résumé
la grossesse abdominale est une forme très rare de grossesse extra-utérine, associée à une morbidité et à une mortalité élevées pour le fœtus et la mère. Il est souvent observé dans les pays pauvres en ressources, où le diagnostic précoce est souvent un défi majeur en raison de la mauvaise qualité des soins prénatals et du manque de ressources médicales. Une grossesse abdominale avancée avec un bon résultat fœtal et maternel est donc un événement plus extraordinaire dans le monde développé moderne. Nous présentons un cas de grossesse abdominale à 33 ans.,4 semaines chez une personne sans soins prénataux documentés, arrivée dans un hôpital du Bronx, le 25 juin 2014, avec des symptômes de douleurs abdominales basses généralisées et sévères. Après examen, il a été constaté qu’en raison du traçage fœtal de catégorie III, une césarienne émergente a été réalisée. Au moment de la laparotomie, le fœtus était situé dans le bassin recouvert par la séreuse utérine, avec distorsion de tout l’annexa droit et invasion du paramètre droit. Le placenta a envahi la poche de Douglas et la partie inférieure du côlon sigmoïde., Une hémorragie massive a suivi, suivie d’une hystérectomie supracervicale. Un nourrisson viable a été mis au monde et la mère a reçu son congé le 4e jour postopératoire.
1. Introduction
Les symptômes d’une grossesse abdominale sont très non spécifiques et comprennent souvent des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, des parties fœtales palpables, une présentation mal fœtale, des douleurs au mouvement fœtal et un déplacement du col de l’utérus.
avec les progrès remarquables de la technologie radiographique, une découverte précoce d’une grossesse extra-utérine devrait être une entreprise réalisable., Ceci est particulièrement important dans une communauté où il y a un nombre accru d’immigrants provenant de pays à faibles ressources .
la prévalence de la grossesse extra-utérine est de 1-2% avec 95% survenant dans la trompe de Fallope. L’incidence des grossesses abdominales varie de 1 : 1000 à 1 : 30 000 selon la communauté , mais est le plus souvent observée dans les pays en développement du monde, qui représentent environ 1 à 1,4% de toutes les grossesses extra-utérines à elles seules., Le premier cas documenté de grossesse abdominale a été signalé en 1708, suivi de nombreux cas signalés, en particulier dans les régions à revenu moyen et faible du monde . Fréquemment, le diagnostic a été posé sur la base de complications telles qu’une hémorragie et des douleurs abdominales au moment de la laparotomie. Le plus souvent, la grossesse n’a pas survécu et a souvent entraîné l’extraction du fœtus mort avec une mortalité maternelle accrue.
dans le monde développé, la grossesse abdominale est extrêmement rare et très peu de ces cas ont été publiés au cours des 10 dernières années., Il n’est pas clair si la grossesse abdominale est le résultat d’une implantation secondaire d’une grossesse tubaire avortée ou d’une implantation primaire d’une fécondation intra-abdominale. Les risques associés au développement d’une grossesse abdominale sont l’endométriose, la maladie inflammatoire pelvienne, les techniques de procréation assistée, l’occlusion tubaire et la multiparité .,
compte tenu de la rareté et de l’absence de directives de prise en charge de la grossesse abdominale avancée, nous exposons ce cas de grossesse abdominale afin de présenter les symptômes associés qui pourraient conduire à une reconnaissance précoce et à une prise en charge réussie qui a abouti à un bon résultat maternel et fœtal.
2. Rapport de cas
un G2P0010 âgé de 27 ans à 33 semaines et 4 jours par la dernière période menstruelle a été amené par le système D’urgence à l’hôpital le 25 juin 2014, avec des plaintes de douleurs abdominales sévères d’une durée de 1 heure., Patient était sans antécédents médicaux ou chirurgicaux et avait une interruption de grossesse avant. La douleur abdominale était généralisée, 10 sur 10 en gravité, et associée à des vomissements. Elle a nié toute diarrhée, saignement vaginal ou fuite de liquide amniotique. Elle avait récemment émigré de la République Dominicaine en mai 2014 sans aucun dossier de soins prénatals.
