Discussion

Cette prise en charge de ce patient met en évidence certains des dilemmes qui surviennent chez les patients atteints d’hépatite alcoolique. Dans ce cas, l’utilisation initiale si les diurétiques peuvent avoir contribué au développement du syndrome hépatorénal. Comme c’est souvent le cas, il s’agissait de la première présentation du patient avec une hépatite alcoolique.

Les médecins qui ne voient habituellement pas cette condition peuvent ne pas être conscients de l’importance grave de la jaunisse chez l’abus d’alcool., En présence d’une consommation active, cela représente généralement une hépatite alcoolique clinique. L’autre paramètre dans lequel la jaunisse se développe est la cirrhose sévère au stade terminal. L’une ou l’autre de ces conditions met la vie en danger. L’intervention la plus importante dans l’hépatite alcoolique est l’abstention complète et indéfinie de l’alcool. Chez les patients atteints de cirrhose, la fonction hépatique peut s’améliorer avec l’abstention. Certes, les taux de mortalité sont beaucoup plus élevés chez les patients qui continuent à abuser de l’alcool. La Progression vers la cirrhose peut être évitée dans le groupe non cirrhotique par abstention.,

Les étapes initiales de gestion sont indiquées dans l’encadré 1.

évaluation initiale

le diagnostic d’hépatite alcoolique est suggéré chez les patients jaunis présentant les caractéristiques suivantes.

• ils ont généralement bu de l’alcool jusqu’au moment de l’admission.

• les Stigmates de l’abus chronique d’alcool peut être présente, par exemple, les angiomes stellaires.

• Hépatique bruit peut être entendu.

• Le nombre de neutrophiles peut nettement surélevé, souvent >20 × 106.

• les Patients peuvent être fébrile.,

• Les Transaminases sont augmentées (mais peuvent être normales), montrant une augmentation plus marquée de L’ASAT par rapport à L’ALT. (L’AST n’est souvent que 2 à 3 fois la normale, des augmentations de plus de 10 fois la normale ne sont pas compatibles avec l’hépatite alcoolique.)

• Il y a souvent une réduction relative de l’apport alimentaire dans les mois / semaines précédant l’admission.

évaluation pronostique

Le DF sert d’indice pronostique, ceux qui ont un DF > 32 ont beaucoup plus de risque de mortalité et peuvent bénéficier de stéroïdes., Le DF est facile à calculer et devrait faire partie de l’évaluation initiale chez tous les patients où une hépatite alcoolique est suspectée. D’autres facteurs tels que la protéine C réactive, les cytokines 3,4 et les marqueurs de la peroxydation lipidique 5 peuvent également jouer un rôle en tant que facteurs pronostiques initiaux, mais ne sont actuellement utiles que comme outils de recherche.

gestion des liquides

tous les patients admis avec un diagnostic clinique d’hépatite alcoolique doivent avoir une ligne jugulaire interne insérée afin de s’assurer qu’ils sont remplis de volume., La présence d’une coagulopathie ou d’une thrombocytopénie n’est pas une contre-indication à l’insertion d’une ligne jugulaire interne, mais l’approche sous-clavière doit être évitée. Une solution saline normale doit être évitée, car ces patients sont incapables de faire face à la charge en sel. La solution d’albumine humaine, à 4,5%, est notre expandeur plasmatique de choix, éventuellement avec l’utilisation supplémentaire d’albumine pauvre en sel (20%).

gestion du sevrage alcoolique

des antécédents d’abus d’alcool, de dépendance et des antécédents de symptômes liés au sevrage doivent être recherchés avec soin auprès du patient et de ses proches., Il faut supposer que les patients qui boivent activement jusqu’au moment de l’admission nécessiteront un traitement pour le retrait. Il n’y a pas de sédatif idéal chez les patients souffrant de sevrage alcoolique. Le diazépam et le chlorméthiazole sont les agents avec lesquels il y a le plus d’expérience. Le chlorméthiazole a une demi-vie plus courte que le diazépam et est notre médicament de choix. Les benzodiazépams ont l’avantage que la surdation peut être inversée.

