hyphème à huit billes après iridotomie au laser chez un patient présentant un syndrome myélodysplasique hypocellulaire non diagnostiqué

Introduction

L’Hyphème après iridotomie au laser survient chez jusqu’à 40% des patients,mais l’hyphème brut est très rare, 1 à 6, indépendamment de l’utilisation d’antiplaquettaires ou d’anticoagulants.7 à notre connaissance, il s’agit du premier rapport d’un hyphème à huit boules résultant d’une iridotomie au laser chez un patient à fermeture angulaire primaire aiguë présentant un syndrome myélodysplasique hypocellulaire (SMD) non diagnostiqué.,

Il existe différentes méthodes chirurgicales pour la gestion de l’hyphème telles que le drainage de l’aiguille paracentèse limbale, le lavage de la chambre antérieure à l’aide d’une canule de Simcoe irrigante, le lavage de la chambre antérieure à l’aide d’une vitrectomie antérieure automatisée, la méthode conventionnelle d’administration de caillots limbaux et la trabéculectomie avec,8 pour un hyphème à huit boules où la prise en charge chirurgicale est indiquée, les procédures autres que celles décrites ci-dessus comprennent l’injection d’urokinase, l’injection de hyaluronate de sodium, la cryoextraction, l’iridectomie et l’évacuation par Instrumentation de vitrectomie.9-13 cependant, la prise en charge chirurgicale d’un hyphème à huit boules est plus difficile qu’un hyphème non à huit boules, car le segment antérieur est totalement obscurci. Un traumatisme iatrogène au cristallin, à l’iris ou à l’endothélium cornéen peut facilement se produire avec l’approche ab interno., Pour éviter ces complications et drainer efficacement un hyphème à huit boules, Nous avons démontré un traitement chirurgical ab externo alternatif utilisant une trabéculectomie pleine épaisseur inférieure à base limbale avec injection d’air intracaméral quotidienne.

rapport de cas

Une thaïlandaise de 81 ans a été dirigée vers notre hôpital en raison d’un hyphème grossier de grade II dans l’œil droit (DO) et d’un hyphème à huit boules avec une cornée tachée de sang dans l’œil gauche (OS) (Figure 1A-C)., Elle a subi une iridotomie au laser dans les deux yeux (UO) 7 jours avant pour la prophylaxie et le traitement de l’angle primaire aigu-fermeture OD et OS, respectivement. L’hyphème s’est produit immédiatement après l’iridotomie au laser et le patient a été traité de manière conservatrice. À notre hôpital, la meilleure acuité visuelle corrigée (BCVA) était le mouvement de la main et la pression intraoculaire (PIO) était de 52 mmHg. En conséquence, une intervention chirurgicale pour l’hyphème OU a été indiquée. Le test sanguin préopératoire a montré une bicytopénie (hématocrite 22% et plaquettes 15 000/mm3)., Un hématologue a été consulté pour déterminer les causes et l’évaluation préopératoire. Le patient a reçu un concentré de plaquettes appauvri en leucocytes, ce qui a porté le nombre de plaquettes à 140 000/mm3 avant la chirurgie.

la Figure 1 à la lampe à Fente photographies du segment antérieur OU avant et après la chirurgie. remarques: Préopération: (A) hyphème brut Grade II OD; (B, C) hyphème à huit boules avec OS de la cornée tachée de sang., Trois jours après l’opération: (D–F) hyphème ou complètement résolu; (E, F) le bleb inférieur contenant du sang avec OS de la chambre antérieure rempli d’air. Deux mois après l’opération: (G) chambre antérieure claire avec iridotomie brevetée OD; (h, I) chambre antérieure approfondie avec OS cornée tachée de sang résolu. Six mois après l’opération: (J) segment antérieur OD après phacoémulsification combinée et goniosynéchialyse à 180 degrés (GSL); (K) sclérose nucléaire grade 3 et membrane inflammatoire obscurcissant l’axe pupillaire; (L) le bleb inférieur non fonctionnel., Aucun hyphème récurrent n’a été constaté au cours des 6 mois de suivi.

Nous avons effectué le lavage de la chambre antérieure à l’aide d’une canule D’irrigation Simcoe OD. Le caillot sanguin a été laissé intact au site d’iridotomie pour prévenir les lésions iatrogènes de la structure postérieure de l’iris. L’hyphème s’est complètement résolu le jour suivant (Figure 1D)., Au suivi de 2 mois (Figure 1g), la BCVA était de 20/100 OD avec une sclérose nucléaire de grade 2, la PIO était de 10 mmHg OD avec trois médicaments anti-glaucome et la gonioscopie a montré des synéchies antérieures périphériques (PAS) à 180° sur les angles nasaux et supérieurs. Par conséquent, une phacoémulsification avec une goniosynéchialyse à 180° (GSL) a été planifiée.