à l’examen, la patiente présentait une douleur visible avec une pression artérielle élevée, une tachycardie maternelle et des vomissements bilieux. Un examen abdominal a révélé une sensibilité généralisée avec garde et rebond et une hauteur fundale de 34 cm., La fréquence cardiaque fœtale était de catégorie III avec une variabilité absente et des décélérations tardives répétitives. Un examen vaginal a révélé une poche bombée de Douglas avec la partie présentant profondément dans le bassin: un col court, ferme et fermé déplacé antérieurement derrière la symphyse pubienne.
Sur le chemin de la salle d’opération, l’échographie du côté du lit a révélé un fœtus céphalique et un emplacement placentaire douteux. Un diagnostic provisoire de rupture utérine par rapport au décollement placentaire dissimulé a été posé en procédant à l’accouchement abdominal immédiat.,
au moment de la laparotomie, du liquide amniotique taché de méconium a été observé à l’entrée dans la cavité péritonéale. Un fœtus était situé à l’extérieur de la cavité endométriale couverte uniquement par la séreuse utérine du côté droit avec un attachement placenta à la séreuse de l’utérus. L’ovaire gauche était d’apparence banale et une distorsion anatomique de l’annexa droit a été appréciée. Une grande ouverture a été notée sur l’aspect postérieur de la séreuse où le liquide amniotique fuyait.,
une incision a été faite sur la séreuse saillante et une femelle viable a été livrée par présentation céphalique avec un score D’Apgar de 9/9 à 1 et 5 minutes avec un poids de 2362 G. l’utérus et le placenta ont été extériorisés après l’accouchement en raison de saignements massifs et d’une distorsion de l’anatomie (Figure 1). Lors d’une inspection plus approfondie du placenta, il a été noté qu’il envahissait la poche de Douglas et la partie inférieure du côlon sigmoïde et la séreuse utérine droite.,
un protocole d’hémorragie massive a été initié et une équipe de secours d’urgence a été appelée. Une consultation chirurgicale générale a été demandée en raison de l’atteinte de l’intestin. La décision a été prise de procéder à l’hystérectomie et à l’ablation du tissu placentaire en raison d’un saignement continu., Le patient a subi une hystérectomie supracervicale et une excision du tissu placentaire occupant le côté droit du plancher pelvien. L’adhésiolyse du côlon sigmoïde a été réalisée par chirurgie avec des dommages minimes à la séreuse.
en peropératoire, le patient a reçu 6 unités de globules rouges emballés, 4 unités de plasma frais congelé et une unité de plaquettes. La perte de sang estimée était de 3000 mL. Le patient a ensuite été transféré à l’Unité de soins intensifs pour une observation plus approfondie et extubé le lendemain matin.
elle a été renvoyée à la maison avec le bébé le jour 4 après la chirurgie., Il n’y avait aucune preuve d’anomalie documentée chez le bébé. La mère et le bébé se portent bien et sont actuellement suivis de près.
un rapport de pathologie a révélé que le placenta avec un segment de cordon ombilical de trivessel marquait un infarctus ancien à la surface fœtale et maternelle. Attachés aux surfaces maternelles sont des tissus fibreux avec des muscles lisses et des vaisseaux dilatés. Endovasculopathie focale avec occlusion Luminale, amnion focal avec métaplasie squameuse avec un ovaire étiré attaché et un fragment de villosités principalement chorioniques.
l’utérus a été décrit comme intact et pesait 300 g mesurant 9.,5 cm de longueur, 11 cm de cornoue à cornoue et 6 cm de diamètre antérieur postérieur avec endomètre épais, changements déciduaux et autolyse focale, aucune villosité chorionique ou trophoblaste n’est observée dans l’endomètre.