Les Patients atteints de syndromes de sevrage sévères peuvent avoir besoin de chlorméthiazole intraveineux, idéalement dans une unité de traitement intensif/Unité de dépendance élevée.,

surveillance des TESTS sanguins

ces patients étant gravement malades, la fonction rénale et les électrolytes doivent être vérifiés au moins une fois par jour et les résultats discutés avec un membre supérieur de l’équipe médicale. La surveillance de cette fréquence devrait prévenir le développement d’une insuffisance rénale non diagnostiquée comme cela s’est produit chez le patient que nous avons présenté. Le temps de prothrombine est l’indicateur le plus important de la fonction hépatique dans ce paramètre. Les Transaminases ne sont souvent que légèrement augmentées (2 à 3 fois la normale) (ASAT supérieur à ALT) et ne sont pas utiles pour déterminer le pronostic., De nombreux patients atteints d’hépatite alcoolique auront une neutrophilie marquée secondaire à la libération de chimiokine neutrophile dans le foie, ce qui est une aide supplémentaire au diagnostic, mais devrait toujours augmenter la possibilité de septicémie.

antibiotiques

Les Patients atteints d’hépatite alcoolique présentent un risque élevé de septicémie. Ils ont aussi souvent de la fièvre, cela peut être lié au processus inflammatoire dans le foie, et non à une infection. Cependant, en présence de fièvre et/ou d’une neutrophilie, nous recommandons l’utilisation rapide d’antibiotiques à large spectre, idéalement céfotaxime 1 g trois fois par jour après des cultures appropriées., Les Cultures et le comptage cellulaire de tout liquide ascitique doivent toujours être effectués pour exclure la péritonite bactérienne spontanée, qui a une morbidité et une mortalité très élevées.6 une prophylaxie fongique peut également être administrée. Le contrôle de la septicémie est clairement une question essentielle car il s’agit d’un précipité important de l’insuffisance rénale.7

NUTRITION

la nutrition entérale précoce est un élément essentiel de la prise en charge de l’hépatite alcoolique pour un certain nombre de raisons. Premièrement, ces patients ont eu un apport calorique très élevé de l’alcool jusqu’au moment de l’admission., Le retrait brutal de ces calories est associé à une détoriation de la fonction hépatique. Nous recommandons l’alimentation entérale via une sonde nasogastrique fine dès le départ chez les patients qui sont incapables de maintenir un apport calorique supérieur à 2000 calories/jour. Notre aliment entéral de choix est Nepro (Abbott) avec 16,6 g de protéines/237 ml.

Deuxièmement, l’utilisation de l’alimentation entérale permet de simplifier la gestion des fluides. Après la réanimation initiale qui peut être nécessaire, l’alimentation entérale peut fournir tout le liquide et les électrolytes nécessaires., Ceci est important pour prévenir le déséquilibre électrolytique iatrogène. Le maintien de l’équilibre hydrique par voie entérale évite le besoin de cathéters intraveineux, qui sont une source courante d’infection chez ces patients relativement immunodéprimés. L’importance d’une nutrition adéquate ne doit pas être sous-estimée; de grandes séries ont montré que la malnutrition protéino-énergétique est présente chez tous les patients ayant un diagnostic clinique d’hépatite alcoolique et qu’il s’agit d’un facteur de risque indépendant de mortalité précoce.,8

de nombreux médecins préconiseraient un régime pauvre en protéines pour éviter ou améliorer l’encéphalopathie hépatique. Cependant, il a été démontré que les régimes pauvres en protéines chez les patients atteints d’hépatite alcoolique aggravent l’encéphalopathie et que chez les patients pouvant prendre des médicaments antiencéphalopathiques standard, un régime riche en protéines est bien toléré et améliore l’encéphalopathie.9

Tous les patients doivent recevoir une supplémentation en thiamine par voie orale et si nécessaire par voie intraveineuse.,

diurétiques et gestion de la rétention hydrique

Il est peu probable que ces patients présentent des problèmes cliniques dus à l’accumulation de liquide ascitique au cours de la maladie initiale. Notre pratique clinique est de ne pas utiliser toute forme de restriction diurétique ou liquide chez les patients atteints d’hépatite alcoolique aiguë. Le risque de précipitation de l’insuffisance rénale est élevé et le maintien du volume intravasculaire, même au détriment de la rétention hydrique, est une priorité. Si l’ascite devient tendue, douloureuse ou compromet la respiration, une paracentèse à grand volume peut être effectuée., Pour réduire le risque de déplétion, 100 ml d’albumine à 20% doivent être perfusés pour remplacer tous les deux litres d’ascite drainés.10 nous recommandons qu’aucun diurétique ne soit administré avant le renvoi.

utilisation de stéroïdes dans L’hépatite alcoolique

plusieurs petits essais ont suggéré qu’il existe un avantage de survie pour les patients traités par prednisolone, bien qu’une méta-analyse récente ne l’ait pas confirmé et suggère qu’un biais de publication a surestimé le bénéfice probable de l’utilisation de stéroïdes.,11 cependant, cette étude n’a pas examiné les sous-groupes chez lesquels la thérapie stéroïdienne a été suggérée comme bénéfique. Nous recommandons les stéroïdes chez les patients qui remplissent les caractéristiques suivantes.

