La Documentation sert deux objectifs très importants. D’abord, ça vous empêche de sortir de prison. D’accord, d’accord, l’incarcération n’est peut-être pas totalement réaliste, mais il y a beaucoup de scénarios dans lesquels vos actions en tant que fournisseur de soins de santé pourraient être remises en question. Et, dans le monde médical, si vous ne l’avez pas écrit, cela ne s’est pas produit. Documenter vos résultats sur un examen physique ainsi que le raisonnement de votre plan de soins Sert de défense dans le cas où un autre fournisseur, patient, etc. n’est pas d’accord avec vos actions.,
Deuxièmement, la documentation contribue à la continuité des soins. À quel point est-ce ennuyeux quand on s’attend à ce que vous récupériez là où un autre fournisseur s’est arrêté pour constater qu’ils ont laissé un peu plus de deux lignes de poulet-scratch manuscrites griffonnées sur le tableau quant à la situation du patient? Ne soyez pas cette personne. Documenter vos constatations et votre plan pour le patient permet à d’autres fournisseurs de continuer à prendre soin de la personne en votre absence. Ou, il permet aux autres de fournir des soins en conjonction avec les vôtres sans interférer avec votre partie du plan de soins., Gardez tout le monde au courant en documentant les résultats de l’examen et vos prochaines étapes avec le patient.
Il est important de noter que, dans la vie réelle, documenter un examen physique ne se produit pas toujours exactement comme vous l’avez appris à l’école. Sous pression pour être efficace,la plupart des fournisseurs abrégent la documentation de l’examen physique aux nécessités. Il y a un bon équilibre entre passer trop de temps à tracer et inclure trop peu dans votre documentation. Le montant que vous êtes payé pour chaque rencontre avec un patient est basé sur votre documentation, de sorte que couper les coins ronds peut affecter directement votre portefeuille., Avec le temps, vous apprendrez à trouver un équilibre en ce qui concerne la quantité ou la quantité à inclure dans votre graphique.
dans la plupart des cas, vous n’avez pas besoin d’examiner et de fournir de la documentation pour chaque système corporel. À des fins d’aperçu général, dans ce modèle, nous donnerons un aperçu bas et sale de chaque système de corps. En pratique, vous voudrez documenter principalement sur les systèmes pertinents pour l’histoire et la présentation du patient.
enfin (avertissement alerte!), ce post n’est pas une référence documentaire exhaustive., Il est censé être un outil pratique que vous pouvez utiliser dans le cadre clinique. Avec certains patients, vous devrez peut-être noter les résultats qui ne sont pas inclus dans cet échantillon.
Êtes-Vous Prêts à s’Épanouir?
Général: Éveillé et orienté. Pas de situation de détresse aiguë. Bien développé, hydraté et nourri. Apparaît l’âge indiqué.
peau: peau chaude, sèche et intacte sans éruptions cutanées ni lésions. Couleur appropriée pour l’ethnicité. Nailbeds rose sans cyanose ou clubbing.
tête: la tête est normocéphalique et atraumatique sans sensibilité, masses visibles ou palpables, dépressions, ou cicatrices., Les cheveux sont de texture normale et uniformément répartis.
yeux: l’acuité visuelle est de 20/20 sans verres correcteurs. Les conjonctives sont claires sans exsudats ni hémorragie. La sclère est non ictérique. Les Moe sont intactes, PERRLA. Fundi semblent normaux, y compris les disques optiques et les vaisseaux. Aucun signe de nystagmus. Les paupières sont d’apparence normale sans gonflement ni lésions.
oreilles: l’oreille externe et le conduit auditif sont non tendres et sans gonflement. Le canal est clair sans décharge. La membrane tympanique est d’apparence normale avec des repères normaux et un cône de lumière., L’ouïe est intacte avec une bonne acuité à la voix chuchotée.
nez: la muqueuse nasale est rose et humide. La cloison nasale est la ligne médiane. Les Nares sont brevetés bilatéralement.
gorge: la muqueuse buccale est rose et humide avec une bonne dentition. Langue d’apparence normale sans lésions et avec un bon mouvement symétrique. Aucun nodule ou lésion buccale n’est noté. Le pharynx est d’apparence normale sans gonflement amygdalien ni exsudats.