3. Discussion
la grossesse abdominale primaire se réfère à une grossesse extra-utérine où l’implantation de l’ovule fécondé se produit directement dans la cavité abdominale tandis que la grossesse abdominale secondaire est une grossesse tubaire qui se rompt avec la réimplantation dans la cavité abdominale entraînant généralement des lésions tubaires ou ovariennes .,
dans ce rapport, les résultats de douleurs récurrentes tout au long de la grossesse, en particulier pendant les mouvements fœtaux, les signes de péritonite le jour de la présentation avec du liquide libre dans l’abdomen et les résultats de distorsion peropératoire de l’ovaire droit et de la trompe de Fallope sont plus indicatifs d’une rupture de la grossesse tubaire avec une implantation secondaire sur la séreuse et le ligament large droit. Nunyaluendo et Einerz, dans un examen récent de 163 cas de grossesse abdominale, ont révélé que l’identification de cette condition est souvent manquée avec seulement 45% des cas diagnostiqués pendant la période prénatale., Dans ce cas, la patiente n’a pas eu de soins prénataux et avait des antécédents de douleur intermittente tout au long de la grossesse. Un autre facteur à prendre en compte est le fait qu’elle a eu une interruption de grossesse antérieure au premier trimestre par curetage d’aspiration auparavant à cette grossesse en 2012 qui pourrait provoquer un défaut dans l’utérus.
fait intéressant, les symptômes les plus courants de la grossesse abdominale sont des douleurs abdominales à 100%, des nausées et des vomissements à 70% et un malaise général à 40% . Notre patient a eu des douleurs abdominales soudaines et sévères avec des vomissements une heure avant la présentation à l’hôpital., Un indice élevé de suspicion de rupture possible de l’utérus par rapport à la grossesse abdominale doit toujours être considéré lorsque les parties fœtales sont facilement palpées lors de l’examen abdominal et des signes et symptômes d’un abdomen aigu. Cependant, un examen vaginal a révélé que la tête fœtale se bombait à travers la poche de Douglas, déplaçant le col de l’utérus dans l’espace rétropubique comme décrit précédemment est une découverte préoccupante.,
Une grossesse abdominale est souvent associée à des déformations fœtales , telles qu’une asymétrie faciale et crânienne, des anomalies articulaires et des déformations des membres, et des déformations nerveuses centrales dans environ 21% des cas. Dans notre cas, il n’y avait aucune preuve de déformation ou d’anomalies selon l’équipe de pédiatres.
Les saignements du site d’implantation placentaire peuvent être massifs et mettre la vie en danger et sont souvent la cause la plus fréquente de mortalité maternelle pouvant atteindre 20 à 30%., La décision de supprimer ou de laisser le placenta devrait dépendre de l’étendue de la placentation en particulier avec l’intestin et épiploïque participation ainsi que sur l’expertise du chirurgien. En raison de l’augmentation de la morbidité et de la mortalité postopératoires, il n’est pas conseillé de laisser le placenta in situ ., Dans ce cas, en raison de l’implication du ligament large du côté droit avec distorsion de l’ovaire et du tube du même côté et extension d’une partie du placenta à une petite partie du côlon sigmoïde postérieurement, la décision a été prise en peropératoire pour une hystérectomie supracervicale afin d’obtenir une hémostase adéquate. Dans notre cas, le protocole de transfusion massive a été appliqué conformément au protocole hospitalier .
4. Conclusion
un indice élevé de suspicion et la reconnaissance des signes et symptômes sont donc préjudiciables au diagnostic et guident vers une urgence chirurgicale rapide., Chez les patients présentant des symptômes aigus et un manque de soins prénataux, la grossesse abdominale doit toujours être différentielle.
la livraison rapide du fœtus, suivie et le contrôle de l’hémorragie et la décision de l’élimination du placenta sont les plus grands défis. Un personnel adéquat, y compris l’anesthésie, les pédiatres et les chirurgiens généraux, peut être nécessaire pour une prise en charge réussie.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts concernant la publication de ce papier.