• les Patients sont indemnes de septicémie ou ont reçu 48 heures d’antibiotiques à large spectre en cas de septicémie.

• le saignement doit avoir été contrôlé pendant plus de 48 heures.

• Les Patients ne devraient pas avoir d’autres contre-indications au traitement par stéroïdes.

• indice de fonction discriminante>32.,

Nous recommandons que les stéroïdes ne soient pas commencés avant le renvoi à une unité de foie, en particulier car cela peut augmenter l’incidence de la septicémie.

rôle de la biopsie hépatique

la biopsie hépatique est utile dans la prise en charge de l’hépatite alcoolique et confirme le diagnostic chez les patients qui doivent être traités avec des stéroïdes. L’histologie peut confirmer la présence d’hépatite alcoolique et la présence de cirrhose. La biopsie exclura également d’autres étiologies de la maladie du foie telles que l’hémochromatose et le déficit en α1-antitrypsine., En raison de la coagulopathie et de l’ascite, une biopsie par voie transjugulaire peut être indiquée. L’avènement de nouvelles aiguilles a considérablement amélioré cette technique.

TRANSPLANTATION hépatique orthotopique

actuellement, la transplantation hépatique n’a aucun rôle dans l’hépatite alcoolique aiguë. La transplantation hépatique peut être envisagée chez les patients atteints d’hépatite alcoolique et de cirrhose qui n’ont pas réussi à s’améliorer après une période prolongée d’abstinence.,

OPTIONS thérapeutiques futures

malgré les progrès dans la compréhension de la pathogenèse de l’hépatite alcoolique, les options thérapeutiques restent malheureusement limitées. Les inhibiteurs calciques,qui se sont avérés efficaces dans le modèle animal de l’hépatite alcoolique 12, se sont révélés inefficaces dans les essais contrôlés.13d’autres stratégies telles que les stéroïdes anabolisants, les antifibrotiques et les agents” hépatoprotecteurs  » se sont également révélées inefficaces.,

Les analogues de la vasopressine (par exemple, la terlipressine) peuvent être efficaces pour améliorer la fonction rénale dans le syndrome hépatorénal1415,mais ces médicaments peuvent avoir des profils d’effets secondaires indésirables et la plupart des patients semblent rechuter lorsque le médicament est arrêté. L’utilisation de N-acétylcystéine est devenue courante dans une variété de maladies du foie. Il est largement bien toléré, sûr et présente des avantages théoriques en termes d’action en tant qu’antioxydant et il peut améliorer la fonction des organes en augmentant l’extraction de l’oxygène.,16 dans une étude pilote, nous avons récemment montré que la N-acétylcystéine peut être utile pour améliorer la fonction rénale dans le syndrome hépatorénal causé principalement par une maladie hépatique alcoolique.17 étant donné que le syndrome hépatorénal est associé à un taux de mortalité supérieur à 95% 18,Ces options thérapeutiques méritent d’être étudiées plus avant.

En résumé, si les médecins sont conscients de l’importance grave de la jaunisse chez les consommateurs actifs d’alcool, de nombreuses complications de l’hépatite alcoolique peuvent être évitées., Les Patients doivent être considérés par l’hôpital de référence comme étant aussi instables que les patients atteints d’insuffisance hépatique fulminante. Il est recommandé de discuter rapidement avec ces patients et de les diriger vers une unité hépatique régionale, le cas échéant. L’intervention thérapeutique la plus importante est l’abstinence complète de l’alcool. Cela peut être suivi d’une transplantation hépatique orthotopique, si la fonction hépatique ne se rétablit pas et si le patient convient autrement.

le cas ci-dessus illustre le succès qui peut être atteint avec la gestion agressive de l’hépatite alcoolique., À l’heure actuelle, il est impossible de prédire quels patients ne s’abstiendront pas de l’alcool, nous recommandons donc à tous les patients de bénéficier d’une prise en charge intensive en premier lieu, suivie d’un conseil et d’un soutien pour prévenir les rechutes. La question de savoir si cela devrait être répété dans le scénario de la consommation continue reste un débat en cours.