résumé
contexte. Une complication connue de l’hystérectomie supracervicale est un saignement cyclique du col de l’utérus retenu lorsque le tissu endométrial fonctionnel n’est pas totalement éliminé. Nous présentons un cas rare d’hémorragie vaginale postopératoire retardée après une hystérectomie supracervicale. Cas. Une femme de 44 ans s’est présentée le jour postopératoire 15 après une hystérectomie supracervicale laparoscopique avec hémorragie vaginale massive nécessitant une nouvelle opération émergente., Son saignement a été contrôlé avec des sutures placées par voie vaginale. L’échographie n’a confirmé aucun liquide libre intrapéritonéal. On pensait que l’étiologie était induite par une nécrose tissulaire postopératoire due à la cautérisation appliquée au canal endocervical lors de la chirurgie initiale. Conclusion. L’hémorragie vaginale retardée d’un col de l’utérus retenu est une complication rare de l’hystérectomie supracervicale laparoscopique. Des précautions doivent être prises lors de la cautérisation du canal endocervical car une nécrose tissulaire induite peut augmenter le risque de saignement postopératoire.
1., Introduction
l’une des complications de l’hystérectomie supracervicale est la poursuite des saignements cycliques du moignon cervical dans 0 à 25% des cas . Pour diminuer ce risque, certains auteurs recommandent une coagulation systématique du canal endocervical . Des cas de saignement intrapéritonéal nécessitant une réopération ont été décrits, ainsi que des saignements vaginaux retardés de la manchette vaginale jusqu’à 13 jours après l’hystérectomie laparoscopique totale (TLH) ., Bien qu’une étude ait décrit un cas de saignement vaginal résultant d’une incision par colpotomie 6 jours après une hystérectomie supracervicale laparoscopique , à notre connaissance, il n’y a pas eu de rapport d’hémorragie postopératoire retardée massive confinée au vagin après une hystérectomie supracervicale nécessitant une réopération.
2. Présentation du cas
M. L. est une femme caucasienne G0 de 44 ans qui s’est présentée pour une hystérectomie supracervicale laparoscopique (LSH) pour un utérus fibreux de grande taille après un conseil sur toutes les options, y compris la myomectomie et l’hystérectomie laparoscopique totale.,
LSH de 1570 GM utérus a été réalisée sans difficulté avec une perte de sang estimée à 100 cc. La cautérisation bipolaire a été appliquée à une profondeur de 5 mm dans l’endocervix restant. Elle a été renvoyée à la maison le matin du jour postopératoire (POD) 1.
la visite de Routine sur le POD 8 était banale et le patient n’avait aucune plainte. Elle a fait appel à POD 14 après avoir noté un épisode auto-limité de saignements vaginaux et une odeur vaginale. L’évaluation au bureau du POD 15 a révélé une faible décharge brune., Le col de l’utérus semblait fermé et normal à l’exception d’une zone de cautérisation de 2 mm au site de 3 heures dans la zone de transformation. Il n’y avait pas de sensibilité au mouvement cervical. Des cellules Clue ont été notées sur un support humide, et elle a commencé à prendre du métronidazole.
la patiente a appelé plus tard dans la même soirée avec un flux continu lent de saignements vaginaux. À son arrivée aux urgences, elle a commencé à avoir des saignements vaginaux abondants. L’évaluation a révélé que le col de l’utérus était dilaté de 1 cm avec un saignement rouge vif et vif. Le haut de l’os interne a été noté pour être fermé après une palpation douce avec un Q-tip., On pensait que le saignement provenait du côté gauche de l’endocervix. Elle était sans aucune autre plainte et a eu un examen abdominal complètement Bénin. Après 30 minutes de tentatives infructueuses aux urgences pour stabiliser le saignement avec pression, solution de Monsel, nitrate d’argent et suture, EBL était de 1000 cc, et elle a été emmenée à la salle d’opération pour examen sous anesthésie (EUA) et exploration possible.
elle venait de manger un repas complet avant son arrivée, n’avait pas de sensibilité abdominale et ne saignait pas par voie intrapéritonéale. Elle a reçu une sédation IV pour EUA., Huit sutures profondes ont été placées par voie vaginale dans le col de l’utérus au niveau des aspects latéraux de l’os interne. Un point de verrouillage en cours d’exécution a été placé autour de la circonférence de l’endocervix ouvert. Une excellente hémostase a été notée. L’échographie peropératoire n’a révélé aucun liquide libre intrapéritonéal. Le vagin n’était pas emballé et le patient a été observé pendant la nuit.
des taches minimes ont été constatées pendant la nuit, et elle a été déchargée sur la nacelle 1. L’examen de suivi 4 jours plus tard a révélé un flux lent, persistant et sombre émergeant de l’endocervix., Elle a tenu un journal de saignement et a finalement cessé de saigner 7 jours après la deuxième chirurgie. Elle avait des études normales de coagulation. Son rétablissement s’est ensuite déroulé sans incident.
3. Discussion
ce cas est une présentation inhabituelle d’hémorragie endocervicale postopératoire massive, limitée au vagin, sans saignement intrapéritonéal. Il est possible que la nécrose tissulaire induite par la cautérisation bipolaire de l’endocervix ait entraîné une situation similaire au saignement retardé d’une biopsie conique., La plupart des cas d’hémorragie retardée après un cône de couteau froid se sont produits 10-12 jours après l’opération dans une étude , bien qu’il se soit produit aussi tard que le jour postopératoire 31 selon une étude de Larsson et al. . Les branches descendantes de l’artère utérine fournissent du sang au col de l’utérus et sont généralement situées latéralement. Les Sutures, si elles sont utilisées, peuvent être placées latéralement lors d’une conisation au couteau froid pour minimiser la perte de sang.
un événement d’incitation est difficile à déterminer. Les rapports sexuels ont été niés dans notre cas et dans d’autres dans la littérature ., Les saignements postopératoires ne sont pas signalés comme une complication de la vaginose bactérienne (VB) , bien que l’on puisse supposer que cela est un facteur contributif. La prévalence des saignements cycliques du moignon cervical se produit chez jusqu’à 25% des patients. Les taux plus élevés ont été attribués à l’amputation au-dessus de l’os cervical . Dans notre cas, les glandes endocervicales étaient présentes sur la pathologie, indiquant que l’amputation s’est produite en dessous de l’os interne et en dessous de l’insertion de l’artère utérine. Diverses techniques ont été décrites pour prévenir les taches cycliques de LSH postopératoires., La cautérisation de l’endocol a été bien décrite dans la littérature . Le carottage du canal endocervical a été recommandé par certains; inversement, l’utilisation excessive de cautérisation a été proposée comme facteur de risque de problèmes de voûte vaginale .
dans notre cas actuel, la cautérisation bipolaire a été appliquée à une profondeur de 5 mm dans l’endocervix de 3,5 cm restant pendant environ 10 Secondes. Une zone de cautérisation de 2 mm au site de 3 heures dans la zone de transformation a été notée sur le POD 15, et il est apparu que le saignement provenait du côté gauche de l’endocervix à l’examen aux urgences., Ainsi, il semble raisonnable de recommander de prendre des précautions lors de l’application d’énergie dans l’endocervix pour la propagation thermique latérale potentielle et la nécrose tissulaire. Ceux-ci peuvent être des facteurs contribuant au retard des saignements postopératoires.