Nous avons effectué une trabéculectomie de pleine épaisseur inférieure à base limbale avec une injection d’air intracamérale OS comme procédure chirurgicale alternative., En postopératoire, le patient a été placé en position verticale et a reçu une injection d’air intracaméral quotidienne jusqu’à ce que l’air occupe 60 à 80% de l’espace de la chambre antérieure pour éviter un rétrécissement de la chambre antérieure et accélérer le drainage sanguin inférieur dans le bleb. L’hyphème s’est complètement résolu en 3 jours (Figure 1E–F). Le bleb inférieur n’a pas augmenté avec la pression numérique et est finalement devenu non fonctionnel en 7 jours et la PIO était de 10 mmHg OS sans médicament anti-glaucome., Deux mois plus tard, la biomicroscopie à lampe à fente a démontré une chambre antérieure profonde et a résolu la coloration du sang cornéen (Figure 1h-I). La PIO était de 16 mmHg OS sans médicament anti-glaucome, la BCVA était de 10/400 OS en raison de la sclérose nucléaire de grade 3 et de la membrane inflammatoire masquant l’axe pupillaire. La gonioscopie a montré un OS pas à 90°. Par conséquent, une phacoémulsification avec gonioscopie directe peropératoire était prévue.

Après aspiration de la moelle osseuse et biopsie, le patient a finalement été diagnostiqué avec MDS hypocellulaire., Au suivi de 4 mois, la phacoémulsification combinée avec 180° GSL a été réalisée OD. Au suivi de 6 mois (Figure 1J–L), La BCVA était de 20/50 OD et de 10/400 OS. La PIO était de 13 mmHg OD et de 15 mmHg OS sans médicament anti-glaucome OU. La gonioscopie a montré un angle de chambre antérieure ouvert de 360° Après GSL OD (comme illustré à la Figure 2) et un angle de chambre antérieure ouvert de 270° OS. Cependant, l’état de santé instable du patient a provoqué le report de l’OS de phacoémulsification.,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3 au meilleur de nos connaissances, nous rapportons le premier cas d’hyphème à huit boules résultant d’une iridotomie au laser chez un patient à fermeture angulaire primaire aiguë présentant un SMD hypocellulaire non diagnostiqué. Les saignements dans le SMD sont souvent liés à une thrombocytopénie. Cependant, un dysfonctionnement plaquettaire peut également jouer un rôle, malgré un nombre de plaquettes supérieur à 80 000/mm3.14-16 de notre point de vue, les chirurgiens doivent être prudents avant d’effectuer une iridotomie au laser chez les patients présentant un trouble hématologique connu et une évaluation hématologique préopératoire est justifiée pour réduire le risque d’hyphème.,

L’objectif de hyphema de gestion est d’accélérer l’absorption du sang et de prévenir les complications. La plupart des cas peuvent être traités de manière conservatrice par la direction médicale. Environ 5 à 7,2% de tous les patients présentant un hyphème nécessitent une prise en charge chirurgicale.8 la gestion chirurgicale n’est requise que si la gestion médicale échoue ou, en règle générale, lorsque le véritable hyphème à huit balles se produit.8 lors de la présentation, notre patient a été indiqué à une intervention chirurgicale sur la base de critères empiriques proposés par Read et Goldberg.,8,17

Nous avons décidé d’effectuer le lavage de la chambre antérieure à l’aide d’une canule D’irrigation de Simcoe od car le caillot avait déjà lysé. L’hyphème s’est complètement résolu le lendemain de la chirurgie. BCVA était 20/100 OD avec la sclérose nucléaire grade 2, IOP était 10 mmHg OD avec trois médicaments anti-glaucome et gonioscopie a montré 180 ° PAS sur les angles nasaux et supérieurs. La PIO est généralement élevée lorsque > 180° de l’angle est fermé par un PAS.,18 les dommages endothéliaux irréversibles progressifs du canal de Schlemm et l’occlusion subséquente du canal de Schlemm et du maillage trabéculaire finiront par se produire si le PAS n’est pas traité.19 En outre, la phacoémulsification combinée et la GSL se sont avérées sûres et très efficaces pour contrôler la PIO (<21 mmHg) et diminuer la PAS dans les yeux qui ont développé une fermeture angulaire primaire aiguë et ont eu une élévation persistante de la PIO après le traitement au laser.20 en tant que tel, nous avons effectué une phacoémulsification combinée et une OD GSL à 180° au 4ème mois après la présentation., Au suivi de 6 mois, la BCVA était de 20/50 OD, la PIO était de 13 mmHg od sans médicament anti-glaucome et la gonioscopie a montré un angle de chambre antérieure ouverte de 360° Après une OD GSL.