cou: le cou est souple sans adénopathie. La trachée est la ligne médiane. La glande thyroïde est normale sans masses. Pouls carotidien 2 + bilatéralement sans bruit. Pas de JVD.,
cardiaque: la poitrine externe est d’apparence normale sans soulever, soulever ou frissonner. Le PMI n’est pas visible et est palpé dans le 5ème espace intercostal au niveau de la ligne médio-claviculaire. La fréquence cardiaque et le rythme sont normaux. Aucun murmure, galop ou frotte n’est ausculté. S1 et S2 sont entendus et sont d’intensité normale.
respiratoire: la paroi thoracique est symétrique et sans déformation. Aucun signe de traumatisme. De la paroi thoracique est non-appel d’offres. Aucun signe de détresse respiratoire. Les sons pulmonaires sont clairs dans tous les lobes bilatéralement sans râles, ronchi ou sifflements., La résonance est normale lors de la percussion de tous les champs pulmonaires.
abdomen: L’Abdomen est mou, symétrique et non tendre sans distension. Il n’y a pas de lésions ou de cicatrices visibles. L’aorte est la ligne médiane sans bruit ni pulsation visible. L’ombilic est la ligne médiane sans hernie. Les sons intestinaux sont présents et normoactifs dans les quatre quadrants. Aucune masse, hépatomégalie ou splénomégalie n’est notée.
génital / Rectal: tonus normal du sphincter rectal. Pas de masses externes ou de lésions. Tabouret est normal en apparence. guac négatif.,
Les organes génitaux externes sont d’apparence normale sans lésions, gonflement, masse ou sensibilité. Le vagin est rose et humide sans lésions ni écoulement. Le col de l’utérus est non tendre sans lésions ni érosions. L’utérus est antéflexé, non tendre et de taille normale. Les ovaires sont non tendres sans masses palpables ni élargissement.
colonne vertébrale: le cou et le dos sont sans déformation, changements cutanés externes ou signes de traumatisme. La courbure de la colonne cervicale, thoracique et lombaire est dans les limites normales. Les caractéristiques osseuses des épaules et des hanches sont de hauteur égale bilatéralement., La Posture est droite, la démarche est lisse, stable et dans les limites normales.
aucune sensibilité notée à la palpation des apophyses épineuses. Les apophyses épineuses sont médianes. Les muscles paraspinaux cervicaux, thoraciques et lombaires ne sont pas tendres et sont sans spasme.
aucune gêne n’est notée avec la flexion, l’extension et la rotation latérale de la colonne cervicale, l’amplitude complète des mouvements est notée. La gamme complète de mouvement, y compris la flexion, l’extension et la rotation latérale de la colonne thoracique et lombaire, est notée et sans inconfort.
le test d’élévation de la jambe droite est négatif bilatéralement., La Sensation aux membres supérieurs et inférieurs est normale bilatéralement. Aucun clonus n’est noté. La force de préhension est normale bilatéralement. La flexion dorso / plantaire est normale bilatéralement.
membres: les membres supérieurs et inférieurs sont d’apparence atraumatique, sans sensibilité ni déformation. Pas de gonflement ou de l’érythème. La gamme complète de mouvement est notée à toutes les articulations. La force musculaire est de 5/5 bilatéralement. La fonction tendineuse est normale. La recharge capillaire est inférieure à 3 secondes dans toutes les extrémités. Pulsations palpables. Démarche régulière notée.,
Naurologique: le patient est éveillé, alerte et orienté vers la personne, le lieu et le temps avec un discours normal. La fonction motrice est normale avec une force musculaire 5/5 bilatéralement aux membres supérieurs et inférieurs. La Sensation est intacte bilatéralement. Réflexes 2 + bilatéralement. Les nerfs crâniens sont intacts. La fonction cérébelleuse est intacte. La mémoire est normale et le processus de pensée est intact. Aucune anomalie de la démarche n’est appréciée.
psychiatrique: humeur et affect appropriés. Bon jugement et perspicacité. Pas de visuel ou d’hallucinations auditives. Aucune idée suicidaire ou homicide.