Dans une grande AMC du Sud, les dirigeants de la pharmacie ont assisté à presque toutes les réunions de l’organisation avec le PBM du système de santé., Lors d’une récente réunion, les dirigeants de la pharmacie ont expliqué pourquoi le programme d’accumulateurs copay du PBM, qui vise à gérer l’utilisation en excluant l’assistance copay du maximum déductible et hors de la poche d’un patient, ne bénéficierait pas au système de santé car il pourrait affecter l’observance du patient.
ils peuvent également améliorer la valeur des formulaires en supprimant les médicaments coûteux et en alignant les formulaires entre les paramètres. Dans un grand système à but non lucratif du Sud, l’équipe de la pharmacie a pu examiner les réclamations des PBMs pour identifier les possibilités d’économies possibles., Le vice-président de la pharmacie a constaté que les fournisseurs avaient rédigé un nombre élevé d’ordonnances pour une pommade de marque. Quand elle a parlé aux fournisseurs de la version générique du traitement, leur système a vu une baisse du nombre d’ordonnances de marque écrites et a économisé des centaines de dollars par ordonnance.
Mais ce ne sont là que quelques-unes des façons dont les systèmes de santé peuvent interagir avec les PBM. Vous voulez en savoir plus sur la façon dont votre système peut tirer parti de son expertise pour aider à réduire les coûts des prestations? Inscrivez – vous dès maintenant à un webinaire de 30 minutes demain à 1 pm he pour en savoir plus.
inscrivez-vous au webinaire