pour l’œil gauche, nous avons effectué la trabéculectomie de pleine épaisseur inférieure à base limbale comme traitement alternatif pour un hyphème à huit billes. Étant donné que l’approche chirurgicale ab interno peut mettre les structures sous-jacentes du segment antérieur à risque de réblème et de lésion iatrogène, nous avons procédé à l’approche ab externo., Pour drainer efficacement l’hyphème, une sclérotomie pleine épaisseur dans le quadrant inférieur est nécessaire, car la gravité facilitera le processus de drainage. Nous avons préféré un lambeau conjonctival à base limbale pour éviter les fuites de plaies. Une fois l’hyphème drainé dans le bleb inférieur, le sang finira par coaguler et obstruer le site de sclérotomie. Ainsi, le bleb inférieur sera plat et deviendra non fonctionnel parce que le bleb filtrant a été conçu pour devenir finalement non fonctionnel à la suite de la coagulation du sang et du processus de guérison suivant la résolution de l’hyphème., Par conséquent, les agents antifibrotiques n’ont pas été administrés pendant la procédure et aucune complication à long terme liée au bleb n’a été préoccupante. En ce qui concerne l’endophtalmie, une étude a démontré que les procédures de pleine épaisseur présentent un risque accru d’infection tardive.21 cependant, une étude de cohorte rétrospective plus vaste de 27 886 cas de chirurgies de filtration partielle et pleine épaisseur a montré que le taux d’endophtalmie de la procédure pleine épaisseur est légèrement supérieur à la procédure à épaisseur partielle (1% vs 0,63%), mais cette différence n’était pas significative.,22 avec la prise de conscience de cette complication, le risque d’endophtalmie a été réduit par la prévention des fuites de plaies, l’absence d’administration d’agents antifibrotiques et l’absence de bleb fonctionnel à long terme. En postopératoire, le patient a été placé en position verticale et a reçu une injection d’air intracaméral quotidienne pour éviter le rétrécissement de la chambre antérieure et pour accélérer le drainage sanguin inférieur dans le bleb. L’hyphème est complètement résolu dans les 3 jours. Le bleb inférieur est devenu non fonctionnel dans les 7 jours à la suite d’un caillot sanguin dans le bleb inférieur et le site de stomie., Au suivi de 2 mois, la chambre antérieure était profonde et la coloration du sang cornéen était résolue. La PIO du patient était de 16 mmHg sans médicament anti-glaucome. Aucun hyphème récurrent n’a été constaté au cours des 6 mois de suivi.

le pronostic visuel d’un hyphème à huit boules reste faible mais cela dépend de sa cause et de ses comorbidités.8,12 environ 50% des patients atteints d’hyphème à huit boules ont un BCVA inférieur à 20/40.23 à la suite d’une cataracte sénile de grade III et d’une membrane inflammatoire masquant l’axe pupillaire, le dernier BCVA de suivi os était de 10/400., Nous avions prévu d’effectuer une phacoémulsification avec une gonioscopie directe peropératoire os lorsque l’état de santé du patient était suffisamment stable pour procéder à la chirurgie.

Sears a rapporté une série de cas de 16 patients où la procédure d’approche ab externo a été entreprise par l’administration de caillots par expression manuelle au niveau du limbe, sans instrumentation, dans la chambre antérieure. Cela a été effectué 4 jours après l’apparition d’un hyphème à huit boules.23 la BCVA finale globale de cette série était supérieure à notre cas, mais il y a plusieurs explications possibles à cet écart., Premièrement, notre patient était plus âgé que ceux de L’étude Sears, ce qui peut expliquer les différences dans les comorbidités oculaires. Deuxièmement, notre patient avait les opacités médiatiques décrites ci-dessus. Enfin, l’intervalle de temps avant la chirurgie dans notre cas est plus long que dans L’étude Sears, de sorte que le degré de complications de l’hyphème est différent.

Conclusion

Nous avons observé un hyphème grossier après une iridotomie au laser chez un patient atteint d’un SMD hypocellulaire. La trabéculectomie pleine épaisseur inférieure peut être considérée comme une procédure chirurgicale alternative pour le traitement d’un hyphème à huit boules., Cette procédure permet une résolution rapide des hyphèmes et minimise le risque de lésion des structures intraoculaires par une approche ab externo.

approbation éthique et consentement éclairé

l’étude a été approuvée par le Comité d’éthique de L’Université Mahidol, école de Médecine et a adhéré aux principes de la déclaration D’Helsinki (EC_590059). Le patient a obtenu un consentement éclairé écrit pour la publication de ce rapport de cas et des images qui l’accompagnent.

Remerciements

Nous remercions David Dimasi, PhD, du groupe Edanz (www.edanzediting.,com/ac) pour l’édition d’une ébauche de ce manuscrit. Les auteurs déclarent qu’aucun financement n’a été obtenu pour cette étude.

divulgation

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.